黃競威，郝霞，江順波，鐘妍苑，周林，葉薇，劉海全，譚志宏

（1.惠州市中醫(yī)醫(yī)院 骨科，廣東 惠州 516001；2.惠城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 骨科，廣東 惠州 516001；3.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510006）

腰椎內(nèi)固定術(shù)是一種治療腰椎間盤突出、腰椎骨折、椎體滑脫等腰椎疾病的手術(shù)，該手術(shù)能夠解決患者因神經(jīng)壓迫而出現(xiàn)的疼痛，并恢復患者腰椎功能，但部分患者術(shù)后會出現(xiàn)持續(xù)性、反復發(fā)作的腰痛癥狀，即腰椎術(shù)后綜合征（failed back surgery syndrome,FBSS）腰痛[1-2]。FBSS治療難度較大，易轉(zhuǎn)歸為慢性疼痛，影響患者生活質(zhì)量。目前對FBSS腰痛的治療以保守治療為主，西醫(yī)主要依賴長期服用鎮(zhèn)痛藥、激素類藥物進行干預，但長期服藥易發(fā)生胃腸道不適、骨質(zhì)疏松等不良反應[3]。中醫(yī)內(nèi)熱針是一種結(jié)合了現(xiàn)代技術(shù)的針刺療法，其通過恒溫加熱器加熱，可發(fā)揮穩(wěn)定深入的熱效應，主要應用于軟組織損傷性疼痛的治療[4-5]。有臨床研究報道，內(nèi)熱針可明顯減輕頸肩腰痛患者的疼痛，提高其運動功能與生活能力[6]。本研究采用超聲引導提高內(nèi)熱針治療的準確性，并使用紅外熱成像技術(shù)（infrared thermal imaging,IRTI）圖像、生活質(zhì)量量表評估療效，以便更全面地分析中醫(yī)內(nèi)熱針對FBSS腰痛的療效，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年11月惠州市中醫(yī)醫(yī)院收治的80例腰椎內(nèi)固定術(shù)后腰痛患者，脫落后共63例，采取區(qū)組隨機方法將其分為實驗組（32例）、對照組（31例）。實驗組男性15例，女性17例；年齡37～79歲，平均（58.04±10.27）歲；病程2～6個月，平均（4.03±1.22）個月；病變節(jié)段：L3～4段5例，L4～5段16例，L5～S1段11例。對照組男性14例，女性17例；年齡37～80歲，平均（58.42±10.31）歲；病程2～6個月，平均（4.05±1.20）個月；病變節(jié)段：L3～4段4例，L4～5段16例，L5～S1段11例。兩組性別構(gòu)成、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（批號：2021-02號），患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①術(shù)前腰椎CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）結(jié)果提示相應椎間盤突出；②體格檢查有相應棘突及椎旁壓痛；③行腰椎內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)腰部疼痛；④年齡35～80歲。

1.2.2 排除標準 ①經(jīng)MRI復查提示椎管內(nèi)存在病理改變、術(shù)后殘余椎間盤或骨質(zhì)碎片脫落進入椎管內(nèi)導致疼痛；②合并骨性椎管狹窄、椎間盤鈣化及馬尾神經(jīng)綜合征；③合并其他可出現(xiàn)腰痛癥狀的疾??；④腰椎術(shù)后繼發(fā)感染；⑤因懼怕等原因不配合治療；⑥合并嚴重心腦血管疾??；⑦合并腫瘤、炎癥等疾??；⑧合并腰椎或骶椎腫瘤、結(jié)核；⑨合并凝血功能異常；⑩未按規(guī)定接受治療或未完成術(shù)后隨訪。

