劉媛 謝赫男 常陸

心臟康復是冠心病的二級預防措施，是通過藥物、戒煙限酒、營養(yǎng)、運動、精神衛(wèi)生等綜合管理，促進患者健康行為的養(yǎng)成，提高機體各器官的生理功能，尤其是心臟功能，使冠心病患者盡早恢復體力，并減少心血管不良事件的發(fā)生率，改善疾病預后，是一項維持性醫(yī)療保健服務[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI）是治療冠心病的有效手段，術后需患者長期規(guī)范用藥，且堅持科學合理的飲食及心臟康復運動[2-3]。有研究數(shù)據(jù)顯示，術后12個月內(nèi)有5%～15%的患者發(fā)生主要不良心血管事件（MACE），心臟康復可將急性心肌梗死患者的1年猝死風險降低45%，將心血管病病死率降低7%～38%，顯著降低心臟再入院與全因再入院的風險[2,4]。慢性病健康管理定義為收集患者健康信息，預測未來一定時間內(nèi)某種慢性病的發(fā)生風險，并針對生活方式和危險因素制訂個體化干預與行為校正計劃，定期進行跟蹤和效果評估[5]。移動健康管理指的是通過移動電話、監(jiān)測設備、個人數(shù)字輔助設備及其他無線設備等對慢性病提供的健康管理服務[6]，是當下新興的疾病健康管理模式。本研究探討移動健康管理對冠心病PCI術后患者心臟康復的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年12月—2020年7月88例冠心病患者為研究對象。納入條件：行PCI治療，且TIMI達3級；年齡18～75歲；無認知及智力障礙；為本轄區(qū)常住人口，近1年內(nèi)無搬遷計劃。排除條件：合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺源性心臟病等心肺疾?。挥心X卒中史；存在更年期綜合征；合并嚴重肝、腎、血液、免疫、甲狀腺等疾病。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組各44例。觀察組中男27例，女17例；年齡52～73歲，平均69.72±6.24歲；病程3～11年，平均6.52±2.40年。對照組中男25例，女19例；年齡50～74歲，平均68.33±5.75歲；病程5～10年，平均7.02±2.53年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，倫理審批編號H20190806。患者及家屬知情同意。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 予以常規(guī)出院指導，包括向患者發(fā)放教育手冊，并口頭指導戒煙、遵醫(yī)用藥、自我癥狀監(jiān)測、觀察藥物不良反應及處理、合理飲食與運動、定期復查等。分別在出院后1周、4周電話隨訪一次。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上接受基于MDT移動健康管理，首先組間建管理團隊，由心內(nèi)科護士長1名、護士3名、醫(yī)生1名、康復師1名組成，護士長擔任組長，所有組員具有 5 年及以上工作經(jīng)驗，經(jīng)過系統(tǒng)的相關培訓，掌握本項目的開展方法及目的。各組員均明確自己的崗位職責與具體工作內(nèi)容，組長主要負責質(zhì)量監(jiān)控， 1名護士負責宣教，1名護士負責收集、整理患者的資料及存檔；醫(yī)生負責對患者予以針對性診療建議和康復處方；康復師負責對患者提供康復鍛煉的計劃和具體方法。移動健康管理模式的運行依托“杏樹林”健康管理平臺，含電子病歷模塊、診療模塊、健康教育模塊、在線會診模塊、自我監(jiān)測模塊、量表調(diào)查模塊及雙向轉診模塊，各模塊功能如下。

（1）電子病歷模塊：詳細記錄患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、生活方式及行為危險因素、病史及既往史、冠狀動脈造影、PCI情況（支架數(shù)量、支架直徑、支架長度、TIMI血流分級等）、心電、心臟超聲、血壓、生化檢查以及出院后用藥等。

（2）診療模塊：顯示患者最近一次的診療經(jīng)過，包括就診時間、診斷及醫(yī)囑、處方藥的適應癥、禁忌證、用法、用量及注意事項、下次復診時間等。

（3）健康教育模塊：含有豐富的宣教片材料及視頻，提供冠心病治療、冠心病二級預防、PCI手術演示、戒煙、用藥、飲食、日?；顒优c運動、心理、急性冠脈事件院外急救、心電知識等教育。

（4）在線會診模塊：患者居家如遇特殊病情變化等情況時可在線選擇醫(yī)生進行遠程會診，可輸入文字、語音及發(fā)送圖片進行交流，醫(yī)生會在30 min內(nèi)作出答復。

（5）自我監(jiān)測模塊：提供用藥打卡，患者每次服藥后進行打卡，若患者忘記打卡（提示患者漏服的可能性大），平臺會作出提醒，并給出正確的服藥指導，即漏服時間未超過2次服藥間隔時間的一半，立即按量補服，下次服藥仍可按原間隔時間；漏服時間已經(jīng)超過2次服藥間隔時間的一半，無需補服，但不可忘記下次到點服藥；漏服后，禁止下次服藥時私自增加劑量。同時還可記錄患者自我監(jiān)測的血壓、血糖，每周會自動生成監(jiān)測周報，方便醫(yī)護人員動態(tài)掌握患者血糖、血壓控制情況。

