朱飛艷，曾勉

隨著5G［1］技術的運用，“云”重新定義了醫(yī)院信息發(fā)展的方向和未來。從醫(yī)院信息到醫(yī)療衛(wèi)生信息共享共用，由局城網(wǎng)到廣域網(wǎng)的互聯(lián)互通，助推醫(yī)療衛(wèi)生信息化進入“云”時代成為社會發(fā)展的潮流。2020 年4 月7 日，國家發(fā)展改革委等部委印發(fā)《關于推進“上云用數(shù)賦智”行動培育新經(jīng)濟發(fā)展實施方案》，提出在衛(wèi)生健康領域探索推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保首診制和預約分診制，開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)保結(jié)算、支付標準、藥品網(wǎng)售、分級診療、遠程會診、多點執(zhí)業(yè)、家庭醫(yī)生、線上生態(tài)圈接診等改革試點、實踐探索和應用推廣。桂林市第三人民醫(yī)院成為廣西壯族自治區(qū)第1 批第2 個全面推廣使用“數(shù)字影像云”的醫(yī)院。筆者結(jié)合醫(yī)院實際情況和其他醫(yī)院信息系統(tǒng)整體和部分上“云”的成功案例，對智慧醫(yī)院建設的需求和思路、信息安全管理與防范、區(qū)域醫(yī)療影像云平臺建設以及智慧醫(yī)院如何上“云”等環(huán)節(jié)進行了探討。

1 智慧醫(yī)院信息系統(tǒng)上“云”的背景

中國人最早通過“烽火臺”“魚腹藏書”等方式達到信息傳輸?shù)哪康?，?jīng)過幾千年的文明洗禮，從“文字時代”逐步發(fā)展到“數(shù)字時代”?，F(xiàn)在“互聯(lián)網(wǎng)+”已經(jīng)融入到了各行各業(yè)，改變了人們的生活方式和生活習慣，“云”的應用和推廣將是大勢所趨。目前各行各業(yè)信息建設多數(shù)存在各自為政的現(xiàn)象，各醫(yī)療機構也不例外，醫(yī)院信息系統(tǒng)建設［2］及管理五花八門，各建各的機房，各管各的數(shù)據(jù)，普遍存在花錢多、效果差、不安全、管理難等問題。全國及各省、市還沒有完全實現(xiàn)統(tǒng)一建設和監(jiān)管，只實現(xiàn)部分信息數(shù)據(jù)實時上傳，部分醫(yī)療機構互聯(lián)互通、部分檢驗檢查結(jié)果互認共享。

2 智慧醫(yī)院建設的需求和思路

2019 年國家衛(wèi)健委明確提出了我國“三位一體”的智慧醫(yī)院建設規(guī)劃，到2025 年，建成一批具備線上線下一體化醫(yī)療服務模式、醫(yī)療服務區(qū)域均衡性進一步增強、發(fā)揮示范引領作用的智慧醫(yī)院。智慧醫(yī)院建設范圍主要包括三大領域：一是面向醫(yī)務人員的“智慧醫(yī)療”，分為0～7 級。三級醫(yī)院要求電子病歷［3］系統(tǒng)評價必須達到4 級，二級醫(yī)院達到3 級。二是面向患者的“智慧服務”，對醫(yī)院應用信息化為患者提供智慧服務的功能和患者感受到的效果2 個方面進行評估，分為0 級至5 級。三是面向醫(yī)院的“智慧管理”，主要從功能和效果2 個方面進行評估，分為0 級至5 級。智慧醫(yī)院建設思路主要是：立足當前、適度超前、充分利舊、節(jié)約成本、評審過級、服務病友、提升運營。目前多數(shù)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本實現(xiàn)服務患者就醫(yī)全流程，大型三甲醫(yī)院實現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院掛牌營業(yè)，打造基于線下實體醫(yī)院+線上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院+生態(tài)聯(lián)盟一體化的服務平臺，提供“軟件+硬件+服務”于一體的智慧醫(yī)院服務。智慧醫(yī)院建設進行整體規(guī)劃，通過云系統(tǒng)、云主機、云桌面、云存儲、云專線提供上云服務方式，實現(xiàn)快速開通，按需租用，降低成本，避免浪費，統(tǒng)一運維，信息安全，滿足醫(yī)院多院區(qū)同步使用，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體數(shù)據(jù)交換融合，優(yōu)化醫(yī)療業(yè)務流程，提升醫(yī)院管理能力。

