劉 爻 段文菲 羅達亞 邢 毅 熊德琴 熊 萍 朱偉鋒 萬 勇△

非酒精性脂肪性肝病(Non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是一種與胰島素抵抗(Insulin resistance,IR)和遺傳易感密切相關的代謝應激性肝損傷,是全球慢性肝臟疾病的主要原因之一[1],該病成人患病率為6.3%～45%,包括中國在內的亞洲多數(shù)國家患病率大于25%[2],已成為中國第一大慢性肝病,不僅可導致肝病殘疾和死亡,還與代謝綜合征、2型糖尿病、心血管疾病、腫瘤等發(fā)病密切相關[3]。2020年國際專家小組建議將該病更名為代謝相關脂肪性肝病(Metabolic associated fatty liver disease,MAFLD)[4],以更加精確地定義該病,說明該病越來越受到各國專家的重視。

由于現(xiàn)今NAFLD的患者越來越年輕化,而對NAFLD的臨床研究多集中在中老年人及肥胖人群。因此,筆者選取BMI正常的年輕NAFLD患者作為研究對象。由于該病的發(fā)病機制尚未完全明確,且缺乏特效藥物。運用中醫(yī)體質理論防治NAFLD具有一定的優(yōu)勢。中醫(yī)體質是指在先天稟賦和后天獲得基礎上所形成的表現(xiàn)于生理結構、功能狀態(tài)、心理素質等各方面綜合且相對穩(wěn)定的固有特質[5],不同體質的人群對不同的疾病具有易感性。研究表明,痰濕質與NAFLD的關系最為密切[6]。因此,筆者對BMI正常的年輕NAFLD患者的體質、相關危險因素等進行分析,以期為此病的早期防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為2019年8月—2021年6月在南昌大學附屬感染病醫(yī)院體檢的18～45歲BMI 18.5～23.9 kg/m2的NAFLD患者及健康人。

1.2 診斷標準

1.2.1 NAFLD診斷標準參照《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》[3]。

1.2.2 體質辨識及判定標準參照2009年中華中醫(yī)藥學會頒布的《中醫(yī)體質分類與判定》[7],共9種體質:氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、瘀血質、氣郁質、特稟質、平和質。判定標準:平和質積分≥60分時,判定為平和質;偏頗體質積分≥40分時,判定為偏頗體質;如遇多種體質評分≥40分時,視為兼雜體質,取其最高為主要體質;如所有體質評分均低于40分,則取其最高評分且評分≥30分為其體質。

1.3 納入標準NAFLD組:①符合上述診斷標準者;②年齡18～45歲;③BMI:18.5～23.9 kg/m2;④知情并同意參與本項目研究者。對照組:①同期內體檢的健康人群;②年齡18～45歲;③BMI:18.5～23.9 kg/m2;④知情并同意參與本項目研究者。

1.4 排除標準①合并嚴重心腦血管疾病、臟器功能不全、惡行腫瘤患者;②合并其他因素所致肝病患者;③合并精神疾病患者;④妊娠或哺乳期女性。

1.5 研究方法

1.5.1 調查方法本研究采取橫斷面研究的方法,在取得知情同意的基礎上,對研究對象的一般情況、中醫(yī)體質及相關因素進行調查。中醫(yī)體質問卷由研究對象獨立、客觀填寫,由中醫(yī)科醫(yī)師進行判定。本研究已通過南昌大學附屬感染病醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.5.2ABCB11和SLC10A2基因多態(tài)性分型采用Sanger測序法檢測外周血ABCB11和SLC10A2基因多態(tài)性。取外周靜脈血3 ml,立即置入EDTA抗凝管中,采用全血基因組DNA提取試劑盒提取基因組DNA。調整DNA濃度為50 ng/μl。PCR擴增體系為:2×Taq Master Mix 10 μl,DNA模板2.0 μl,上游引物和下游引物各1.0 μl,ddH2O 6 μl,總體積為20 μl。PCR擴增程序為:95 ℃預變性2 min,95 ℃變性30 s,56 ℃退火30 s,72 ℃延伸50 s,35個循環(huán),72 ℃延伸5 min。對擴增產物進行電泳,將產物送至深圳華大基因科技有限公司測序,從而確定基因型。ABCB11上游引物:5′-CATGA-CGGACGGCTTAAAAT-3′,下游引物:5′- ATCTGCAATGCCAACATCAA-3′,擴增產物為935bp;SLC10A2上游引物:5′-TGCCCTGAGGACAGAATAGAG-3′,下游引物:5′-CACACA-CACCTTGGTGAGCTA-3′,擴增產物為858 bp。引物由深圳華大基因科技有限公司合成。

