孫彥奇 秦莉

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）具有起病急、病死率高等特征，是較為致命的心血管疾病之一[1]。目前，AMI患者的發(fā)病率越來越高，發(fā)病患者的年齡也呈現(xiàn)越來越年輕化的趨勢，需要引起醫(yī)學(xué)界及社會的高度重視。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）因其創(chuàng)傷小、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療急性心肌梗死的首選方法。在我國AMI患者中，有45.9%的患者選擇了PCI治療方式[2]，然而，PCI僅能處理冠狀動脈阻塞，并不能改變動脈粥樣硬化的進(jìn)程，術(shù)后患者很有可能發(fā)生再次梗死甚至支架內(nèi)狹窄，導(dǎo)致患者的預(yù)后效果不理想[3]。PCI術(shù)后的心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation，CR）訓(xùn)練是一種循證干預(yù)措施，可降低冠狀動脈疾病患者的病死率和再住院率[4]。所以術(shù)后心臟的康復(fù)尤為重要，需要醫(yī)護(hù)人員跟蹤指導(dǎo)患者進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉，加強(qiáng)患者的延續(xù)性護(hù)理，從而提高患者的生存質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預(yù)后。KTH整合護(hù)理模式，包括知信行實(shí)踐模式（knowledge,attitude,belief and practice model,KABP）、跨理論模式（transtheoretical model，TTM）和健康信念模式（Health Belief Model，HBM）。三種護(hù)理理念的融合兼具患者個體化需求的特點(diǎn)和疾病護(hù)理的普遍性，有助于提高患者對疾病和治療的主觀感受和康復(fù)信心[5]。鑒于此，本研究探討KTH整合護(hù)理干預(yù)對AMI患者PCI術(shù)后心臟康復(fù)效果的影響，為臨床提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年3月—2021年9月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院收治的患者為研究對象。納入條件：①首次診斷為AMI，符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②發(fā)病12 h內(nèi)均行PCI治療，手術(shù)順利，③術(shù)后患者意識均清醒，具有溝通與理解能力對本研究支持理解，并簽署知情同意書；④術(shù)后Killip心功能分級低于Ⅲ級。排除條件：①術(shù)后12 h內(nèi)出現(xiàn)惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥；②就診時已經(jīng)有心室破裂、心室壁瘤、先天性心臟病、乳頭肌斷裂的患者；③廣泛多部位心肌梗死、心源性休克，伴有嚴(yán)重肝、肺、腎等重要器官功能障礙的患者；④溝通有障礙的患者；⑤文化水平較低，無法文字交流的患者；⑥對運(yùn)動康復(fù)排斥。共納入90例患者，按照組間資料均衡可比的原則分為觀察組和對照組，每組45例。對照組實(shí)施常規(guī)心臟康復(fù)護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施KTH模式心臟康復(fù)護(hù)理。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究患者及其家屬簽署知情同意書，符合《世界醫(yī)學(xué)大會赫爾辛基宣言》。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 進(jìn)行常規(guī)康復(fù)護(hù)理，住院期間行常規(guī)疾病知識宣教、心理疏導(dǎo)、并發(fā)癥防治、飲食和運(yùn)動干預(yù)等，PCI術(shù)后患者應(yīng)臥床休息，心電監(jiān)護(hù)，四肢制動12 h；出院時行出院指導(dǎo)，包括心臟康復(fù)過程中藥物使用方法、日常生活注意事項(xiàng)、飲食、運(yùn)動等，并叮囑患者定期復(fù)查。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行KTH整合護(hù)理模式，具體措施如下。

1.2.2.1 成立心臟康復(fù)小組 小組成員由護(hù)士長1名、副主任醫(yī)師1名、康復(fù)訓(xùn)練師1名、責(zé)任護(hù)士5名組成。責(zé)任護(hù)士包括1名工作10年的主管護(hù)師，4名健康管理師，這4名健康管理師是科室工作5年以上的護(hù)師，主要負(fù)責(zé)培訓(xùn)的實(shí)施和跟蹤。護(hù)士長擔(dān)任組長，組織組員學(xué)習(xí)KABP、TTM、HBM的相關(guān)理論知識，結(jié)合KTH理論與患者的疾病特點(diǎn)，制訂KTH模式干預(yù)措施。由研究者本人通過中國知網(wǎng)、萬方、Cochrane、PubMed等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫查詢“心臟康復(fù)”關(guān)鍵詞，通過篩選并參考郭文飛等[7]學(xué)者的《心臟康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動計(jì)劃》制訂符合我院特點(diǎn)的心臟康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃表，詳細(xì)見表2。