3 智慧醫(yī)院信息系統(tǒng)安全管理與防范的要求

2011 年國家衛(wèi)健委《衛(wèi)生行業(yè)信息安全等級保護工作的指導意見》規(guī)定了三級醫(yī)院重要業(yè)務系統(tǒng)必須通過等級保護三級測評，二級醫(yī)院重要業(yè)務系統(tǒng)必須通過等級保護二級測評，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院［4］建設規(guī)范中明確提出安全等級保護三級的要求。桂林市第三人民醫(yī)院是一家傳染病?？漆t(yī)院，醫(yī)院信息系統(tǒng)安全管理與防范尤為重要，數(shù)據(jù)需要進行脫敏和加密，以及數(shù)據(jù)存儲加密等。雖有防火墻等相應措施，但無論是信息軟硬件設備、信息專業(yè)技術人才、還是運維管理都無法達到24 h 實時監(jiān)控。鑒于此，醫(yī)院信息系統(tǒng)上“云”更有利于智慧醫(yī)院信息系統(tǒng)安全管理與防范。

4 智慧醫(yī)院信息系統(tǒng)上“云”的探索

4.1 推廣使用“數(shù)字影像云”成功案例的啟發(fā) 醫(yī)學影像系統(tǒng)數(shù)據(jù)所占用的醫(yī)療大數(shù)據(jù)存儲設備最多，投入的資金也最高，傳統(tǒng)方式主要以機房不斷增加服務器等設備解決問題［5］。2021 年前，桂林市沒有建設區(qū)域醫(yī)療影像云平臺［7］，患者還是提著膠片就醫(yī)，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有CT 設備，沒有影像醫(yī)生，患者檢查以后，要等醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院派出影像專業(yè)人員現(xiàn)場坐診時才能出具診斷報告，無法實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和檢驗檢查結(jié)果共享互認［6-7］。桂林市于2021 年開始，全力推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學影像”智慧醫(yī)療服務模式，打造了全國第一個基于鯤鵬云底座落地的區(qū)域醫(yī)療影像云平臺建設，實現(xiàn)醫(yī)療機構醫(yī)學影像數(shù)據(jù)上“云”。各醫(yī)療機構間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、檢查結(jié)果共享互認，服務于全體市民和廣大游客，減少了患者不必要的重復檢查、輻射損傷和就醫(yī)負擔?；颊呖赏ㄟ^手機查看及分享原始影像數(shù)據(jù)及報告，提高患者就醫(yī)體驗，實現(xiàn)了患者、醫(yī)療機構、政府三方共贏。該項目獲評成為2022 年國家衛(wèi)生健康委通報表揚的100 個數(shù)字健康典型案例，同年8 月再次榮獲“2022 年數(shù)字廣西建設優(yōu)秀典型案例”。通過區(qū)域醫(yī)療影像“云”平臺，全市已接入三級醫(yī)院在內(nèi)的78 家醫(yī)院，基本達到全市二級以上醫(yī)療機構全覆蓋。下級醫(yī)療機構遇到疑難雜癥可隨時向上級醫(yī)院發(fā)起遠程醫(yī)療請求，由上級醫(yī)院專家提供遠程協(xié)助，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，實現(xiàn)了“市、縣、鄉(xiāng)”醫(yī)療衛(wèi)生機構三級聯(lián)動，切實落實了國家分級診療等政策，讓數(shù)據(jù)多“跑腿”，讓專家少“跑路”，讓群眾足不出戶看好病。截止2023 年3 月，上傳影像數(shù)據(jù)檢查累計375.8 萬人次，患者調(diào)閱累計389.6 萬人次，數(shù)據(jù)跨院間調(diào)閱28.39 萬人次，開展遠程診斷1.57 萬例。按照異地就醫(yī)成本200 元/人次，以及跨院調(diào)閱減少50% 重復檢查、單次檢查費用100 元測算，患者節(jié)約檢查成本超過2 800 萬元。桂林市第三人民醫(yī)院從2022 年12 月至2023 年3 月4 個月上傳檢查累計4 224 人次，每月大概在1 000 人次以上，按原來20 元1 張的原始膠片成本計算，就節(jié)約了醫(yī)療耗材費上萬元。三級醫(yī)院因業(yè)務量大，節(jié)約的國有資本更多。

