趙潔瓊，張呈敬，楊遠，盛月紅

營養(yǎng)風險是指患者因現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況而不利于臨床結局的風險［1］，對住院患者的康復和長期預后均有重要的影響［2-5］。多中心調查顯示，我國住院患者營養(yǎng)風險發(fā)生率約為35.5%［2］，其中對肝膽外科住院患者調查顯示，營養(yǎng)風險發(fā)生率高達24.1%～59.7%［3-4］。既往一項前瞻性調查顯示，有營養(yǎng)風險的肝膽外科手術患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.9%，總住院費用較無營養(yǎng)風險患者顯著增加，住院患者存在的營養(yǎng)風險是不良臨床結局的主要因素之一［5］。

營養(yǎng)支持治療包括營養(yǎng)篩查、評估、干預、監(jiān)測等一套完整的體系［6］。研究認為，有營養(yǎng)風險的外科手術患者在圍手術期給予恰當的營養(yǎng)支持治療，對改善患者的臨床轉歸具有重要意義［7］。肝膽外科手術操作難度大，術后恢復時間長。因此，肝膽?？漆t(yī)院臨床醫(yī)護人員對營養(yǎng)支持治療體系的認知狀況，以及熟練應用是進行營養(yǎng)支持治療的根本，將直接影響到住院患者營養(yǎng)治療與護理的規(guī)范性。但目前肝膽專科醫(yī)院很多醫(yī)護人員對營養(yǎng)支持治療缺乏足夠的重視，未能很好地掌握營養(yǎng)支持治療規(guī)范步驟，無法為患者提供有效的營養(yǎng)支持干預服務，以致患者康復進程受到影響。

基于營養(yǎng)風險的認知現(xiàn)狀，本研究對上海某三級甲等肝膽?？漆t(yī)院醫(yī)護人員進行營養(yǎng)支持認知現(xiàn)狀及其培訓需求的問卷調查，旨在發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)支持體系缺陷，為醫(yī)院后續(xù)制定有效的營養(yǎng)支持繼續(xù)教育培訓方案提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用橫斷面調查研究設計，通過整群抽樣的方法于2022 年1 月選取上海某三級甲等肝膽?？漆t(yī)院肝臟外科、膽道外科、消化內科、腫瘤科、重癥監(jiān)護5 個科室的339 名醫(yī)護人員作為研究對象。其中醫(yī)生134 名（39.53%），護士205 名（60.47%）；年齡20～58 歲［（31.43 ± 7.92）歲］。大專學歷110 人（32.45%），本科學歷110 人（32.45%），碩士74 人（21.83%），博士45 人（13.27%）。初級職稱216 人（63.72%）、中級職稱73 人（21.53%）、副高職稱41 人（12.09%）、正高職稱9 人（2.65%）。工作年限1～5 年151 名（44.54%），6～10 年120 名（35.40%），＞10 年68 名（20.06%）。納入標準：從事臨床一線工作半年以上的醫(yī)生和護士，已取得相關執(zhí)業(yè)證書；知情同意并自愿參加。排除標準：因外出進修學習、病假、產假等無法填寫問卷的醫(yī)生和護士。本研究方案通過醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批號：EHBHKY2023-K015-P001）。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 本研究自行設計調查問卷，問卷參考了營養(yǎng)風險篩查2002 臨床應用專家共識（2018 版）［6］、成人圍手術期營養(yǎng)支持指南［8］、加速康復外科圍手術期營養(yǎng)支持專家共識（2019 版）［9］以及結合肝膽?？漆t(yī)院臨床工作實際，并經過5 位資深的肝膽、消化及營養(yǎng)專業(yè)的專家審閱確定。隨機對臨床20 名醫(yī)護人員進行預調查，檢驗調查問卷的效度和信度，符合標準后再經專家審核確定最終調查問卷。該問卷Cronbach’s α 系數為0.737，內容效度指數（CVI）為0.83。問卷分為3 個部分。（1）一般資料：包括職業(yè)、年齡、科室、工作年限、學歷、職稱；（2）營養(yǎng)支持治療認知狀況：主要包括營養(yǎng)風險篩查及評估、營養(yǎng)支持有效性；（3）既往營養(yǎng)支持知識培訓情況及營養(yǎng)支持的培訓需求。

