林澤邦，徐彪，張珂，汪裕琪，周亞運，曹煒

（安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 胸外科，安徽 合肥 230601）

肺混合性磨玻璃結節(jié)（ground glass nodules,GGN）是肺部結節(jié)的特殊形態(tài)，主要發(fā)生于肺的外帶和上肺部位，GGN具有多發(fā)性的特點[1]。有學者指出，肺混合性GGN惡變率較高，對患者及時進行干預治療有助于提高其生活質量，改善其預后情況[2]。呂健等[3]研究發(fā)現(xiàn)，與行肺葉切除術的患者相比，行楔形切除術更能有效縮短患者的手術時間與住院時間，更有利于患者術后的恢復。

還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶2（nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oxidase 2,NOX2）是大腦中活性氧的主要來源，在殺滅病原體和免疫調節(jié)中起著關鍵作用[4]。已知NOX2與微生物感染、炎癥疾病密切相關，常累及患者的肺部器官[5]。基于以往研究，筆者推測血清NOX2可能與肺混合性GGN有關，但目前尚缺乏相關報道。故本研究主要探討肺楔形切除術對肺混合性GGN患者的臨床作用及其對血清NOX2水平的影響，以期為肺混合性GGN患者的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月—2022年11月安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院收治的96例肺混合性GGN患者，每組48例。兩組患者性別占比、年齡、病灶直徑、病變部位占比、病理類型構成的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。樣本量估計：N = Z2×［P×（1-P）］/E2，其中N為樣本量，Z為統(tǒng)計量，置信度為95%時，Z=1.96；E為誤差值，按10%算，P為概率值，按0.5算，N=1.962×[0.5×0.5] /10%2≈ 96。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意（No：20180912），患者均自愿簽署知情同意書。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n =48）

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者均符合肺混合性GGN的診治標準[6]；②單側肺部病變。排除標準：①心功能障礙；②肺部手術史；③凝血功能缺陷；④精神狀態(tài)不正常；⑤中途退出；⑥存在手術禁忌證。

1.3 治療方法

所有患者術前完善實驗室和影像學資料，明確排除手術禁忌，術前1 d流質或半流質飲食，由同組具有豐富胸外科手術經(jīng)驗（＞ 5年）的醫(yī)師完成。對照組采用胸腔鏡下肺葉切除術進行治療：患者取合適體位并進行全身麻醉處理及氣管插管等常規(guī)操作，在胸腔鏡的指導下將肺結節(jié)所在位置充分暴露，胸腔鏡的輔助下將肺葉靜脈分離并離斷，對暴露出來的肺葉動脈各個分支進行分離并離斷，隨后對肺葉支氣管進行游離與離斷，逐步切除肺結節(jié)所在肺葉，標本結果若是惡性采用常規(guī)系統(tǒng)進行清掃。研究組采用胸腔鏡肺楔形切除術進行治療：醫(yī)師根據(jù)定位CT，結合術前CT影像，明確病灶具體位置，采用標準3孔法操作。醫(yī)師使用胸腔鏡直線型切割縫合器距病變＞ 20 mm處切割吻合肺組織，進行肺楔形切除術。找到病灶并標記后進行術中冰凍快速病理檢查，而后常規(guī)淋巴結清掃采樣，或清掃后止血沖洗胸腔檢查肺部創(chuàng)面有無漏氣。若有縫線修補，確認無漏氣后吸盡沖洗液，告訴麻醉師通過雙腔氣管插管吸除肺部痰液。經(jīng)觀察孔及操作孔于胸腔置入24 F硅橡膠管，經(jīng)操作孔直至胸腔頂部，排除殘余氣體后關胸。術后給予患者自控鎮(zhèn)痛，定時檢查引流量及漏氣情況，及早拔出引流管，鼓勵患者術后及早開展功能鍛煉。

1.4 肺功能指標檢測

檢測兩組患者在術前及術后1個月的最大肺活量（forced vital capacity,FVC）、每分鐘最大通氣量（maximal voluntary ventilation,MVV）、殘氣量（residual volume,RV）的變化。

1.5 觀察指標

1.5.1 療效評定標準 對術后恢復1個月的患者進行療效評價，患者胸悶、氣短的情況（患者自述結合醫(yī)師評估）消失，肺內(nèi)密度增高影消失，視為顯效；患者胸悶、氣短的情況（患者自述結合醫(yī)師評估）得到一定改善，增高影消失達到50%以上，視為有效；患者的治療效果不明顯，增高影消失低于50%，視為無效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5.2 手術指標 記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間及術后留置引流管時間。其中，通過稱量紗布的重量來統(tǒng)計兩組肺混合性GGN患者術中的出血量。

1.5.3 血清NOX2檢測 分別抽取患者術前及術后1個月的空腹靜脈血2 mL，室溫靜置30 min，以5 000 r/min離心8 min，留取上清液至無菌EP管中，置入-20 ℃冰箱冷凍保存待檢?；颊卟捎妹嘎?lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA）檢測血清NOX2的含量，步驟參照說明書進行。人NOX2 ELISA試劑盒（貨號：ab300695）購于美國Abcam公司。

1.5.4 肺混合性GGN患者發(fā)生并發(fā)癥的情況 隨訪3個月，觀察兩組患者術后并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者總有效率比較

兩組患者總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.667，P=0.031）；研究組高于對照組。見表2。

表2 兩組患者總有效率比較 [n =48，例（%）]

2.2 兩組患者手術指標比較

兩組患者術中出血量、手術時間、胸管留置時間、住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組術中出血量低于對照組，手術時間、胸管留置時間、住院時間短于對照組。見表3。