表2 針對KTH護(hù)理組患者的進(jìn)行CR運(yùn)動訓(xùn)練計(jì)劃表

1.2.2.2 KTH模式的護(hù)理干預(yù)措施

（1）KABP干預(yù)：①認(rèn)知方面。受家庭經(jīng)濟(jì)條件、文化程度等因素的限制，部分患者對該病認(rèn)識不足，因此，KTH團(tuán)隊(duì)成員需要幫助患者重新建立對疾病的正確的認(rèn)識，評估患者的知識結(jié)構(gòu)、自我管理行為、高危因素等基本情況。然后建立KTH健康電子檔案，錄入AMI實(shí)行PCI術(shù)患者檔案系統(tǒng)，方便后續(xù)的實(shí)施、隨訪和記錄。通過發(fā)布健康手冊、科普講座、一對一訪談、視頻等形式，提高患者對疾病的認(rèn)識，幫助AMI患者建立疾病知識體系，了解疾病發(fā)展的原因、病理機(jī)制、危險因素和并發(fā)癥，包括用藥常識，如PCI術(shù)后抗凝藥的藥物種類、不良反應(yīng)、用法用量，告知患者擅自改變劑量和次數(shù)的危害。同時告知患者康復(fù)是一個長期的過程，需要醫(yī)生、護(hù)士和患者的配合，尤其是出院后的CR訓(xùn)練。引導(dǎo)患者建立積極客觀的疾病康復(fù)認(rèn)知，患者對疾病的認(rèn)知和康復(fù)意識決定了患者的依從性和護(hù)患合作的和諧程度。②行為方面。根據(jù)美國心臟協(xié)會心臟康復(fù)指南，PCI術(shù)后各階段的能量消耗、既往康復(fù)訓(xùn)練的有效性和出院后的隨訪記錄，制訂完整的術(shù)后CR訓(xùn)練計(jì)劃，作為參考鍛煉計(jì)劃[8]。該程序包括兩個階段，手術(shù)結(jié)束后，為每位患者配備1名專職健康管理師，在隨身配備小型心電監(jiān)護(hù)儀的情況下，全程協(xié)助和指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。在培訓(xùn)過程中，如果出現(xiàn)抗拒、情緒不穩(wěn)定、拒絕培訓(xùn)等消極情況，健康管理師會給患者講解和啟發(fā)，引導(dǎo)患者配合訓(xùn)練。

（2）TTM干預(yù)：主動告知患者焦慮、恐懼等不良情緒會導(dǎo)致血壓上升，不利于疾病恢復(fù)。以臨床典型案例形式向患者講解不良健康行為方式對其工作、生活的影響，鼓勵患者說出自己的具體不良行為，并且給患者建議一些可替代的行為，如：用口香糖來代替吸煙并提醒家屬監(jiān)督，讓患者減少食用有潛在危害的食品，如：高脂、高鹽食品；出院后的CR培訓(xùn)仍由健康管理師和責(zé)任護(hù)士一對一通過家訪、電話、微信、短信等方式跟進(jìn)，督促CR的延續(xù)。對于體重超標(biāo)的患者將體重秤放在浴室方便患者隨時稱重；將每日康復(fù)鍛煉計(jì)劃表貼在門上，不定期抽查患者的執(zhí)行情況。在家訪和電話隨訪的基礎(chǔ)上，采取建立微信群、公眾號等在線教育形式，宣傳風(fēng)險預(yù)警、用藥、飲食、功能鍛煉等相關(guān)知識，排查補(bǔ)漏，及時完善健康教育內(nèi)容。醫(yī)生每周都會登錄微信群，與患者在線交流疾病相關(guān)知識。

（3）HBM干預(yù)：疾病的突然發(fā)作往往伴隨著復(fù)雜的情緒，如焦慮、恐懼、煩躁和懷疑。疾病的初步恢復(fù)伴隨著疲勞、睡眠質(zhì)量差和謹(jǐn)慎等各種身心狀況，因此，積極的健康信念干預(yù)對于幫助患者戰(zhàn)勝疾病極為重要。指導(dǎo)患者營造輕松舒適的休息環(huán)境，保持醫(yī)院或家庭環(huán)境干凈整潔，享受愉快的音樂減壓。對康復(fù)持消極悲觀和懷疑態(tài)度的患者應(yīng)選擇使用樂觀積極向上的詞語，以幫助他在身心上建立健康的康復(fù)信念。出院后兩組均干預(yù)隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）NYHA分級：術(shù)后隨訪3個月后采用紐約心臟協(xié)會（NYHA）分級評估心功能，分為I～I(xiàn)V級[9]。I級是指日?；顒幼杂?，基本無限制；Ⅱ級指日?；顒虞p度受限，但休息時無明顯癥狀；Ⅲ級指因運(yùn)動或少量體力活動引起的日常生活明顯受限、心悸、喘息、心絞痛等癥狀，休息時癥狀消失；IV級是指任何日?；顒邮芟?，休息時也會出現(xiàn)上述癥狀。

