楊斌 李柔 袁國航 吳瑤瑤 劉琳△

(1.貴州省人民醫(yī)院,貴州 貴陽 550025;2.貴州大學(xué)醫(yī)學(xué)院,貴州 貴陽 550025)

抗菌藥物耐藥性感染的增加是令全世界國家擔(dān)憂的問題[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)公布了一份全球范圍內(nèi)對人類健康構(gòu)成重大威脅的耐抗菌藥物細(xì)菌清單,其中鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及腸桿菌目位居前列[2]。細(xì)菌耐藥監(jiān)測可以幫助臨床全面地了解臨床常見病原菌的耐藥現(xiàn)狀與變遷,對合理使用抗菌藥物、延緩耐藥菌的產(chǎn)生和醫(yī)院感染的管理都具有指導(dǎo)性作用。近年來發(fā)現(xiàn),以革蘭陰性桿菌為代表的多重耐藥細(xì)菌的檢出率呈快速上升趨勢,為臨床的抗感染治療帶來巨大挑戰(zhàn)[3]。產(chǎn)碳青霉烯酶的革蘭氏陰性菌(CP-GNB)在世界范圍內(nèi)的出現(xiàn)已被廣泛認(rèn)為是引起國際關(guān)注的重大公共衛(wèi)生威脅[4]。本文將貴州某三甲醫(yī)院2014～2021年常見的5種細(xì)菌耐藥變遷結(jié)果報道如下,為臨床合理使用抗菌藥物以及開展重要耐藥細(xì)菌的感染預(yù)防控制提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1細(xì)菌來源 收集2014年1月1日至2021年12月31日貴州某三甲醫(yī)院臨床分離的所有需氧菌株(真菌和分枝桿菌除外),依據(jù)保留每例患者每種細(xì)菌第一株的原則,剔除重復(fù)菌株后納入分析。

1.2細(xì)菌鑒定與抗菌藥物敏感性試驗 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第四版推薦的順序進行操作[5],細(xì)菌鑒定采用手工法或自動化檢測儀器法,藥敏試驗方法包括紙片擴散法、自動化儀器法和E-test法等,測試抗菌藥物品種及結(jié)果參考當(dāng)年美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)[6]。普通細(xì)菌藥敏試驗培養(yǎng)基使用MH瓊脂,質(zhì)控菌株包括:大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853等。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 藥敏結(jié)果統(tǒng)計應(yīng)用WHONET5.6軟件,細(xì)菌對抗菌藥物耐藥率的趨勢變化用Cochran-Armitage進行分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.15種臨床重要分離菌的檢出率 每年分離的細(xì)菌菌株為5 416～8 409株。在2014～2021年的8年間,不同菌種所占比例變化不大。5種臨床重要分離菌歷年所占比例約占分離菌株總數(shù)的47%～55%。見表1。

表1 5種重要細(xì)菌的檢出率(分離自門診和住院患者)

2.2大腸埃希菌耐藥性變遷 大腸埃希菌對慶大霉素、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢西丁、甲氧芐啶-磺胺甲惡唑的耐藥率逐年下降(P<0.05),但對亞胺培南、美羅培南和環(huán)丙沙星的耐藥率有所上升(P<0.05)。見表2。

表2 大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

2.3肺炎克雷伯桿菌耐藥性變遷 肺炎克雷伯桿菌的耐藥率在幾乎所有抗菌藥物都有增長(P<0.05)。見表3。

表3 肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

2.4銅綠假單胞菌耐藥性變遷 銅綠假單胞菌對阿米卡星、慶大霉素、哌拉西林、頭孢吡肟、氨曲南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率呈下降趨勢(P<0.05)。見表4。

表4 銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

2.5鮑曼不動桿菌耐藥性變遷 鮑曼不動桿菌對各類抗菌藥物的耐藥率大多數(shù)高于50%。見表5。

2.6金黃色葡萄球菌耐藥性變遷 金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率相對平穩(wěn),年檢出量在191～317株之間。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌。見表6。