1.2.2 調查方法 采用問卷星電子問卷進行網絡調查，在問卷星網站上生成電子問卷后，由課題組成員將問卷生成的二維碼發(fā)送至相關科室護士長，再由各護士長將鏈接轉發(fā)到各自的科室群。采用統(tǒng)一指導語向填寫問卷的醫(yī)護人員說明調查目的、問卷的填寫方法等，醫(yī)護人員自愿通過轉發(fā)的二維碼填寫網上問卷。設置所有題目為必答題，全部填寫完成后方能提交，且一個IP 地址只能提交1 次問卷，完成全部問卷大約需要10 min。問卷收回后，在線答題時長＜120 s、答案以某種規(guī)律出現(xiàn)的問卷予以剔除。共回收問卷345 份，其中不合格問卷6 份，回收有效問卷339 份，回收有效率98.3%。

1.3 統(tǒng)計學處理

問卷星所有數據導出至SPSS 26.0 軟件進行邏輯檢錯，全部問卷確定有效后進行統(tǒng)計分析，計量資料采用±s表示，計數資料采用例數和百分比（%）表示，其中計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗法。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 醫(yī)護人員對營養(yǎng)風險篩查及評估的認知

本研究結果顯示，只有20 名（5.90%）醫(yī)護人員對營養(yǎng)風險篩查非常了解，84 名（62.69%）醫(yī)生和87 名（42.44%）護士選擇對所有患者進行營養(yǎng)風險篩查，94 名（70.12%）醫(yī)生和141 名（68.78%）護士認為NRS-2002 是營養(yǎng)風險篩查首選工具；對于住院患者初次營養(yǎng)風險篩查時機，94 名（70.14%）醫(yī)生和147 名（71.71%）護士會在24 h 內完成；對于營養(yǎng)風險是否需動態(tài)評估，126 名（94.03%）醫(yī)生和177 名（86.34%）護士認為需要動態(tài)評估。見表1。

表1 339 名醫(yī)護人員對營養(yǎng)風險篩查及評估認知［例（%）］

本研究結果顯示，醫(yī)護人員對營養(yǎng)支持對患者總有益處持同意觀點；對無營養(yǎng)風險的患者進行營養(yǎng)支持利大于弊；對存在營養(yǎng)風險的住院患者進行營養(yǎng)支持干預；對有營養(yǎng)風險的住院患者，如果腸道功能正常，首選哪種營養(yǎng)支持方式上，醫(yī)護之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 醫(yī)護人員既往營養(yǎng)支持相關知識培訓情況及培訓需求

本研究結果顯示，在既往營養(yǎng)支持相關知識培訓情況方面，只有44.54% 的醫(yī)護人員參加過營養(yǎng)支持相關知識的培訓，51.03% 的醫(yī)護人員認為自己不具備營養(yǎng)支持相關知識；在掌握營養(yǎng)支持相關知識程度方面，只有41.59% 的醫(yī)護人員掌握肝膽疾病相關營養(yǎng)支持知識。對營養(yǎng)支持相關知識培訓內容、培訓形式、培訓頻率需求等見表2。

