勞彩光 李春蘭 方填源 陳冠成 董德懷

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)茂名醫(yī)院，廣東 茂名 525000）

急性心肌梗死（AMI）是人類死亡的常見(jiàn)病因之一［1］。在我國(guó)，隨著生活方式、結(jié)構(gòu)的改變以及人口老齡化時(shí)代的到來(lái)，AMI 的發(fā)病率和病死率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、易損斑塊形成是導(dǎo)致幾乎所有AMI 發(fā)病的病理基礎(chǔ)。人血漿脂蛋白磷脂酶（Lp-PLA2）屬于一種新興的循環(huán)系統(tǒng)的活性標(biāo)志物［2］，血液流變學(xué)作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的監(jiān)測(cè)方法，兩者均和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程密切相關(guān)，可以有效了解動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊的炎癥程度，對(duì)于預(yù)測(cè)AMI的發(fā)生、病變程度、早期診斷、治療、觀察療效和對(duì)其預(yù)后的判斷有重要的臨床價(jià)值。

本課題為了提高AMI 中醫(yī)辨證分型的科學(xué)性，為提供更多的發(fā)病前危險(xiǎn)程度評(píng)估，進(jìn)行了大量的臨床數(shù)據(jù)的調(diào)查和分析，通過(guò)現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)對(duì)客觀量化指標(biāo)的臨床觀察，總結(jié)AMI中醫(yī)證型與Lp-PLA2、血液流變學(xué)的相關(guān)性，為中醫(yī)辨證分型提供更多的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：心肌損傷標(biāo)志物（首選cTnI）升高，數(shù)值超過(guò)參考值上限的99 百分位值，并合并有一項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)，即可診斷為AMI。1）胸悶、胸痛等典型的心肌缺血的臨床癥狀；2）心電圖出現(xiàn)發(fā)作性的ST-T 改變或新發(fā)LBBB；3）心電圖導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q 波；4）影像學(xué)顯示新的局部心肌丟失或新出現(xiàn)的心臟室壁運(yùn)動(dòng)異常；5）冠狀動(dòng)脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈血栓形成。其中，冠脈造影診斷：由具有介入資質(zhì)的醫(yī)師采用Judkin′s 方法操作完成冠脈造影檢查，由2 名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)合閱片，出具冠脈造影結(jié)果報(bào)告。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］和《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》［1］中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述西醫(yī)診斷；中醫(yī)證型經(jīng)2 名副高職稱以上中醫(yī)師嚴(yán)格評(píng)定，患者及家屬簽署課題研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急危重癥包括急性心肌炎、急性心包炎、主動(dòng)脈夾層、惡性心律失常、肺栓塞、重癥感染、呼吸窘迫綜合征、急性腦血管意外者；基于量化表對(duì)其進(jìn)行辨證分型，中醫(yī)主證特征不明確，證型兼夾并見(jiàn)者；妊娠或哺乳期婦女；過(guò)去3 個(gè)月曾參與其他藥物臨床試驗(yàn)、近期曾口服各種影響凝血機(jī)制的藥物者；因精神異?；驕贤ㄕ系K，無(wú)法配合本課題研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料 實(shí)驗(yàn)組120例病例選自2018年1月至2020 年12 月在茂名市中醫(yī)院心病科診治的急性心肌梗死（真心痛）患者?；谥嗅t(yī)四診，將真心痛中醫(yī)辨證分型如下：氣虛血瘀證30例、寒凝心脈證30例、痰瘀互阻證30例、正虛陽(yáng)脫證30例。健康對(duì)照組來(lái)源于我院體檢中心，從體檢中心數(shù)據(jù)庫(kù)中選取健康人員30例，其中男性15 例，女性15 例，結(jié)合體檢結(jié)果，所有健康對(duì)照組入選人員均排除有慢性疾病，平均年齡（60.86±3.97）歲，其男女構(gòu)成比及年齡結(jié)構(gòu)與其余4 組急性心肌梗死患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 觀察指標(biāo) 1）記錄入組患者的發(fā)病節(jié)氣、主要的臨床表現(xiàn)及舌脈象，并用高清相機(jī)拍攝存儲(chǔ)舌苔，以備資料回顧。2）中醫(yī)辨證分型由2 名副主任中醫(yī)師職稱以上高級(jí)年資醫(yī)師予以擔(dān)任。3）急性心肌梗死患者經(jīng)胸痛中心綠色通道入院后，立刻完成Lp-PLA2、血液流變學(xué)指標(biāo)等抽血項(xiàng)目。其中血液流變學(xué)指標(biāo)抽取靜脈血4 mL，置于高速離心機(jī)（離心率3 000 r/min）處理15 min，取上清液于-80 ℃冰箱中備用，經(jīng)數(shù)字化無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀檢測(cè)血流變相關(guān)指標(biāo)：血沉值（ESR）、纖維蛋白原（Fb）、血漿黏度，開(kāi)通科研專用通道，15 min內(nèi)送達(dá)本院檢驗(yàn)科，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0 對(duì)4 組AMI 中醫(yī)證型的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、記錄和統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，采用卡方檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，組間內(nèi)兩兩指標(biāo)的比較用t檢驗(yàn)，對(duì)AMI 不同中醫(yī)證型與臨床指標(biāo)之間相關(guān)性比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 AMI 患者臨床資料基線比較 見(jiàn)表1、表2。4 組患者的平均年齡為（60.99±4.03）歲，使用兩個(gè)單獨(dú)的T組樣本來(lái)比較年齡和性別，4 組之間的年齡和疾病狀況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。4組急性心肌梗死患者基礎(chǔ)病比較，經(jīng)Manwhitney 研究發(fā)現(xiàn)，4 組急性心肌梗死患者在主要疾病方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.628＞0.05）。