表6 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示,2014～2021年大腸埃希氏菌的檢出率是5種常見臨床重要分離菌第一位。該菌對第三代頭孢菌素耐藥的菌株比例保持在65%左右(圖1),高于全國平均耐藥水平[7]。對氟喹諾酮類藥物不敏感的菌株比例也有上升的趨勢,并且我們還發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類的大腸埃希氏菌逐年增多,根據(jù)2019年公布的我國產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科調(diào)查的結(jié)果[8],產(chǎn)碳青霉烯酶大腸桿菌在我國正變得越來越普遍,因此需要嚴(yán)密監(jiān)控。大腸桿菌獲得碳青霉烯酶基因令人擔(dān)憂,因為大腸埃希氏菌比肺炎克雷伯菌更容易在社區(qū)中傳播[9]。此外,來自無癥狀攜帶者消化道的大腸桿菌是雜亂質(zhì)粒的常見載體,這也可能加速耐藥性的傳播[10]。本研究觀察到的環(huán)丙沙星耐藥菌株的顯著增加趨勢可能與A.Mavroidi等[11]人的序列型(ST)131菌株的進一步傳播一致,大腸桿菌ST131與人類尿路感染和細(xì)菌感染有關(guān),并于2008年首次被描述為與超廣譜β-內(nèi)酰胺酶CTX-M-15傳播有關(guān)的主要克隆。在肺炎克雷伯菌方面,情況不容樂觀,對絕大部分抗菌藥物的耐藥率呈明顯變化趨勢(P<0.05)。8年間肺炎克雷伯菌對頭孢菌素類的耐藥率呈上升趨勢,三代頭孢菌素耐藥率上升到55.8%。對氨基糖苷類藥物耐藥率高于全國水平[8],阿米卡星的耐藥率比慶大霉素低,但阿米卡星有較大的不良反應(yīng)[12],因此不建議單獨應(yīng)用阿米卡星進行抗菌治療。碳青霉烯類耐藥菌株增長最為顯著(圖1),對亞胺培南的耐藥率由2014年的2.2%上升到2021年的28.2%,對美羅培南的耐藥率從2014年的1.8%上升到2021年的41.8%,最高近乎20倍。據(jù)報道[13],此類菌株往往同時產(chǎn)生多種β-內(nèi)酰胺酶,從而對多種抗菌藥物耐藥,給臨床治療帶來極大的困難,ST258是CRKP最初也是爆發(fā)感染最常見的ST型,但隨著時間的流逝,blakpc的傳播已導(dǎo)致CRKP多樣化,以至于某些地區(qū)發(fā)現(xiàn)多克隆的比例接近60%。重要的是,已有證據(jù)[14]表明肺炎克雷伯菌經(jīng)常發(fā)生菌株間重組,導(dǎo)致產(chǎn)生全新的CRKP。對銅綠假單胞菌而言,除碳青霉烯類以外,其它抗生素的耐藥率呈下降趨勢,這反映了近年來產(chǎn)VIM銅綠假單胞菌的減少,以及碳青霉烯類耐藥的非酶機制在該菌群中的作用增加。銅綠假單胞菌碳青霉烯類耐藥人群中VIM產(chǎn)生菌比例的相對下降可能也會影響其他抗生素類別,如氨基糖苷類和氟喹諾酮類,因為VIM產(chǎn)生菌通常表現(xiàn)出多重耐藥表型,因此可以解釋我們發(fā)現(xiàn)氨基糖苷類和喹諾酮類藥物的總體下降趨勢。

注:CE-KPN:耐碳青霉烯類肺炎雷克伯菌;CR-PAE:耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌;MRSA:耐甲氧西林金黃色葡萄球菌;CTX/CRO-R-KPN:耐頭孢噻肟或頭孢曲松肺炎克雷伯菌;CTX/CRO-R-ECO:耐頭孢噻肟或頭孢曲松大腸埃希菌;CR-ABA:耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌;CR-ECO:耐碳青霉烯類大腸埃希菌。圖1 2014～2021年特殊及重要耐藥細(xì)菌檢出率變化趨勢

本研究顯示,8年間鮑曼不動桿菌的分離率在逐漸降低,絕大多數(shù)抗菌藥物耐藥的菌株比例呈下降的趨勢,但總體也高于50%。最近一份來自CHINET的鮑曼不動桿菌分離株的報告對碳青霉烯類抗生素的耐藥率超過70%[15],雖然該院鮑曼不動桿菌亞胺培南、美羅培南的耐藥率有所上升,但低于全國水平。鮑曼不動桿菌感染的臨床意義一直以來存在爭議,事實上,雖然鮑曼不動桿菌可以引起嚴(yán)重感染,但其定植比感染更為常見,且感染與定植的區(qū)別難以界定。盡管不常見,但是我們?nèi)孕枳⒁鈱δ退幘甑谋O(jiān)測。在2014～2021年間金黃色葡萄球菌中,MRSA的檢出率略微下降,同樣,CARSS耐藥監(jiān)測報告中MRSA檢出率均有不同程度的下降[8],得益于全國院感措施的加強和抗生素的規(guī)范化使用。MRSA對復(fù)方磺胺甲惡唑、環(huán)丙沙星耐藥率均有不同程度的下降,未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、替考拉寧及利奈唑胺耐藥的菌株。但該院的數(shù)據(jù)總體還是略高于CHINET近年的監(jiān)測數(shù)據(jù)[15],也高于浙江省的平均水平,耐藥形式不容樂觀。

綜上所述,該院常見的5種重要臨床菌株,除了肺炎克雷伯菌以外,耐藥率整體都成下降趨勢,證明醫(yī)院持續(xù)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作及抗菌藥物的使用取得了一定的成效。但是,對于該院出現(xiàn)的肺炎克雷伯菌耐藥的持續(xù)上升,特別是耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出率持續(xù)上升,醫(yī)院必須從源頭入手,加強院感防控,預(yù)防高危人群感染,另外通過限制使用、聯(lián)合使用、用前會診等方式切實規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用,推動抗菌藥物規(guī)范化管理,延緩或減少耐藥菌的產(chǎn)生。同時對于耐藥率較低的藥物,也應(yīng)密切關(guān)注其耐藥菌株的流行情況,避免抗菌藥物濫用,防止造成多重耐藥菌株的擴散。