柳 星 周 婷 盧會琴 江 娜 楊 婭 程紅亮

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院安徽醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

腦卒中歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇，好發(fā)于高齡、高血壓病、高脂血癥等人群，是中老年人常見?。?］。近年來，人口老齡化，由于老年人生理病理特點(diǎn)，中風(fēng)的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。由于中風(fēng)具有高致病率、高致殘率的特點(diǎn)，目前已成為導(dǎo)致成年人殘疾的主要原因之一。吞咽障礙為中風(fēng)后首要的一種并發(fā)癥，約占27%～64%左右［2］。中風(fēng)后吞咽障礙不僅造成患者脫水和營養(yǎng)不良，同時患者吸收性肺炎的發(fā)生風(fēng)險也明顯升高［1，3］。由于長期不能進(jìn)食導(dǎo)致的患者營養(yǎng)失衡、水/電解質(zhì)紊亂、精神心理問題等并發(fā)癥，對患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響［4］。因而尋求行之有效的治療手段迫在眉睫。目前臨床研究顯示，康復(fù)訓(xùn)練、針刺、艾灸、穴位按摩以及電刺激等治療方式對中風(fēng)后吞咽障礙有一定的改善作用［5］。為進(jìn)一步提升治療效果，本研究就芒針透刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對中風(fēng)后吞咽障礙患者臨床療效、表面肌電圖（sEMG）、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能量表（SSA）評分及吞咽障礙特異性生活質(zhì)量的影響進(jìn)行研究評價，旨在為芒針治療中風(fēng)后吞咽障礙提供進(jìn)一步參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：中風(fēng)的診斷參考中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》為參考依據(jù)［6］，并經(jīng)頭顱CT 和/或磁共振（MRI）確診；吞咽障礙診斷參照《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）》為標(biāo)準(zhǔn)［7］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中和吞咽障礙的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者生命體征平穩(wěn)，神志清晰，配合程度好，能夠保證本研究的順利進(jìn)行；臨床資料清晰完整，患者及其家屬自愿簽署特殊治療知情同意書，同意參與本項目研究。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙者；精神智力障礙不能配合治療者；確診有嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；合并有其他嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.2 臨床資料 收集2020 年1 月至2022 年12 月在本院住院的中風(fēng)后吞咽障礙患者66 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組與對照組各33 例。66 例患者中1 例因暈針不能繼續(xù)治療而脫落，最終入組患者65 例，其中觀察組33 例，對照組32 例。各組患者的臨床資料（年齡、性別、病程等）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。所有量表評分均由1 名固定住院醫(yī)師完成。

1.3 治療方法 兩組患者均按照腦病科常規(guī)予以降糖、調(diào)脂、控制血壓以及神經(jīng)營養(yǎng)支持等對癥處理，以控制基礎(chǔ)病。1）康復(fù)訓(xùn)練方法［7］。（1）感覺刺激訓(xùn)練：醫(yī)生將棉棒蘸0 ℃冰水，輕刺激患者的咽喉壁、舌根、腭弓及軟腭等處，患者進(jìn)行空吞咽訓(xùn)練，強(qiáng)化吞咽反射，每次訓(xùn)練5 min，每日3 次。（2）屏氣發(fā)聲訓(xùn)練：患者胸廓固定，聲門緊閉，隨即突然開放并呼氣發(fā)聲。（3）吞咽訓(xùn)練：患者于吞咽動作前、吞咽動作中均屏住呼吸3～5 s，隨即關(guān)閉聲帶；隨后再囑患者做吞咽動作，于吞咽結(jié)束后再咳嗽一聲。2）常規(guī)針灸治療：兩組患者取風(fēng)府、雙側(cè)風(fēng)池、金津、玉液、廉泉、雙側(cè)人迎等穴給予常規(guī)針灸治療，由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施。具體操作：使用1 寸、1.5 寸一次性無菌針灸針（蘇州天協(xié)針灸器械有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162270894），用75%乙醇常規(guī)消毒穴位皮膚表面。廉泉：向舌根方向進(jìn)針1.2 寸，行針后囑患者做空吞咽動作2～3 次，得氣后以針感循針至舌根為佳，留針30 min。人迎：進(jìn)針時以左手推開頸動脈，循喉斜刺0.3寸，不留針，以得氣后針感循著至喉部為佳。風(fēng)府：囑患者頭部微前傾，放松頸部肌肉，醫(yī)生左手輕押固定，向下頜方向進(jìn)針0.8寸（針尖不可向上，以免損傷延髓），以低幅高頻120 r/min 速度捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，針感循針至喉部為佳，不留針。風(fēng)池：針尖向鼻尖方向緩慢進(jìn)針0.8寸，并施以低幅高頻120 r/min速度捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。以上穴位每天1 次，每周6 次，共4 周。金津、玉液以三棱針點(diǎn)刺放血，深度約為1～2 mm，出血量約為2～3 mL，每周2 次，共4 周。在對照組基礎(chǔ)上，觀察組予芒針透刺天突、雙側(cè)足三里透刺三陰交治療。具體操作方法：患者取坐位，頭微后仰。臥床患者取去枕平臥位，頭取后傾位，充分暴露天突穴。進(jìn)針時宜緩不宜快，并囑患者平穩(wěn)呼吸，用0.35 mm×127 mm 芒針先垂直皮膚面刺入10～15 mm，后調(diào)轉(zhuǎn)針尖向下沿胸骨柄內(nèi)側(cè)緣直刺100～120 mm，當(dāng)胸骨區(qū)有脹悶感時，將針逐漸擰出，不留針，每日1 次，每周6 次，共4 周。足三里透三陰交，持芒針，兩穴互為起點(diǎn)，相向而行，針體游于脛、腓兩骨之隙，刺入100～120 mm，待氣至，留針30 min。