1.3 治療方法

兩組均給予五點支撐法訓練配合飛燕式訓練進行基礎(chǔ)治療，2次/d，每次15～30下。五點支撐法：以頭、雙肘、雙足底為支撐點，臀部抬離床面，深吸氣，緩慢復位，如此反復。飛燕式訓練：患者取俯臥位，抬頭，雙手向后伸直相握，頭、上肢及背部后伸與床面呈40～45 °，然后深吸氣，緩慢回復位，如此反復。對照組在基礎(chǔ)治療前提下給予塞來昔布膠囊。塞來昔布膠囊（美國輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140072，規(guī)格：0.2 g×6粒/盒）0.2 g/次，1次/d，療程持續(xù)2周。實驗組在對照組基礎(chǔ)上給予超聲（美國GE公司，型號LOGIQE11）引導下中醫(yī)內(nèi)熱針治療。中醫(yī)內(nèi)熱針1次/周，共2次。內(nèi)熱針操作步驟：①患者取俯臥位，腰背部消毒鋪巾，戴無菌手套，在超聲引導下選擇雙側(cè)腎腧穴、雙側(cè)大腸腧穴及阿是穴，避開血管、神經(jīng)、臟器標記多個進針點，在標記點進行局部麻醉；②麻醉起效后，在超聲引導下進行穿刺，穿刺過程中避開內(nèi)固定裝置及神經(jīng)根等結(jié)構(gòu)，根據(jù)超聲影像選擇直刺或斜刺，深度選擇直達肌肉或筋膜等在骨骼上的附著點；③穿刺到位后，連接內(nèi)熱針治療儀（深圳市百士康醫(yī)療設(shè)備有限公司，規(guī)格型號：NRZ-40R-B型，粵械標準20172271001），通電設(shè)置恒溫43 ℃，治療20 min；④結(jié)束后，拔除內(nèi)熱針，針孔按壓、消毒，以無菌敷料覆蓋；⑤叮囑患者保持敷料干潔，不沾水，3 d后自行拆除。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效 痊愈：癥狀消失，直腿抬高＞ 70 °，生活工作恢復；顯效：癥狀明顯減輕，直腿抬高46～70 °，生活工作基本恢復；有效：癥狀有一定減輕，直腿抬高30～45 °，生活工作輕度受限；無效：癥狀無改善，直腿抬高＜ 30°，生活工作受限較大[7]。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 腰椎活動度 分別于治療前，以及治療后2、4、12周測量兩組前屈角、后伸角、側(cè)屈角。

1.4.3 疼痛評分及腰椎功能評分 分別于治療前，以及治療后2、4、12周采用視覺模擬評分法（visual analog scale,VAS）[8]評估兩組疼痛情況，總分0～10分，分值越高提示疼痛越劇烈。采用日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association,JOA）[9]評分評估兩組腰椎功能，從臨床特征、主觀癥狀、日常生活受限度3個方面進行評估，總分0～29分，分值越高提示腰椎功能越好。

1.4.4 疼痛介質(zhì) 分別于治療前，以及治療后2、4、12周抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，3 500 r/min離心10 min，取血清。通過酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測5-羥色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）、β-內(nèi)啡肽（β-endorphins,β-EP）水平，通過雙抗體夾心法檢測P物質(zhì)（substance P,SP）水平。

1.4.5 生活質(zhì)量 采用健康調(diào)查簡表（short-form 36 questionnaire,SF-36）[10]評估兩組治療前，以及治療后2、4和12周生活質(zhì)量，從健康狀況、生理機能等方面進行評估，計算總分，滿分145分，分值越高提示生活質(zhì)量越高。

1.4.6 不良反應 記錄兩組治療期間發(fā)生的不良反應，包括局部腫脹、發(fā)熱、腹瀉、頭痛。

1.4.7 紅外熱圖 分別于治療前，以及治療后2、4和12周使用紅外熱成像儀（武漢邁迪克光電股份有限公司，型號：MDK-M01L）觀察兩組患者腰背區(qū)域溫度變化。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用重復測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

實驗組與對照組總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.510，P=0.034）；實驗組總有效率高于對照組。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組治療前后腰椎活動度的變化

實驗組與對照組治療前，以及治療后2、4和12周腰椎活動度比較，經(jīng)重復測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點前屈、后伸、側(cè)屈角度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=25.462、18.351和17.628，均P=0.000）；②實驗組與對照組的前屈、后伸、側(cè)屈角度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=11.373、10.428和10.759，均P=0.000），治療后實驗組前屈、后伸、側(cè)屈角度較對照組大；③實驗組與對照組前屈、后伸、側(cè)屈角度變化趨勢比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=20.469、16.376和14.287，均P=0.000）。見表2～4。

表2 兩組治療前后前屈角度比較 [（°），±s]

表2 兩組治療前后前屈角度比較 [（°），±s]

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

組別實驗組對照組治療12周87.19±4.08?80.26±3.96?n 32 31治療前52.36±5.71 53.02±5.85治療2周82.19±4.05?76.74±4.15?治療4周85.04±4.16?78.36±4.22?

表3 兩組治療前后后伸角度比較 [（°），±s]

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

組別實驗組對照組治療后12周27.42±2.71?22.63±2.96?n 32 31治療前11.87±2.74 12.05±2.81治療后2周22.46±3.21?18.31±3.42?治療后4周26.53±3.39?21.17±3.64?

表4 兩組治療前后側(cè)屈角度比較 [（°），±s]

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

組別實驗組對照組治療后12周28.73±3.04?23.65±2.88?n 32 31治療前13.57±2.66 13.84±2.72治療后2周24.86±2.75?20.59±2.36?治療后4周27.33±2.91?22.24±2.71?