（6）量表調(diào)查模塊：包含明斯特大學前瞻性心血管積分表（PROCAM）[7]、Morisky服藥依從性量表[8]、全國居民健康素養(yǎng)監(jiān)測調(diào)查問卷[9]、一般性自我效能量表[10]、Zung焦慮/抑郁自評量表[11]、滿意度調(diào)查。

（7）雙向轉診模塊：可將患者的信息在醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院中進行互傳?；颊呋蚣覍偻ㄟ^智能手機掃碼進入管理平臺，注冊后可隨時查看自己的信息，平臺可全程監(jiān)測患者的信息、血壓、血糖、用藥等情況以及記錄患者觀看健康教育模塊的情況，管理團隊在中央站查看，若發(fā)現(xiàn)患者不遵醫(yī)用藥或怠于健康教育等情況，則通過電話等方式進行督促。平臺會自動向患者和管理團隊發(fā)送復查提醒信息，并根據(jù)PROCAM對患者進行危險分層。

（8）移動監(jiān)控管理流程：患者PCI后出院，責任護士在“杏樹林”健康管理平臺為患者建立電子病歷夾，通過管理系統(tǒng)全程監(jiān)測患者信息，患者如有異常狀況則進行個體化處理（比如電話隨訪、家訪、在線會診或要求回院復診）。同時要求患者或家屬掃碼注冊管理平臺賬號，通過管理平臺接受健康教育和自我評估，如有異常則聯(lián)系管理團隊或入院復診。患者如無異常則常規(guī)實施三級管理，其中低危層（一級管理）：居家自我管理；中危層（二級管理）：一般情況在社區(qū)醫(yī)院處理，必要時入院治療；高危層（三級管理）：入院后嚴密監(jiān)測與出院后隨訪。

1.3 觀察指標

（1）冠心病危險分層：采用PROCAM，該量表涉及年齡、吸煙史、心肌梗死家族史、糖尿病、收縮壓、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯共8個與冠心病相關的危險因素，總分0～87分，≤35分為低危層，36～42分為中危層，43～54分為高危層，≥55分為極高危層[7]。本量表是冠心病危險因素定量評估的常用工具。分別在干預前、干預1個月、3個月、6個月評估。

（2）心臟超聲指標：包括左室射血分數(shù)、每搏輸出量、心指數(shù)等指標，分別在干預前、干預6個月檢查。

（3）心肺運動試驗：使用瑞士席勒心肺運動測試系統(tǒng)，患者在指導下騎電磁功率自行車，先在自行車上靜息3 min，然后再進行無負荷熱身（速率60 r/min）3 min，之后從低功率開始逐漸增加功率（10～30 W/min），在6～10 min達到癥狀限制性極限運動[12]，記錄峰值氧耗量（peak VO2）等指標。分別在干預前、干預6個月測試。

（4）6 min步行試驗：選擇室內(nèi)平坦、長直的走廊或過道（30 m），每隔3 m做一個標記，囑讓患者以最快的步行速度行走，不說話、不跑跳，必要時可放慢速度或休息，折返處不要停留，如果有任何不適告知醫(yī)護人員暫?；蛲Ｖ乖囼瀃13]。分別在干預前、干預6個月測試。

（5）MACE：參考MACE評估[14]，記錄出院6個月內(nèi)的MACE發(fā)生情況，包括再次血運重建、再發(fā)心絞痛、再發(fā)非致命性心肌梗死、心力衰竭、全因死亡等。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0軟件分析，計數(shù)資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗；計量資料用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本的t檢驗；各時點及組間均數(shù)比較采用雙因素重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后PROCAM評分比較

雙因素重復測量方差分析顯示，兩組患者的PROCAM評分均隨干預時間的延長而逐漸降低，時點之間差異有統(tǒng)計學意義（P時間＜0.05）；干預3個月、6個月觀察組患者的PROCAM評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P組間＜0.05），并且組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計學意義（P交互＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后PROCAM評分比較（分）

2.2 兩組干預前后心臟超聲指標比較

干預前，兩組患者左室射血分數(shù)和每搏輸出量差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預6個月，觀察組患者左室射血分數(shù)和每搏輸出量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者的心指數(shù)干預前后差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后心臟超聲指標比較

2.3 兩組患者干預前后PeakVO2和6min 步行試驗比較

干預前，兩組患者的Peak VO2和6 min 步行距離差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預6個月，觀察組患者的Peak VO2和6 min 步行距離高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后Peak VO2和6 min 步行試驗比較

2.4 兩組患者MACE發(fā)生率比較

觀察組患者出現(xiàn)2例心絞痛，發(fā)生率為4.55%；對照組出現(xiàn)5例心絞痛，1例惡性心律失常，發(fā)生率為13.64%，兩組患者的MACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.238，P=0.266）。