1.4 觀察指標(biāo) 1）SSA 評估吞咽功能［9］：采用SSA 量表對兩組患者治療前后吞咽功能進(jìn)行評價分析，分3部分進(jìn)行。初步評分為8～23 分，包括意識狀態(tài)、軟腭運(yùn)動、喉功能、咽反射等。第1 階段飲水5 mL 評分為5～11 分，包括有效喉運(yùn)動、重復(fù)吞咽及漏水等發(fā)生情況。第2 階段飲水60 mL 評分為5～12 分，包括誤咽、咳嗽及喘鳴等發(fā)生情況。SSA 分?jǐn)?shù)越高說明吞咽功能越差，反之則越好。2）sEMG 評估肌肉功能和吞咽時程：采用丹麥丹迪Keypoint G4（型號：Keypoint G4/9031A070）全能肌電圖儀進(jìn)行sEMG 檢測，使用酒精棉球去除患者頸部皮膚表面油脂，涂上耦合劑，左手與地線連接，四通道同步電極則分別置于位于舌骨上方2 cm 正中線兩側(cè)舌骨上肌群和位于舌骨下方2 cm 正中線兩側(cè)的舌骨下肌群。要求患者每次吞咽2 mL 水，并對表面肌電圖吞咽時程和最大波幅值進(jìn)行同步采集，均記錄3次，取平均值。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［8］各組患者采用洼田飲水實(shí)驗(yàn)進(jìn)行評定療效。囑患者取端坐，喝下30 mL 溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況。治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評定1 級。有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評定2 級。無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評定3級。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以“n、%”表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。觀察組總有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后洼田飲水實(shí)驗(yàn)評分比較 見表3。治療后，兩組洼田飲水實(shí)驗(yàn)評分與治療前比較均有改善（P＜0.01），且觀察組更為明顯（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后洼田飲水實(shí)驗(yàn)表評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后洼田飲水實(shí)驗(yàn)表評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.01；與對照組治療后比較，△P ＜0.01。下同。

治療后1.42±0.50*△2.25±0.51*組 別觀察組對照組n 33 32治療前3.73±0.63 3.94±0.67

2.3 兩組治療前后SSA 評分比較 見表4。兩組患者資料前后SSA 評分組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。與對照組相比，觀察組治療后SSA 評分改善更為明顯（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后SSA評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后SSA評分比較（分，±s）

組 別觀察組對照組n 33 32治療前35.38±3.24 35.52±3.48治療后23.64±4.44*△26.96±5.73*

2.4 兩組治療前后sEMG波幅及吞咽時程比較 見表5。兩組患者治療后sEMG 波幅與治療前上升明顯（P＜0.01），且觀察組更優(yōu)（P＜0.01）。各組患者治療后吞咽時間與治療前比較均縮短（P＜0.01），且觀察組更優(yōu)（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后sEMG波幅及吞咽時程比較（±s）