1.5.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 27.0進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)和標準差描述,采用t(t′)檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)進行描述,采用秩和檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗,用頻數(shù)與百分比表示。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況本研究共納入病例247例,其中NAFLD組127例,對照組120例。2組的平均年齡均為36歲。NAFLD組男女比例、BMI較對照組明顯偏高(P<0.01)。對NAFLD組和對照組的血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂等進行比較,結果顯示ALT、ALP、GGT、Cr、UA、TG、HDL-C、LDL-C、WBC、RBC、HGB在2組間差異具有統(tǒng)計學意義。2組SLC10A2基因型分布差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者基本情況比較 (例,

2.2 體質分布2組體質分布比較結果顯示,氣郁質、痰濕質、濕熱質、平和質在2組間的分布差異具有統(tǒng)計學意義。NAFLD患者中以痰濕質最多,濕熱質次之;而對照組中以氣郁質最多,氣虛質及痰濕質次之。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)體質分布比較 (例,%)

2.3 NAFLD組發(fā)病的相關因素與中醫(yī)體質的關系在本研究的體質分析中,NAFLD組中痰濕質和濕熱質相較于對照組差異具有統(tǒng)計學意義,因此筆者將NAFLD組中的氣虛質、氣郁質、瘀血質、平和質、陽虛質、陰虛質、特稟質合并為“其他體質”,進一步對痰濕質、濕熱質、其他體質的相關因素進行分析統(tǒng)計。結果表明,濕熱質組年齡相較于其他2組偏大(P<0.05);濕熱質脂肪衰減、GGT較其他體質明顯升高(P<0.05);痰濕質與濕熱質TC較其他體質明顯升高(P<0.05)。見表3。

表3 NAFLD組相關因素與中醫(yī)體質關系 (例,

2.3 年輕非肥胖患者NAFLD發(fā)病相關的危險因素通過前向逐步logistic回歸分析對NAFLD發(fā)病相關危險因素進行分析,結果表明,在調整了其他危險因素的logistic回歸模型中,男性(P<0.01)、痰濕質(P<0.01)、濕熱質(P<0.01)、LDL-C(P<0.01)、WBC(P<0.05)是年輕非肥胖NAFLD的獨立危險因素。見表4。

表4 年輕非肥胖NAFLD發(fā)病相關危險因素的logistic回歸分析

3 討論

NAFLD是中國最常見的慢性肝病之一,該病的患病率逐年攀升,且患者越來越趨向年輕化。通過對既往大量研究的分析,筆者發(fā)現(xiàn)多數(shù)研究中患者的平均年齡均在50歲上下[6],對于年輕患者的關注普遍缺乏。因此,本研究聚焦于年輕人群。本研究納入樣本的平均年齡36歲,男性高于女性,且NAFLD組相較于對照組男性比例更高,提示年輕的男性比女性更容易罹患該病,與既往研究結果相符[8],且有研究表明,高膽固醇、高果糖飲食,吸煙、嗜酒、久坐少動、睡眠時間短加班時間長、基因易感性等均與非肥胖NAFLD的發(fā)病密切相關[8-10],因此,此病的發(fā)病可能與男性較女性面臨更大的社會壓力且生活方式更不規(guī)律相關。本研究納入的樣本BMI均在正常范圍內,但NAFLD組相較于對照組仍有較高的BMI值,表明即使BMI值在正常范圍內,也有發(fā)生NAFLD的可能,且患病風險可能隨數(shù)值的增高而增大。由此可見,控制體質量可以防治本病。