表1 AMI 4種中醫(yī)證型患者性別年齡比較

表2 AMI 4種中醫(yī)證型患者基礎(chǔ)病比較（n）

2.2 AMI患者4種中醫(yī)證型血漿Lp-PLA2的比較 見(jiàn)表3。Lp-PLA2 活性從氣虛血瘀證、寒凝心脈證、痰瘀互阻證、正虛陽(yáng)脫證呈現(xiàn)遞增的趨勢(shì)，4 組證型的Lp-PLA2活性對(duì)比非心梗的健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；另外，氣虛血瘀證、寒凝心脈證、痰瘀互結(jié)證型3 組間Lp-PLA2 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），以上3 組與正虛陽(yáng)脫證組Lp-PLA2 活性比較（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 AMI 4種中醫(yī)證型Lp-PLA2的比較（ng/mL，±s）

表3 AMI 4種中醫(yī)證型Lp-PLA2的比較（ng/mL，±s）

注：與健康對(duì)照組比較，*P ＜0.05；與正虛陽(yáng)脫證比較，△P ＜0.05。下同。

Lp-PLA2 63.56±5.21*△65.15±7.70*△69.24±6.16*△101.28±16.25*30.46±3.43組 別氣虛血瘀證寒凝心脈證痰瘀互阻證正虛陽(yáng)脫證健康對(duì)照組n 30 30 30 30 30