（2）生活自理能力及6 min步行距離：①生活自理能力指數(shù)（Barthel Indel，BI）評定。包括洗澡、如廁、轉(zhuǎn)移、大小便控制、穿著、進(jìn)食、修飾、轉(zhuǎn)移床椅、平地行走、上下樓等共10項(xiàng)，每項(xiàng)0～10分，滿分100分，由責(zé)任護(hù)士分別于干預(yù)前、干預(yù)后3個月評估，得分越高說明依賴性越小，生活自理能力越強(qiáng)[10]。②運(yùn)動耐力改善的比較。本研究中使用了6 min步行試驗(yàn)（6 MWT）[11]?；颊咝菹?5 min后，在體力可耐受情況下盡快步行6 min并記錄行走的最長距離。如果在檢查期間出現(xiàn)心臟不適，患者應(yīng)立即停止，于干預(yù)后3個月由醫(yī)生和健康管理師共同評估。

（3）生活質(zhì)量：干預(yù)前及干預(yù)后3個月采用中國心血管疾病患者生活質(zhì)量問卷（CQQC）[12]，問卷共分為體力（2個子條目）、社會心理狀況（7個子條目）、醫(yī)療條件（2個子條目）、身體狀況（6個子條目）、工作狀況（2個子條目）、一般生活（5個子條目）共24個條目，采用1～5分進(jìn)行評分，總分24～120分，評分越高說明生活質(zhì)量越高，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.91，分半信度系數(shù)0.90，重測信度0.88，具有較高的信效度。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后3個月NYHA分級比較

術(shù)后3個月，觀察組NYHA分級較對照組有所改善（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后3個月NYHA分級比較

2.2 兩組患者的BI評分、6MWT比較

干預(yù)前兩組患者的BI評分、6MWT，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。干預(yù)后觀察組BI評分、6MWT高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的BI評分、6MWT比較

2.3 兩組患者出院后3個月的心血管疾病患者生活質(zhì)量問卷（CQQC）評分比較

干預(yù)前，兩組患者CQQC各個條目評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組的體力、社會心理狀況、醫(yī)療條件、工作狀況、身體狀況、一般生活評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

心臟康復(fù)護(hù)理是心血管疾病患者延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的一個重要組成部分，它可以降低缺血性心臟病、心力衰竭或心臟手術(shù)成人患者的發(fā)病率和病死率，使患者盡快恢復(fù)正常生活[13-15]。心臟康復(fù)訓(xùn)練能夠減緩動脈粥樣硬化的進(jìn)展，促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)心臟的血液氧氣供應(yīng)[16-17]。本研究綜合了國內(nèi)外關(guān)于心臟康復(fù)的指南和相關(guān)學(xué)者的研究，制訂了符合科室患者特點(diǎn)的CR運(yùn)動訓(xùn)練計(jì)劃表，該表的制訂，讓心臟康復(fù)更具系統(tǒng)性，患者對住院期間和出院后每個時間點(diǎn)的康復(fù)項(xiàng)目明確，并嚴(yán)格按照計(jì)劃執(zhí)行，從而避免了康復(fù)計(jì)劃的盲目性，有利于患者高質(zhì)量的完成心臟康復(fù)鍛煉。

KTH整合護(hù)理模式結(jié)合KABP，TTM和HBM三種模式的優(yōu)勢，它可以確保護(hù)理的內(nèi)容更具有科學(xué)性，系統(tǒng)性，針對性。KABP模型認(rèn)為，人類行為由三個階段組成：知識的獲取、信念的建立和行為的形成；TTM模型認(rèn)為，個體行為的變化屬于一個動態(tài)循環(huán)階段，可以分為無意階段、有意階段、行動階段和維持階段，前兩個階段以自我評價和覺醒為目標(biāo)，后兩個階段以加強(qiáng)管理、幫助關(guān)系、刺激控制和自我解放為目標(biāo)；HBM認(rèn)為健康信念是個體改變不良行為的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)個體信念、思維、期望、推理等主觀心理在改變?nèi)祟愋袨橹械年P(guān)鍵作用[18]。在KABP模式中患者行為的改變是一個持續(xù)的過程，除了住院期間的認(rèn)知干預(yù)，出院后的隨訪也很重要，可以通過改變AMI患者的認(rèn)知來提高自我管理能力，配合心臟康復(fù)，實(shí)現(xiàn)心功能和生活質(zhì)量的改善。