表5 兩組治療前后sEMG波幅及吞咽時程比較（±s）

組 別觀察組（n=33）對照組（n=32）時間治療前治療后治療前治療后波幅（μV）324.93±14.31 591.25±23.02*△329.29±14.62 510.81±19.30*吞咽時間（s）1.88±0.33 1.00±0.01*△1.91±0.39 1.25±0.44*

3 討 論

隨著人口老齡化，中風(fēng)發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，嚴(yán)重影響到人類生命健康［10-11］。吞咽障礙是中風(fēng)后主要的并發(fā)癥之一，可造成患者營養(yǎng)失衡，也因飲水、食物等誤入氣管造成吸入性肺炎甚至阻塞氣道，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量和生存預(yù)后，給患者家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。鑒于此，近年來中風(fēng)后吞咽障礙的治療已成為研究熱點(diǎn)［12-14］。

現(xiàn)代研究顯示，吞咽障礙是一個復(fù)雜的病理過程，是由顱腦神經(jīng)、頸神經(jīng)以及口咽部肌肉等共同參與的反射過程。中風(fēng)后吞咽障礙是腦組織損傷而引發(fā)的功能性障礙，利用神經(jīng)可塑性重新建立代償性神經(jīng)通路以建立全新的反射弧，從而促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。由此可見，腦功能的恢復(fù)程度對吞咽功能的改善起著關(guān)鍵性作用［15-16］。毛珍瑩等研究通過Vitalstim 電刺激提示可促進(jìn)中風(fēng)后吞咽障礙的吞咽功能的改善，改善吞咽相關(guān)肌群的表面肌電圖波幅［17］。針灸作為一項治療手段能夠在一定程度上重塑神經(jīng)可塑性，促進(jìn)中風(fēng)后吞咽障礙的恢復(fù)，在臨床研究中也得到不斷證實(shí)［8，18］。

中風(fēng)后吞咽障礙病位在腦，病癥在喉，多與患者年老衰弱、肝腎虧虛、陰陽失衡、氣血虧損逆亂引發(fā)六淫之邪侵犯而發(fā)病，臨床治療當(dāng)中采用辨經(jīng)與辨證結(jié)合進(jìn)行辨證論治。針刺技術(shù)在中風(fēng)后吞咽障礙中的療效確切，風(fēng)府歸屬督脈交于陽維，入于腦，針刺風(fēng)府可復(fù)督脈之陽氣，暢神機(jī)、傳神令，起到利咽開竅的作用?！额惤?jīng)圖翼》記載中風(fēng)池專治“中風(fēng)不語，牙關(guān)緊閉，湯水不能入口”，臨床上應(yīng)用廣泛，是治療中風(fēng)后吞咽障礙常用腧穴之一。廉泉、人迎為喉部穴位，針刺此處穴位能夠有效改善局部血液循環(huán)，幫助患者重新建立神經(jīng)可塑性，增強(qiáng)吞咽相關(guān)肌群的協(xié)調(diào)性和靈活性，縮短吞咽時間，改善吞咽功能［19］。金津、玉液為經(jīng)外奇穴，點(diǎn)刺放血可祛瘀活絡(luò)，“主治舌腫、喉痹”［18］。天突透刺能夠有效刺激迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)，促進(jìn)反射弧的修復(fù)與重建，改善吞咽肌功能。李靜等［20］研究顯示，芒針彎刺天突聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可改善中風(fēng)后吞咽障礙患者SSA 評分，促進(jìn)其吞咽功能的改善。通過芒針聯(lián)合毫針治療可促進(jìn)中風(fēng)后吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)，改善其營養(yǎng)狀況［21］。

本項目研究根據(jù)中醫(yī)學(xué)中腧穴近治作用以及“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的取穴原則，選取頸前腧穴廉泉、人迎、天突，口咽腧穴金津、玉液，后項腧穴風(fēng)府、風(fēng)池以及循喉經(jīng)脈腧穴三陰交、足三里聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽障礙，結(jié)果顯示觀察組患者在臨床療效，SSA評分、洼田飲水實(shí)驗(yàn)評分及吞咽肌群肌力與協(xié)調(diào)性的改善方面均優(yōu)于對照組，提示芒針透刺在一定程度上能夠促進(jìn)神經(jīng)可塑性的恢復(fù)與重構(gòu)，改善吞咽肌功能，提高患者生活質(zhì)量。