表2 339 名醫(yī)護人員對營養(yǎng)相關知識培訓需求

3 討論

3.1 營養(yǎng)風險篩查及評估認知度低

營養(yǎng)風險篩查是臨床營養(yǎng)支持治療的第一步，是及時發(fā)現(xiàn)住院患者是否具有營養(yǎng)風險或發(fā)生營養(yǎng)不良的風險重要篩查手段［6］。營養(yǎng)風險篩查工具是目前具有高級別循證醫(yī)學基礎的營養(yǎng)篩查工具，歐洲腸外腸內營養(yǎng)學分會2003 年版指南［10］和中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會2008 版指南［11］均推薦其為對成年住院患者進行營養(yǎng)風險篩查的首選工具。本研究中，肝膽?？漆t(yī)護人員對營養(yǎng)風險篩查非常了解的只占到5.90%。提示肝膽?？漆t(yī)護人員對營養(yǎng)風險篩查的認知不足、執(zhí)行力差，暴露出肝膽?？漆t(yī)護人員營養(yǎng)支持相關知識薄弱，未重視營養(yǎng)風險篩查對疾病轉歸的影響，這種狀況將影響營養(yǎng)支持在臨床的順利開展。在對住院患者首次營養(yǎng)風險篩查時機上，醫(yī)生和護士選擇在患者入院后24 h 內進行初次營養(yǎng)風險篩查比例均較低，這提示在臨床工作中醫(yī)護人員對早期營養(yǎng)篩查的認知不足，對營養(yǎng)高風險患者無法做到早期識別并給予及時干預。肝膽?？苹颊呔哂屑膊碗s、手術風險高、難度大等特點［12］，李晨琪等［13］研究表明，肝癌患者術前存在營養(yǎng)不良風險會使術后發(fā)生感染、腹水、器官衰竭等并發(fā)癥的風險增加，嚴重者甚至威脅生命。因此，臨床一線的醫(yī)護人員應對住院患者盡早進行營養(yǎng)風險篩查和評估，及時發(fā)現(xiàn)患者的營養(yǎng)不良狀況并實施營養(yǎng)支持及護理方案，從而改善其手術預后情況。

3.2 對營養(yǎng)支持專業(yè)知識的認知不全面

營養(yǎng)風險篩查評估是決定患者是否需要營養(yǎng)支持的有效依據。本研究中，僅半數醫(yī)護人員認為對無營養(yǎng)風險的患者進行營養(yǎng)支持利大于弊，這說明醫(yī)護人員對營養(yǎng)支持存在盲目、隨意心理，缺乏對營養(yǎng)風險篩查、評估的認識，這種對營養(yǎng)支持的隨意性可能是臨床工作中營養(yǎng)支持使用不合理的主要原因。有調查顯示，對于無營養(yǎng)風險的手術患者，給予營養(yǎng)支持并不能改善其臨床結局，反而會增加感染并發(fā)癥的發(fā)生率［14］。在對有營養(yǎng)風險但腸道功能正常的住院患者選擇何種營養(yǎng)支持方式上，醫(yī)生和護士的選擇有差異，其中僅39.02%護士選擇了腸內營養(yǎng)。而營養(yǎng)支持的原則是“有腸道功能時首選腸內營養(yǎng)”，只有在患者腸內營養(yǎng)不耐受，或單獨使用腸內營養(yǎng)不能滿足營養(yǎng)需求時，才會考慮使用腸外營養(yǎng)［3］。由此說明，肝膽?？漆t(yī)院醫(yī)護人員對營養(yǎng)支持有效性的認知較為片面，這可能與醫(yī)護人員缺乏常態(tài)化、經常性的營養(yǎng)相關知識繼續(xù)教育培訓，無?？萍膊I養(yǎng)支持相關知識儲備有關。提示肝膽?？漆t(yī)護人員營養(yǎng)風險篩查、評估、營養(yǎng)支持相關理論及技能都有待加強。