3 討論

心臟康復是冠心病的二級預防措施，是通過藥物、戒煙限酒、營養(yǎng)、運動、精神衛(wèi)生等綜合管理，促進患者健康行為的養(yǎng)成，提高機體各器官的生理功能，尤其是心臟功能，使冠心病患者盡早恢復體力，并減少心血管不良事件的再發(fā)，改善疾病預后，是一項維持性醫(yī)療保健服務[14]。 冠心病PCI術后仍可能出現(xiàn)缺血再灌注損傷、支架內(nèi)再狹窄及血栓形成等，國內(nèi)外指南均強調(diào)PCI術后應積極進行心臟康復，同時加強隨訪[15-16]。隨著冠心病患者數(shù)目的持續(xù)增加，對健康管理服務的需求越來越大，而常規(guī)康復護理主要通過健康教育來提高患者的認知、信念和行為，患者缺乏持續(xù)、及時的監(jiān)督與支持，很容易出現(xiàn)不遵醫(yī)服藥、飲食及運動等不良行為，從而增加MACE風險，影響康復進程。這些問題擺在醫(yī)護人員面前，迫使醫(yī)護人員開發(fā)出具有以下特色的移動健康管理系統(tǒng)，即實現(xiàn)科學化數(shù)據(jù)管理；能及時了解患者居家醫(yī)囑執(zhí)行情況；遠程將管理任務推送給患者并實時提醒；持續(xù)智能化院外宣教等[17-18]。

本研究針對冠心病PCI術后患者以“杏樹林”健康管理平臺為依托，以護理人員、醫(yī)生及康復師為后盾，實施移動健康管理?！稓W洲心血管病預防指南》中特別強調(diào)了護理人員在心血管病管理中的地位，推薦建立以護理人員為主導的康復護理模式，為患者提供由院內(nèi)至院外持續(xù)的健康教育與管理，以幫助患者規(guī)避危險因素，減少MACE發(fā)生[19]。冠心病PCI術后患者的管理與康復較為復雜，移動健康管理以護理人員為主導，聯(lián)合醫(yī)生和康復師共同參與，可對冠心病患者進行多維度的討論與分析，為患者制訂有益于健康的綜合照護模式，能夠秉承“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念[20]，是一項優(yōu)化慢性病健康管理模式的實際行動。

3.1 移動健康管理能夠有效幫助冠心病患者控制危險因素，降低危險分層

移動健康管理包括含電子病歷模塊、診療模塊、健康教育模塊、在線會診模塊、自我監(jiān)測模塊、量表調(diào)查模塊及雙向轉診模塊，與常規(guī)康復護理比較，移動健康管理的內(nèi)容更為豐富，患者的體驗更好，能夠更好地滿足其自身對疾病管理的需求。既往研究表明，移動健康服務不僅能改善患者的結局指標，降低病死率，還能節(jié)省醫(yī)護人員時間，優(yōu)化配置有限的醫(yī)療資源，以及減少患者在入院乘坐交通工具的費用[21-22]。本結果顯示，兩組干預后PROCAM評分不同程度降低，但干預后1個月的PROCAM評分無差異，干預后3個、6個月觀察組低于對照組。提示移動健康管理能夠有效幫助冠心病患者控制危險因素，降低危險分層。但值得提及的是，心臟康復是一個長期過程，短期管理往往難以見效，移動健康管理應持續(xù)長久開展才有助于改善患者的結局，本研究中兩組的危險分層在干預3個月、6個月時才體現(xiàn)出差異。在心臟超聲方面，觀察組干預6個月的左室射血分數(shù)和每搏輸出量改善優(yōu)于對照組，從客觀指標上證明了移動健康管理對PCI術后患者的意義重大。

3.2 移動健康管理能夠有效提高冠心病患者的心肺功能與活動耐力

冠心病PCI術后除了要關注疾病本身的防治外，也要關注患者的生活質(zhì)量。提高患者的心肺功能及活動耐力，則有助于其生活質(zhì)量的改善。Peak VO2和6 min 步行試驗可反映患者的運動耐力，同時Peak VO2也是冠心病遠期預后的預測指標[23]。本結果顯示，兩組患者干預6個月的Peak VO2和6 min 步行距離增加，而觀察組患者高于對照組。移動健康管理能夠為患者提供多維度的綜合照護，特別是康復師的加入，能夠為患者提供科學、個體的運動康復方案，在改善心肺功能方面較單純的護士參與管理具有優(yōu)勢。在MACE方面，兩組患者發(fā)生了心絞痛和惡性心律失常，未見其他心血管不良事件，觀察組發(fā)生率為4.55%，對照組為13.64%，觀察組的MACE發(fā)生率有所降低，但差異無統(tǒng)計學意義，與觀察的樣本量較小，觀察時間較短有關。

綜上所述，對冠心病PCI術后患者開展移動健康管理，可有效降低冠心病危險分層，改善心臟功能，提高心肺功能與活動耐力，提高心臟康復質(zhì)量。研究樣本有待擴大，模塊功能隨著疾病治療護理的發(fā)展而完善，其余局限性有待進一步跟蹤觀察，目的是進一步增強PCI術后患者心臟康復，提高機體各項功能。