2.3 AMI各中醫(yī)證型組的血液流變學(xué)指標(biāo)的比較 見(jiàn)表4。與健康對(duì)照組比較，AMI各組血液流變學(xué)各指標(biāo)均有顯著上升（P＜0.05）。寒凝心脈證、氣虛血瘀證、痰瘀互阻證、正虛陽(yáng)脫證各組的血液流變學(xué)指標(biāo)數(shù)值呈現(xiàn)遞增的趨勢(shì)，其中寒凝心脈證、氣虛血瘀證、痰瘀互結(jié)證雙組間比較，血液流變學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組與正虛陽(yáng)脫組比較，血液流變學(xué)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 AMI各中醫(yī)癥型組血流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表4 AMI各中醫(yī)癥型組血流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別n氣虛血瘀證寒凝心脈證痰瘀互阻證正虛陽(yáng)脫證健康對(duì)照組30 30 30 30 30血漿黏度（mpa·s）1.65±0.12△*1.62±0.23△*1.68±0.15△*2.32±0.32*1.25±0.16全血低切黏度（mpa·s）13.13±1.78△*12.56±1.32△*13.35±1.23△*16.23±2.02*9.23±1.26全血高切黏度（mpa·s）5.10±1.12△*4.98±0.62△*5.12±0.86△*5.68±1.82*4.35±1.89纖維蛋白原（g/L）3.30±0.12△*3.25±0.15△*3.42±0.27△*3.98±0.26*2.52±0.56血沉（mm/h）18.23±3.24△*16.78±2.56△*19.78±2.79△*31.45±5.26*9.24±2.40

3 討 論

AMI 是心血管內(nèi)科臨床常見(jiàn)的急危重病，通常由于冠脈易損斑塊破裂或糜爛侵蝕導(dǎo)致血栓形成，從而造成冠脈急性閉塞，心肌細(xì)胞缺血缺氧壞死所致。AMI 臨床中常伴有功能性異常（心力衰竭）、心電傳導(dǎo)系統(tǒng)異常（IIIAVB、室速室顫等）、心臟結(jié)構(gòu)性異常（乳頭肌斷裂、室間隔穿孔、心臟游離壁破裂）等嚴(yán)重并發(fā)癥［5］，不僅短期會(huì)誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚則危及患者的生命，而且預(yù)后會(huì)嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)耐量及生活質(zhì)量，已成為不可忽視的健康問(wèn)題。如何充分運(yùn)用中西醫(yī)學(xué)的現(xiàn)有研究成果，有效地降低AMI 的發(fā)病率及病死率，成為臨床亟待解決的難題，另外同時(shí)做好冠心病一級(jí)預(yù)防，更好地預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合中醫(yī)“治未病”的理念，做好AMI的未病先防工作，同樣重要。