2.3 兩組治療前后VAS、JOA評分的變化

實驗組與對照組治療前，以及治療后2、4和12周VAS、JOA評分比較，經(jīng)重復測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點VAS、JOA評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=13.267和21.749，均P=0.000）；②實驗組與對照組VAS、JOA評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=8.964和9.635，均P=0.000），治療后實驗組VAS評分較對照組低，JOA評分較對照組高；③實驗組與對照組VAS、JOA評分變化趨勢比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=11.068和18.362，均P=0.000）。見表5。

表5 兩組治療前后VAS、JOA評分比較 （分，±s）

表5 兩組治療前后VAS、JOA評分比較 （分，±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

VAS JOA組別n 治療后2周25.42±2.06?21.37±1.64?治療后4周26.31±1.52?23.46±1.87?實驗組對照組治療后12周27.68±1.02?24.29±1.72?治療后4周2.74±0.55?3.51±0.46?治療前6.92±1.75 6.87±1.72治療后12周1.95±0.34?2.84±0.39?治療后2周4.16±0.84?5.52±0.91?治療前17.83±2.26 17.95±2.31 32 31

2.4 兩組治療前后疼痛介質(zhì)水平的變化

實驗組與對照組治療前，以及治療后2、4和12周5-HT、SP、β-EP水平比較，經(jīng)重復測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點5-HT、SP、β-EP水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=21.865、22.482和18.337，均P=0.000）；②實驗組與對照組5-HT、SP、β-EP水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=5.856、7.793和4.862，均P=0.000），治療后實驗組5-HT、β-EP水平較對照組高，SP水平較對照組低；③實驗組與對照組5-HT、SP、β-EP水平變化趨勢比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=17.339、18.447和13.712，均P=0.000）。見表6～8。

表6 兩組治療前后5-HT比較 （ng/L，±s ）

表6 兩組治療前后5-HT比較 （ng/L，±s ）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

組別實驗組對照組治療后12周148.63±14.25?137.19±14.07?n 32 31治療前65.45±13.87 65.76±13.95治療后2周116.37±13.84?95.81±14.06?治療后4周139.42±14.37?130.41±14.15?

表7 兩組治療前后SP比較 （μg/mL，±s ）

表7 兩組治療前后SP比較 （μg/mL，±s ）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

組別實驗組對照組治療后12周256.19±28.36?304.16±30.44?n 32 31治療前512.79±55.38 510.33±55.14治療后2周315.78±33.46?369.53±34.28?治療后4周282.36±29.34?321.37±32.54?

表8 兩組治療前后β-EP比較 （ng/mL，±s ）

表8 兩組治療前后β-EP比較 （ng/mL，±s ）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

組別實驗組對照組治療后12周282.15±27.26?259.37±26.14?n 32 31治療前167.34±23.19 168.06±23.25治療后2周224.62±25.17?194.35±24.74?治療后4周263.47±26.36?231.26±25.49?

2.5 兩組治療前后SF-36評分的變化

實驗組與對照組治療前，以及治療后2、4和12周SF-36評分比較，經(jīng)重復測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點SF-36評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=39.167，P=0.000）；②實驗組與對照組SF-36評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=8.395，P=0.000），治療后實驗組SF-36評分較對照組高；③實驗組與對照組SF-36評分變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=24.338，P=0.000）。見表9。

表9 兩組治療前后SF-36評分比較 （分，±s ）

表9 兩組治療前后SF-36評分比較 （分，±s ）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

組別實驗組對照組治療后12周132.44±8.04?120.39±7.22?n 32 31治療前56.32±4.71 56.63±4.76治療后2周117.43±7.29?102.35±6.44?治療后4周125.16±7.81?112.47±6.95?

2.6 兩組不良反應比較

實驗組與對照組治療期間不良反應總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.059，P=0.304）。見表10。

表10 兩組治療期間不良反應比較 例（%）

2.7 兩組治療前后紅外熱圖比較

治療前，兩組腎腧穴、大腸腧穴、阿是穴區(qū)域圖像無明顯差異。治療后2、4和12周，實驗組針刺穴位區(qū)域溫度圖像趨于正常水平，對照組與治療前無明顯變化。見圖1。