3.3 營養(yǎng)支持的能力需通過常規(guī)培訓來解決

3.3.1 營養(yǎng)支持相關培訓納入繼續(xù)教育培訓 本研究結果顯示，只有44.54% 的醫(yī)護人員參加過營養(yǎng)相關知識的培訓且掌握肝膽疾病相關營養(yǎng)支持相關知識，這表明該院醫(yī)護人員營養(yǎng)支持相關知識的培訓嚴重缺失。雖然臨床營養(yǎng)學課程及繼續(xù)教育在我國逐漸得到重視，但是宣教的覆蓋率和相關知識掌握水平可能仍存在不足。目前，醫(yī)護人員掌握的營養(yǎng)支持相關知識大多是在工作實踐中摸索或查閱文獻零星學習與積累的。大多數單位缺乏對專科疾病營養(yǎng)支持知識和各種營養(yǎng)指南更新的系統(tǒng)化、常態(tài)化培訓，無法完全與?？萍膊I養(yǎng)治療康復要求相適應。這提示醫(yī)院醫(yī)務管理部門，有必要將營養(yǎng)支持相關知識培訓納入醫(yī)護人員繼續(xù)教育常規(guī)培訓中。同時，為提升培訓質量與運用效果，可將營養(yǎng)相關知識教育作為強制性繼續(xù)教育成效考核的評價指標之一。

3.3.2 構建滿足臨床實踐需求的營養(yǎng)支持培訓內容 本研究結果顯示，絕大多數醫(yī)護人員都有營養(yǎng)風險知識的學習需求。因此，在構建營養(yǎng)支持相關知識的繼續(xù)教育培訓內容上，要從醫(yī)護人員急需了解掌握的營養(yǎng)風險篩查、腸內腸外營養(yǎng)專家共識及營養(yǎng)支持通路等實用性、操作性強的營養(yǎng)知識出發(fā)，基于循證醫(yī)學有側重地構建培訓內容。同時，針對醫(yī)護人員在營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)支持有效性認知上存在差異，可根據學習群體的不同，將營養(yǎng)支持培訓內容分成若干個完整獨立并相互聯(lián)系的模塊，根據醫(yī)護人員自身營養(yǎng)支持培訓需求，將營養(yǎng)培訓模塊進行積木式組合，自由選擇一個或多個模塊學習，做到培訓內容靈活化；在滿足學習需求的同時，實現(xiàn)培訓資源優(yōu)化配置。

3.3.3 設置多樣化營養(yǎng)支持相關知識培訓方式 本研究中，醫(yī)護人員在培訓形式上存在較大的偏移。因此，在開展營養(yǎng)支持相關知識繼續(xù)教育培訓時，應充分考慮醫(yī)護人員業(yè)余時間不固定的情況，可利用院內在線學習系統(tǒng)為主要學習模式，醫(yī)務處將系統(tǒng)化、規(guī)范化營養(yǎng)支持繼續(xù)教育相關知識發(fā)布在學習平臺上，定期進行營養(yǎng)知識的更新；對不同層級醫(yī)護人員設置必修和選修模塊，通過手機APP 實現(xiàn)線上即時學習、打卡、測試。另一方面，還可通過角色扮演、情景再現(xiàn)式教學、經典案例的營養(yǎng)教學查房及實踐操作等方式，采用多樣化、參與式的培訓方式，幫助醫(yī)護人員將所學營養(yǎng)相關理論、技能轉化為臨床實踐。張靜，黃青青研究表明，經過營養(yǎng)風險篩查培訓的護理人員，其營養(yǎng)風險篩查知識、態(tài)度和行為得分均高于培訓前。這進一步說明醫(yī)護人員定期進行營養(yǎng)相關知識繼續(xù)教育培訓，對于患者的營養(yǎng)風險評估及營養(yǎng)支持都是必不可少的。

4 結論

綜上所述，肝膽專科醫(yī)院醫(yī)護人員對營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)支持對患者臨床轉歸的重要性認識不足；對營養(yǎng)風險篩查工具掌握不熟練，特別是專科疾病營養(yǎng)知識掌握、營養(yǎng)風險干預、營養(yǎng)支持臨床實踐不夠，存在培訓需求突出等問題。因此，有必要構建規(guī)范化營養(yǎng)支持相關的知識培訓內容，推進醫(yī)院營養(yǎng)支持相關知識繼續(xù)教育培訓開展，不斷提升醫(yī)院醫(yī)護人員臨床營養(yǎng)支持的服務水平。