4.2 其他醫(yī)院信息系統(tǒng)上“云”的實踐經(jīng)驗 全國已有多家不同級別的醫(yī)院與電信等運營商合作開展醫(yī)院信息系統(tǒng)整體或部分系統(tǒng)上“云”的成功案例。以廣西首家三級甲等綜合醫(yī)院——廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院為例，該院著力打造智慧醫(yī)療云影像平臺。利用戴爾軟硬件解決方案，采用WEB 架構，部署文檔型數(shù)據(jù)庫Mongo DB、元數(shù)據(jù)服務、高速索引引擎、智能預加載等技術，建設全院PACS 影像文件一站式檢索調(diào)閱系統(tǒng)［8］。該院近2 年每年的影像資料增量達到100 TB，云平臺的使用節(jié)約了膠片成本，提高了查閱效率，實現(xiàn)了患者數(shù)據(jù)多級權限精準管理。同時，該院與東興市人民醫(yī)院等多所基層醫(yī)療單位實現(xiàn)影像接入，一年數(shù)據(jù)接入量約為240 TB，實現(xiàn)了遠程技術幫扶和檢查結(jié)果互認。

武漢火神山醫(yī)院在新冠肺炎疫情期間神速解決了傳染病防治信息保障難題，山西省運城市兒童醫(yī)院，湖南省常德市婦幼保健院，廣東省深圳兒童醫(yī)院智慧醫(yī)院信息系統(tǒng)上“云”為婦女兒童事業(yè)出了一份力量。據(jù)了解，廣東省梅州市中醫(yī)院，陜西省銅川市人民醫(yī)院，福建省廈門市海滄醫(yī)院以及湖南省大多數(shù)三級醫(yī)院都已經(jīng)整體上“云”，明顯降低了資金投入，信息管理更輕松。廣西桂林市平樂縣中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)整體遷移上“云”，百色市人民醫(yī)院和桂林醫(yī)學院口腔醫(yī)院部分信息系統(tǒng)上“云”后不但安全、靈活、省錢、省事，還在服務多院區(qū)，醫(yī)聯(lián)體方面效果非常明顯。

4.3 智慧醫(yī)院信息系統(tǒng)上“云”的缺點 醫(yī)院信息管理系統(tǒng)［9］上“云”的主要缺點是網(wǎng)絡不穩(wěn)定。一條專線實現(xiàn)信息互通，網(wǎng)絡受意外事件影響風險較大，存在網(wǎng)絡中斷的情況，短暫影響了醫(yī)院業(yè)務。解決的方式可以采用2 個運營商、2 條專線互為備份的模式，大大降低斷網(wǎng)的概率。

4.4 智慧醫(yī)院信息系統(tǒng)上“云”的優(yōu)點 （1）安全穩(wěn)定：相比傳統(tǒng)的服務器，云服務器是在一組集群服務器上虛擬出多個類似獨立服務器的部分，集群中每個服務器上都有云服務器的一個鏡像，只要集群內(nèi)有一臺服務器正常運行，醫(yī)院業(yè)務都不會受影響。（2）彈性能力強：醫(yī)院按服務不同，多用多付，少用少付，可以實現(xiàn)快速供應和部署，靈活配置，實現(xiàn)集群內(nèi)彈性可伸縮，升級，調(diào)整，避免一次性投入建設的資源浪費。（3）管理簡單：云服務器租用會提供功能強大的控制面板，用戶可輕松操作，包括自己重裝系統(tǒng)、更換機房、數(shù)據(jù)恢復、啟動軟/硬件以及一鍵配置等。（4）價格實惠：云服務器等配置更高。醫(yī)院無需承擔運維費用，根據(jù)實際情況可一次性投入也可分期付款，按月或年支付、按需擴容，“點單”式托管服務，非常靈活和實惠。