圖1 實驗組典型病例治療前后紅外熱圖

3 討論

西醫(yī)對FBSS腰痛的發(fā)病機制尚無確切定論，認為可能與手術(shù)定位失誤、術(shù)后自身免疫性炎癥、硬膜外瘢痕黏連等有關(guān)[11]。FBSS腰痛的治療首選保守治療，例如給予鎮(zhèn)痛藥物或功能訓練等，對于保守治療無效者，則可給予微創(chuàng)介入治療或手術(shù)治療，如脊髓神經(jīng)電刺激、硬膜外神經(jīng)根黏連松解術(shù)等[12-13]。中醫(yī)理論中認為FBSS腰痛的基本病因多為腎虧體虛、勞損外傷等，加之外邪侵襲，腰府筋脈氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻，氣滯血瘀，不通則痛[14]，因此治療多采用具有疏通經(jīng)絡(luò)等效果的藥物，以針刺療法為主，從根本上解決病機[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，實驗組總有效率優(yōu)于對照組，治療后2、4和12周，實驗組腰椎活動度改善程度大于對照組，實驗組VAS評分低于對照組，JOA評分高于對照組，SF-36評分高于對照組，提示超聲引導下中醫(yī)內(nèi)熱針對FBSS腰痛患者具有較好療效，可顯著減輕患者疼痛癥狀，改善腰椎功能，并改善遠期生活質(zhì)量。中醫(yī)內(nèi)熱針由中醫(yī)溫針灸發(fā)展而來，引入了現(xiàn)代可調(diào)溫式恒溫加熱技術(shù)，深入肌肉或筋膜起止點，使其具有更加穩(wěn)定、深入的針刺效應及熱效應[17]。內(nèi)熱針通過針刺導熱，能夠改善周圍軟組織血液循環(huán)，從中醫(yī)角度來看可解決“不通則痛”的病機，減輕疼痛；從西醫(yī)角度看，可減輕損傷部位無菌性炎癥病理基礎(chǔ)，消除疼痛[18]。張麗霞等[19]研究顯示，內(nèi)熱針針刺腰夾脊穴可減輕腰椎間盤突出癥患者腰部疼痛并恢復其活動功能。同時，中醫(yī)內(nèi)熱針能夠活躍椎間盤周圍神經(jīng)肌肉接頭終板電位，使這些肌纖維細胞內(nèi)鈣離子濃度上升，強直收縮變短，緩解腰椎神經(jīng)根周圍肌肉痙攣，降低肌肉張力，減輕疼痛，恢復機體功能；還具有營養(yǎng)腰椎神經(jīng)根及其他微小神經(jīng)，促進損傷的軟組織愈合的作用[20-21]。目前對內(nèi)熱針治療慢性軟組織疼痛的機制尚無定論，多位學者對其治療機制進行了探討。段軼軒等[22]認為，內(nèi)熱針通過調(diào)節(jié)背根神經(jīng)節(jié)及脊髓背角iGluRs的表達，抑制脊髓背角C纖維、Aδ纖維的長期增強作用，促進Aβ纖維的長期增強作用，以緩解中樞敏化，減輕疼痛。駱小娟等[23]的動物實驗結(jié)果表明，內(nèi)熱針能抑制Akt/NF-κB信號通路，進而減輕炎癥水平，緩解疾病。

另外，本研究結(jié)果顯示，治療后2、4、12周，實驗組5-HT、β-EP水平高于對照組，SP水平低于對照組，實驗組針刺穴位區(qū)域呈現(xiàn)明顯高溫圖像，對照組與治療前比較無明顯差異，提示超聲引導下中醫(yī)內(nèi)熱針可調(diào)節(jié)機體疼痛介質(zhì)水平，改善血液循環(huán)。5-HT是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，廣泛存在于大腦皮層質(zhì)及神經(jīng)突觸中，能夠通過抑制神經(jīng)活動達到減輕痛覺的效果。SP是一種傳遞痛覺的神經(jīng)遞質(zhì)，其能夠興奮脊髓背角中傷害感受性神經(jīng)元。當機體發(fā)生病理變化時，β-EP水平升高可發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[24]。IRTI是使用光電技術(shù)檢測物體熱輻射的紅外線特定波段信號，并將該信號轉(zhuǎn)換成圖像和圖形的影像學技術(shù)[25]。IRTI具有無輻射、操作簡便等優(yōu)點，其在組織損傷、頸腰腿疼痛等的臨床診斷、療效評價上均有較高價值[26-27]。當組織存在慢性炎癥或纖維化時，組織代謝、血液循環(huán)出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為體表熱值異常，因此紅外熱圖與正常組織之間有差異[28]。本研究結(jié)果顯示，治療后實驗組紅外熱圖趨于正常水平，其原因可能是內(nèi)熱針可減輕炎癥反應，改善血液循環(huán)，使體表溫度趨于正常。

本研究還對兩組治療期間不良反應進行觀察，結(jié)果顯示，兩組不良反應總發(fā)生率無明顯差異，提示超聲引導下內(nèi)熱針治療安全性較高。

綜上所述，超聲引導下中醫(yī)內(nèi)熱針可減輕患者疼痛，平衡5-HT、SP、β-EP水平，改善其腰椎功能及生活質(zhì)量，同時不良反應較少，對腰椎內(nèi)固定術(shù)后腰痛患者具有較好療效，可臨床推廣應用。