在相關因素方面,有研究表明,年齡、BMI、ALT、空腹血糖、TG、UA是BMI正常人群及一般人群發(fā)生NAFLD的獨立影響因素[8,11,12]。本研究表明,與對照組相比,NAFLD組ALT、ALP、GGT、Cr、UA、TG、LDL-C、WBC、RBC、HGB均較高,HDL-C較低,與BMI正常人群及一般人群相符,提示年輕非肥胖的NAFLD患者肝腎功能、血脂水平、血液黏稠度較同齡健康人群更易升高,更易出現(xiàn)代謝異常,增加罹患心腦血管疾病的風險。筆者注意到,年輕患者的發(fā)病可能與遺傳因素相關,中醫(yī)學認為膽汁來源于水谷精微,故其需要在脾的運化、肝氣的升發(fā)以及膽腑的疏泄調節(jié)作用下才得以正常循環(huán)。若脾失健運,肝膽疏泄失常,則“肝之余氣”化生紊亂,“精汁”不足或過量,進而導致代謝失衡,與“膽汁酸腸肝循環(huán)”相契合,故選取了2個與膽汁酸轉運相關的基因ABCB11和SLC10A2進行多態(tài)性檢驗。其中,人類ABCB11基因編碼跨膜糖蛋白-膽鹽輸出泵(BSEP),BSEP是膽汁分泌的重要轉運蛋白之一[13];人類SLC10A2基因編碼糖蛋白-頂端鈉離子/膽汁酸轉運體(ASBT),ASBT發(fā)揮重吸收膽汁酸的作用[14]。本研究表明,SLC10A2 rs188096的CC突變?yōu)锳A可能與年輕且非肥胖的NAFLD患者的發(fā)病相關,但由于樣本數(shù)量較少,需進一步更大樣本的驗證。

中醫(yī)體質為人體相對穩(wěn)定的固有特質,與疾病易感性相關,明確疾病的易感體質對于“未病先防”具有重要意義。本研究表明,與健康人相比,年輕的非肥胖NAFLD患者痰濕質與濕熱質比例明顯偏高,提示痰濕質與濕熱質人群可能有更高的患病風險。NAFLD的中醫(yī)病名為“肝癖”,其病因多與飲食不節(jié)、情志失調、勞逸失度、久病體虛及稟賦不足相關,致痰、濕、濁、瘀、熱蘊結肝體[15]。痰濕為此病的主要病理因素,因此痰濕體質的人群更易罹患NAFLD,與多數(shù)研究結果相符[6,16]。此外,本研究提示濕熱質同樣具有較高的患病風險,濕熱亦為此病的主要病理因素,也可能與南方的濕熱氣候相關,水濕日久容易化熱,從而導致此病的發(fā)生。筆者對NAFLD組進行了亞組分析,結果表明痰濕質與濕熱質較其他體質TC明顯升高,進一步印證了該2種體質的人群具有更高的患病風險;濕熱質脂肪衰減、GGT較痰濕質與其他體質更高,提示濕熱質患病程度更為嚴重。

筆者通過前向逐步logistic回歸分析對NAFLD發(fā)病相關危險因素進行分析,結果表明,男性、痰濕質和濕熱質體質、LDL-C以及WBC均是年輕非肥胖NAFLD的獨立危險因素,進一步驗證了我們的結論。

本研究表明,年輕非肥胖的人群中男性比女性更容易患NAFLD,控制體質量可以防治此病;痰濕質與濕熱質人群患病風險更高,且濕熱質病變程度更為嚴重;年輕的非肥胖NAFLD患者較同齡健康人更易出現(xiàn)代謝異常及肝腎功能損害,可能增加罹患心腦血管疾病等的風險,需要予以重視。然而,本研究也具有局限性,因納入研究的人群地域較窄,樣本量偏少,可能對研究結果造成影響;本研究為橫斷面研究,不能明確NAFLD與中醫(yī)體質的因果關系。因此,筆者期待多中心、大樣本、觀察周期長的臨床研究以深化對NAFLD與中醫(yī)體質及相關危險因素關系的理解,以便為“未病先防”提供依據(jù)。