Lp-PLA2 是一種獨(dú)立的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因子［6］，亦稱血小板活化因子乙酰水解酶，它由成熟的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成和分泌，并受炎性介質(zhì)的調(diào)節(jié)，能夠加劇炎癥反應(yīng)和加快動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。一系列的證據(jù)表明，作為一種新的炎性反應(yīng)標(biāo)志物，Lp-PLA2反映了冠脈管腔斑塊的穩(wěn)定情況，其水平的升高可使斑塊的不穩(wěn)定性增加或破裂。研究表明［7］，冠脈斑塊增生，斑塊內(nèi)核脂核不斷增大，進(jìn)而使斑塊的纖維帽變薄，形成易損斑塊，Lp-PLA2 通過(guò)破壞具有纖維帽的易損斑塊，在一定程度上加速了AS 的進(jìn)展，使斑塊破裂而繼發(fā)心血管事件。這一粥樣硬化的進(jìn)程與胸痹發(fā)病過(guò)程中痰濁的形成高度相似。痰乃百病之母，百病皆由痰作祟，肝氣郁結(jié)，氣滯不暢，滯結(jié)成痰；或年老體弱，或常嗜食肥膩之品，脾胃虛弱，升清降濁之能失調(diào)，脾虛濕困，脾虛生痰，痰濁內(nèi)生，瘀血內(nèi)停，發(fā)為胸痹、真心痛。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，痰濁與脂質(zhì)代謝紊亂關(guān)系密切，痰濁在高脂血癥中具有重要意義。有研究顯示［8］，冠心病屬痰濁者高達(dá)63%。彭吉新在研究冠心病心絞痛患者中，發(fā)現(xiàn)屬痰證者低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）水平顯著高于非“痰”證者，提示痰濁這一病理因素與LDL-C 水平有相關(guān)性［9］。呂靜靜［10］、吳娜［11］等在西醫(yī)基礎(chǔ)上運(yùn)用瓜蔞薤白半夏湯治療AMI 患者，相比純西醫(yī)組，能有效改善心功能，抑制心室重構(gòu)，改善心?；颊吲R床癥狀，故從痰論治AMI 對(duì)患者的急救與預(yù)后都起著至關(guān)重要的作用。本課題120 病例研究結(jié)果顯示4 組Lp-PLA2 活性數(shù)值均高于健康對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從氣虛血瘀證、寒凝心脈證、痰瘀互結(jié)證、正虛陽(yáng)脫證Lp-PLA2 活性數(shù)值呈現(xiàn)遞增的趨勢(shì)，其中氣虛血瘀證與正虛陽(yáng)脫證的患者的Lp-PLA2 活性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正虛陽(yáng)脫證Lp-PLA2 活性都高于其余3 組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。真心痛從氣虛血瘀證發(fā)展至正虛陽(yáng)脫本質(zhì)其實(shí)是氣虛至陽(yáng)虛、氣虛至痰瘀、量變至質(zhì)變的發(fā)展過(guò)程，與這一研究結(jié)果不謀而合。冠心病以氣虛為啟動(dòng)環(huán)節(jié)，逐漸發(fā)展至標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)以痰濁、血淤多見(jiàn)，心病日久，心氣虛則無(wú)力推動(dòng)血脈運(yùn)行，脈道不暢，或兼夾有氣滯、寒凝等病機(jī)影響，可致血瘀，心脈瘀阻，氣血陰陽(yáng)嚴(yán)重失調(diào)，心陽(yáng)虛衰，甚至心陽(yáng)暴脫，胸痹氣虛痰瘀互結(jié)惡化至胸痹心厥并心脫證。相關(guān)研究［12］發(fā)現(xiàn)冠心病患者血清中Lp-PLA2 血漿濃度與TC、LDL-C、HDL-C 和Apo-B 均呈正相關(guān)，Lp-PLA2 在預(yù)測(cè)心腦血管事件相關(guān)疾病具有重要的價(jià)值。作為獨(dú)立的血管特異性炎性標(biāo)志物，歐洲臨床心血管疾病預(yù)防指南聲明［13］Lp-PLA2 是斑塊破裂和動(dòng)脈粥樣硬化事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相關(guān)研究也顯示，Lp-PLA2 對(duì)急性心肌梗死等心臟MACE 事件有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，在日常診療中，可結(jié)合Lp-PLA2 活性水平，預(yù)測(cè)患者其心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)有典型胸痛癥狀合并Lp-PLA2 高值的患者，盡早加予干預(yù)。另外，中醫(yī)在治療上可多注重采用益氣活血化痰、清熱化濁之法，減緩炎癥反應(yīng)，提前防治心腦血管事件，充分體現(xiàn)了“未必先防”的中醫(yī)“治未病”思想。