表3 兩組患者手術指標比較 （n =48，±s）

表3 兩組患者手術指標比較 （n =48，±s）

組別對照組研究組t 值P 值術中出血量/mL 50.55±10.32 36.89±8.77 3.988 0.000手術時間/min 101.71±23.28 83.35±18.73 4.257 0.000胸管留置時間/d 3.95±0.78 2.84±0.59 7.863 0.000住院時間/d 7.71±1.75 6.28±1.36 4.470 0.000

2.3 兩組患者手術前后肺功能指標的變化

兩組患者治療前后FVC、MVV、RV的差值比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組高于對照組。見表4。

表4 兩組患者治療前后FVC、MVV、RV的差值比較（n =48，±s）

表4 兩組患者治療前后FVC、MVV、RV的差值比較（n =48，±s）

組別對照組研究組t 值P 值FVC/L差值0.78±0.09 1.24±0.21 13.949 0.000 MVV差值/（L/min）11.16±2.77 21.17±3.37 15.898 0.000 RV差值/L-0.56±0.11-1.23±0.30 14.527 0.000

2.4 兩組患者手術前后血清NOX2的變化

研究組、對照組手術前后血清NOX2的差值分別為（-11.78±2.56）、（-6.76±1.24）pg/mL，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=12.227，P=0.000）；研究組低于對照組。

2.5 兩組患者術后并發(fā)癥比較

兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.465，P=0.116）。見表6。

表6 兩組患者術后并發(fā)癥比較 [n =48，例（%）]

3 討論

GGN是不同病理的放射學標志，具有急性和亞急性的慢性臨床表現(xiàn)[7]。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，肺混合性GGN的診斷和治療策略也越來越受到重視。研究發(fā)現(xiàn)，近幾年肺混合性GGN的發(fā)病率呈上升趨勢，且絕大多數(shù)混合性GGN為早期肺癌[8]。因此，尋求安全有效的治療方法對提高早期治療率、挽救患者生命至關重要。手術是治療肺混合性GGN的一種常用方法，主要包括胸腔鏡下肺段切除、肺楔形切除術等。研究發(fā)現(xiàn)，對于早期肺癌患者來說，采用胸腔鏡肺楔形切除術進行治療，有助于降低患者肺部病理的變異性[9]。也有學者指出，肺楔形切除術是一種操作簡單、創(chuàng)口小、恢復快的治療方法，采用該方法治療非小細胞肺癌可以有效提高患者的存活率[10]。NOX2是一種膜結合酶，與機體的氧化應激反應密切相關。研究發(fā)現(xiàn)，NOX2誘導的活性氧是一把雙刃劍，可加重急性期的腦損傷但也能促進患者腦部功能的恢復[11]。

研究發(fā)現(xiàn)，對有惡性病史的肺結節(jié)患者來說，采用楔形切除術進行治療是安全有效的[12]。也有研究指出，楔形切除術和肺段切除術均對Ⅰ期典型支氣管肺類癌患者有效，兩者的術后生存率相差不大，但是對Ⅰ期典型支氣管肺類癌來說，采用非解剖性、保留實質的切除術是更合適的治療方案[13]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，研究組的總有效率為95.83%，而對照組為79.17%，研究組高于對照組，這說明胸腔鏡肺楔形切除術治療肺混合性GGN的效果可能強于胸腔鏡下肺葉切除術的治療效果。本研究結果發(fā)現(xiàn)，研究組肺混合性GGN患者的手術指標明顯優(yōu)于對照組。提示采用胸腔鏡肺楔形切除術治療肺混合性GGN更有利于患者術后的恢復，與肺葉切除術比較，肺楔形切除術更能使患者獲益。這值得進一步研究。

當先天性肺異?；颊咝枰M行手術切除時，肺葉切除術通常優(yōu)于肺段切除術，主要是因為后者與更多殘留疾病相關[14]。肺功能檢查是呼吸系統(tǒng)疾病的主要檢查手段，其中FVC、MVV及RV均是反應患者肺功能情況的指標。本研究結果發(fā)現(xiàn)，研究組治療前后FVC、MVV及RV差值高于對照組，說明該治療方法有助于改善肺混合性GGN患者的肺功能。NOX2作為一種氧化酶，是中性粒細胞表型和功能的關鍵效應因子，在機體內(nèi)發(fā)揮著不可替代的作用[15]。有學者發(fā)現(xiàn)，NOX2在造血干細胞中高表達，可影響骨髓的生成，并且NOX2基因表達評分可以預測急性髓性白血病患者的存活率，是評價該患者預后情況的重要影響因素[16]。AMARA等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在急性呼吸窘迫綜合征患者中NOX2呈過表達，過量的NOX2會加劇機體的炎癥。本研究檢測了行肺楔形切除術對肺混合性GGN患者血清NOX2表達水平的影響，結果發(fā)現(xiàn)，研究組治療前后NOX2差值高于對照組，提示該治療方法能夠更加有效地降低肺混合性GGN患者血清NOX2水平，而低水平的NOX2可以減弱體內(nèi)的炎癥狀態(tài)，有助于改善肺混合性GGN患者肺功能及肺部微環(huán)境。此外，研究組術后并發(fā)癥總發(fā)生率略低于對照組，但兩組差異不顯著，這進一步說明采用胸腔鏡肺楔形切除術治療肺混合性GGN并不會增加患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率，該治療方法安全性高，具有一定的應用價值，值得在臨床上推廣。

綜上所述，與行胸腔鏡下肺葉切除術比較，行胸腔鏡肺楔形切除術可明顯減輕肺混合性GGN患者的臨床癥狀、血清NOX2的表達水平，改善患者的手術指標及肺功能。