5 智慧醫(yī)院如何上“云”

2019 年，國家網(wǎng)信辦等部門發(fā)布了《云計算服務安全評估辦法》，科學合理的指標體系是衡量云服務質(zhì)量的前提和基礎。指標體系主要包括遷移、布置、運行、災備、發(fā)展?jié)摿? 個要素，對不同的云服務商而言，不同要素之間質(zhì)量狀況存在明顯差異。實力決定市場，國內(nèi)目前有天翼云，移動云，阿里云，華為云、騰訊云等實力較強的服務商可供我們選擇。央企和國企歷史悠久，而私企較為靈活，產(chǎn)品和服務能力都能滿足醫(yī)院信息系統(tǒng)上“云”需求，發(fā)展?jié)摿Χ几饔星?。實踐證明，能夠提供服務的云服務商最好要有五星級數(shù)據(jù)中心和異地跨省市災備中心，網(wǎng)絡可用率達99.99%，自有實時供電保障99.99%、萬兆主干，千兆帶寬政務網(wǎng)雙鏈接入、24 h當?shù)厥酆蠓找约? 000 服務等是智慧醫(yī)院信息系統(tǒng)上“云”的首選。在全國和當?shù)赜芯W(wǎng)絡、安全、數(shù)通、存儲、計算等綜合性、專業(yè)性、復合性技術和管理服務團隊，可支持對接多云管理平臺，進行跨廠商，跨云資源擴展的云服務商都可以考慮。智慧醫(yī)院信息系統(tǒng)選擇私有云還是公有云？私有云和公有云同根同源，根據(jù)醫(yī)院資金狀態(tài)，滿足不同安全等級保護業(yè)務需求，滿足核心業(yè)務上云對數(shù)據(jù)隔離部署、安全等要求，私有云和公有云之間要通過安全措施按需互通，根據(jù)醫(yī)院實際情況，因時因事而異進行選擇。2022 年3 月，中國醫(yī)院協(xié)會信息信息管理專業(yè)委員會（CHIMA）發(fā)布的《醫(yī)院云服務應用狀況調(diào)查報告》顯示，醫(yī)院電子病歷等級和互聯(lián)互通等級越高，云服務使用率越高。桂林市第三人民醫(yī)院信息化建設規(guī)劃方案將醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），艾滋病信息系統(tǒng)等布署在私有云，而醫(yī)院公眾號、網(wǎng)站等布署在公有云［10］。通過數(shù)據(jù)復制服務的在線遷移特性，采用增量遷移技術，能夠最大限度地允許遷移過程中業(yè)務繼續(xù)對外提供使用，有效地將業(yè)務系統(tǒng)中斷時間和業(yè)務影響最小化，實現(xiàn)數(shù)據(jù)庫平滑遷移上云，保障信息安全和醫(yī)院業(yè)務拓展。

筆者所在醫(yī)院運用先進信息技術落實以電子病歷為核心的智慧醫(yī)院信息化建設，率先推廣使用電子健康卡和數(shù)字影像工作，率先規(guī)劃智慧醫(yī)院信息系統(tǒng)上“云”方案，實現(xiàn)智慧醫(yī)院多院區(qū)同步使用，滿足應用系統(tǒng)高可用、虛擬化和可擴容的要求，使全院信息系統(tǒng)高度集成，實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換融合，讓醫(yī)療數(shù)據(jù)打破時空和行業(yè)限制，優(yōu)化了醫(yī)療業(yè)務流程，提升了醫(yī)院運營管理能力，助力醫(yī)院實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，促進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，實現(xiàn)在“云”上和“云”下自由流動，助推醫(yī)療衛(wèi)生健康信息化進入“云”時代，為人民生命健康保駕護航。