另外血液流變學(xué)作為冠心病的一種監(jiān)測(cè)手段，對(duì)于AMI的疾病預(yù)防、早期預(yù)測(cè)、臨床診斷和療效觀察及預(yù)后的判斷亦有重要意義和價(jià)值。血液流變學(xué)是研究血液流動(dòng)性及變形性的相關(guān)學(xué)科，其流變性可通過(guò)黏度來(lái)具體量化［13-14］。血液黏度增加，血液可處于高黏度和高凝固狀態(tài)，血流速度受阻，阻力增加，組織、器官血液循環(huán)減少，供血供氧缺乏，微循環(huán)受阻，導(dǎo)致冠脈內(nèi)急性血栓形成，使原來(lái)狹窄的冠脈急性閉塞［15-16］，從而導(dǎo)致AMI這一嚴(yán)重并發(fā)癥。AMI患者的全血黏度不斷增高，又進(jìn)一步惡性循環(huán)加重心肌的缺血。張長(zhǎng)軍在研究臨床檢驗(yàn)指標(biāo)與血瘀證辨證分型的相關(guān)性中發(fā)現(xiàn)［17］，除了血漿黏度值，氣滯血瘀組、寒凝血瘀證組、氣虛血瘀血組的血液流變學(xué)指標(biāo)（全血黏度、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血沉），均大于健康組，提示血液流變學(xué)相關(guān)參數(shù)可反映個(gè)體的血瘀程度，可作為血瘀證中醫(yī)辨證的量化參考指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示4組中醫(yī)證型的血液流變學(xué)指標(biāo)（血漿黏度、全血低切及高切黏度、纖維蛋白原、血沉）均明顯高于健康對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中寒凝心脈證、氣虛血瘀證、痰瘀互結(jié)證、正虛陽(yáng)脫證4 組的血液流變學(xué)指標(biāo)參數(shù)呈遞增的趨勢(shì)，提示血液成分和血流動(dòng)力學(xué)的改變是AMI發(fā)病的重要影響要素。其中正虛陽(yáng)脫證組的血液流變學(xué)指標(biāo)均高于其余3 組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明血瘀既是真心痛的病理產(chǎn)物，又是致病因素，血瘀病機(jī)患貫穿于真心痛的整個(gè)發(fā)展過(guò)程，感受邪氣，體弱氣虛，血瘀開(kāi)始內(nèi)生，瘀血阻絡(luò)，血行滯澀，病延日久，耗傷心之氣、陽(yáng)，心陽(yáng)痹阻，則發(fā)為脫證，血瘀輕癥發(fā)展至痹阻、陽(yáng)脫體現(xiàn)了胸痹心痛量變至真心痛質(zhì)變的發(fā)展過(guò)程。血液流變學(xué)反映血液循環(huán)的血液流變學(xué)異常，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“血瘀”證候要素范疇。有研究表明血液流變學(xué)異常的患者，血液具有濃、黏、凝、聚的特點(diǎn)，與血瘀“凝、滯、阻、?！钡牟±硖卣骰疚呛?。一定程度上血流變中血漿黏度、纖維蛋白原等數(shù)值，可反映血瘀程度，故在真心痛中醫(yī)辨證過(guò)程中，結(jié)合四診合參基礎(chǔ)上，可適當(dāng)參考血流變相關(guān)數(shù)值，增加急性心肌梗死中醫(yī)辨證的客觀性。

鄧鐵濤提出“痰瘀相關(guān)”經(jīng)典學(xué)說(shuō)［18］，認(rèn)為脾虛痰濁內(nèi)生，由痰致瘀，痰瘀互相影響，痰瘀互結(jié)，終而心脈痹阻發(fā)為“真心痛”。胸痹心痛以氣虛痰濁內(nèi)生為啟動(dòng)環(huán)節(jié)，痰瘀互結(jié)為是胸痹進(jìn)展至真心痛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，痰濁、瘀血二者的相互影響促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生和發(fā)展，是冠心病、AMI的關(guān)鍵病機(jī)所在。相關(guān)研究及本研究亦可以體現(xiàn)出Lp-PLA2、血液流變學(xué)與急性心肌梗死“痰瘀”這一核心病機(jī)存在一定的相關(guān)性，可為AMI中醫(yī)辨證分型提供更多客觀的臨床證據(jù)及科學(xué)性，為AMI 提供更多的發(fā)病前危險(xiǎn)程度評(píng)估的參考指標(biāo)。本研究存在不足之處，如臨床樣本量尚少，病例樣本來(lái)源單一，研究中沒(méi)有考慮到患者病程、季節(jié)等因素對(duì)血液流變學(xué)的影響，希望后續(xù)研究可以進(jìn)行大樣本、多中心的深入研究，減少偏倚，結(jié)合現(xiàn)代臨床檢驗(yàn)指標(biāo)技術(shù)，更加徹底量化心梗中醫(yī)診斷的各項(xiàng)征象，為AMI辨證提供微觀依據(jù)和定量指標(biāo)，減少人為主觀性，更好地指導(dǎo)臨床AMI 的中醫(yī)辨證及治療，促進(jìn)中醫(yī)診療水平提高。