3.1 KTH整合護(hù)理干預(yù)有助于提高患者自理能力，延長6MWT步行距離

本研究結(jié)果顯示，觀察組的BI、6 MWT、CQQC評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明制訂有針對性的健康手冊可以幫助患者樹立積極性，端正信念和態(tài)度，充分發(fā)揮其主觀能動性，促使患者從被動治療轉(zhuǎn)向主動治療，主動形成健康行為，從而提高疾病認(rèn)知和自我管理能力，這也與國外Anderson L等[19]學(xué)者的研究相一致。

3.2 KTH整合護(hù)理干預(yù)有助于提高NYHA心功能評分

術(shù)后隨訪2個月，觀察組NYHA分級均優(yōu)于對照組，這可能與患者進(jìn)行完整的CR訓(xùn)練能夠增強(qiáng)患者心功能適應(yīng)性、加速患者心肌功能恢復(fù)、增加冠脈血供、改善心功能有關(guān)。TTM模式以改變患者個體行為決策能力為主，是一個連續(xù)性過程，針對患者所處的不同階段的不同特點(diǎn)制訂相應(yīng)措施，促進(jìn)向行動與保持階段轉(zhuǎn)變，進(jìn)而幫助患者養(yǎng)成良好的自我護(hù)理行為習(xí)慣，最終積極影響預(yù)后[20]。本研究通過建立微信平臺長期與患者建立密切溝通，根據(jù)不同患者的特點(diǎn)突破醫(yī)療服務(wù)的地域、時間等因素限制，制訂不同的干預(yù)措施。如通過文字、語音、視頻等多元化健康教育形式，將相關(guān)心臟康復(fù)知識融入日常生活，逐步提高患者的健康知識水平，從而改變患者對心臟康復(fù)的認(rèn)識，提高心臟康復(fù)訓(xùn)練的質(zhì)量，有利于心功能的恢復(fù)，同時也能夠提高患者的生活質(zhì)量，這也與郁俊等[21]學(xué)者的研究相一致。

3.3 KTH整合護(hù)理干預(yù)有助于提高患者生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者生活質(zhì)量中各維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明KTH一體化護(hù)理干預(yù)對于PCI術(shù)后患者生活質(zhì)量的提升具有積極的促進(jìn)作用。KTH一體化護(hù)理模式不僅使患者的身體處于舒適狀態(tài)，而且患者的行為狀態(tài)改變后，有利于患者堅(jiān)持按照心臟康復(fù)計(jì)劃完成康復(fù)，患者能夠感受到行為改變對自身帶來的具體改變，進(jìn)而主動提高康復(fù)依從性，形成良性循環(huán)，生活質(zhì)量不斷提高。有研究指出，基于HBM的健康管理模式能促使冠心病患者以積極地面對疾病，提高患者健康管理行為，降低患者不良心臟事件發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量，與本研究的結(jié)果相一致[22]。采用基于HBM的康復(fù)教育和積極心理咨詢，提高患者對疾病的認(rèn)知，緩解其負(fù)面情緒，實(shí)現(xiàn)其潛能，并在治療過程中發(fā)揮患者的主觀和積極作用[23]。KABP，TTM和HBM三種護(hù)理模式，相輔相成，KABP是基礎(chǔ)，患者心臟康復(fù)首先要明確疾病的發(fā)生原因及自己的不良健康行為；TTM根據(jù)患者的行為改變各階段不同需求，提供針對性的行為支持，從而使患者按照計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)鍛煉；HBM是精神支持，在進(jìn)行各項(xiàng)心臟康復(fù)鍛煉時還有讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，從而使患者高質(zhì)量的完成康復(fù)。

綜上所述，在關(guān)注KABP的同時，將TTM和HBM的模式進(jìn)行整合，形成了KTH整合護(hù)理模式，并應(yīng)用于AMI行PCI術(shù)后患者的心臟康復(fù)中，尊重患者心理規(guī)律，從行為和觀念兩個方面為患者提供專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)，從而促進(jìn)患者對疾病的認(rèn)知，逐步樹立健康信念，糾正不良行為，幫助患者恢復(fù)體能和運(yùn)動耐力，提高患者的生活自理能力，改善術(shù)后生活質(zhì)量。