丁作鵬，胡春梅，李光遠(yuǎn)

[1.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院） 超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230001；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 泌尿外科，安徽 合肥 230012]

腎臟是人體重要器官之一，具有調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、排泄代謝產(chǎn)物等功能，在維持體內(nèi)環(huán)境方面發(fā)揮重要作用。腎臟腫瘤早期缺乏典型癥狀，患者不易發(fā)覺，隨著腫瘤進(jìn)展，瘤體逐漸增大，會(huì)對(duì)腎臟部位產(chǎn)生壓迫，引起腎區(qū)疼痛、血尿、腎功能異常等，若腎臟腫瘤屬惡性病變，癌細(xì)胞還可能向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，造成全身多組織器官功能損傷，甚至危及患者生命[1-2]。因此，早期鑒別診斷腎臟腫瘤病變性質(zhì)，并積極采取針對(duì)性治療措施尤為重要。超聲是臨床常見的影像學(xué)檢查手段，能夠清晰顯示腎臟腫瘤病灶位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲及彩色多普勒血流情況，為疾病診斷提供重要信息[3]。近年來，隨著超聲影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，超聲造影逐漸應(yīng)用于臨床多種疾病的診斷，該技術(shù)通過超聲造影微泡增強(qiáng)血液的背向散射，能夠更加清晰地提供實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)腎臟腫瘤病灶組織內(nèi)部及周圍微血管灌注情況，為疾病診斷提供更客觀、精準(zhǔn)的血流信息，有助于提高診斷準(zhǔn)確性[4-5]。為進(jìn)一步提高腎臟良惡性腫瘤診斷準(zhǔn)確性，本研究將常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影應(yīng)用于腎臟占位性病變患者，并觀察其鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2023年2月就診于中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院的141例（145個(gè)病灶）腎臟占位性病變患者。其中男性87例，女性54例；年齡27～84歲，平均（56.71±13.23）歲；腫瘤直徑1.3～19.0 cm，平均（3.71±1.52）cm；單腎病變137例，雙腎病變4例；腰痛64例，血尿28例，無明顯癥狀49例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受超聲引導(dǎo)性穿刺活檢或手術(shù)取病理組織行病理檢查；②臨床資料及病理資料完整；③患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在超聲造影禁忌證；②合并精神系統(tǒng)疾病，無法配合研究；③檢查前接受放射、化學(xué)或生物免疫治療；④既往有腎臟破壞性治療。

1.3 方法

所有患者入院后采用彩色多普勒超聲診斷儀（Reason8型，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）進(jìn)行常規(guī)超聲及超聲造影檢查，配備C6-1凸陣探頭，探頭頻率：1～6 MHz，指導(dǎo)患者采取平臥位或側(cè)臥位，先行常規(guī)超聲檢查，詳細(xì)探查病灶位置、形態(tài)、直徑、內(nèi)部回聲及彩色多普勒血流情況，記錄血流阻力指數(shù)（resistance index,RI），并依據(jù)圖像特征評(píng)估Finkler超聲評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：瘤體邊界清晰，結(jié)節(jié)性囊腫/纖維瘤，無回聲為1分；瘤體邊界輕度不規(guī)則，腫瘤包膜，低回聲或無回聲為2分；瘤體邊界輕度不規(guī)則，無回聲囊腫，低回聲為3分；等回聲實(shí)性腎臟增大，不規(guī)則小囊腫伴內(nèi)部回聲反射為4～6分；不規(guī)則或多分隔囊性腫瘤為7～9分；不規(guī)則或多分隔囊性腫瘤同時(shí)伴有腹水為10分。而后切換至超聲造影模式，設(shè)置機(jī)械指數(shù)為0.08，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注六氟化硫微泡（上海博萊科信誼藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字J2018005，規(guī)格：59 mg）1.5～2.0 mL，隨后快速推注生理鹽水5 mL，持續(xù)觀察5 min，全程保存腫瘤及周邊腎實(shí)質(zhì)血流灌注情況。將所得圖像資料上傳至圖像處理工作站，選取強(qiáng)化最明顯的2個(gè)橢圓形腫瘤區(qū)域作為感興趣區(qū)（region of interest,ROI），使用聲學(xué)定量時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析軟件觀察曲線下面積（area under the curve,AUC）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak,TTP）、峰值強(qiáng)度（peak intensity,PI）、對(duì)比劑未到達(dá)時(shí)的基本強(qiáng)度（basic intensity,BI）、始增強(qiáng)時(shí)間（arrival time,AT）。圖像處理由2位資深超聲影像科醫(yī)師分別獨(dú)立判讀，經(jīng)討論后得出統(tǒng)一結(jié)果。所有患者實(shí)施超聲引導(dǎo)性穿刺活檢或手術(shù)取病理組織行病理檢查。依據(jù)病理檢查結(jié)果將145個(gè)病灶分為良性組、惡性組，分別有32、113個(gè)。典型病例見圖1～8。

圖1 惡性腫瘤患者二維超聲

圖2 良性腫瘤患者二維超聲

圖3 惡性腫瘤患者彩色多普勒

圖4 良性腫瘤患者彩色多普勒

圖5 惡性腫瘤患者超聲造影

圖6 良性腫瘤患者超聲造影

圖7 惡性腫瘤患者超聲造影定量分析

圖8 良性腫瘤患者超聲造影定量分析

1.4 觀察指標(biāo)

①超聲引導(dǎo)性穿刺活檢或手術(shù)取病理組織行病理檢查的結(jié)果；②兩組常規(guī)超聲參數(shù)（Finkler超聲評(píng)分、RI）與超聲造影參數(shù)（AUC、TTP、PI、BI、AT）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比或（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；一致性采用Kappa檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲、超聲造影鑒別診斷腎臟良惡性腫瘤與病理檢查結(jié)果的一致性及診斷效能

常規(guī)超聲鑒別診斷腎臟良惡性腫瘤與病理檢查結(jié)果的一致性較好（κ =0.581，P＜0.05）。超聲造影鑒別診斷腎臟良惡性腫瘤與病理檢查結(jié)果的一致性極好（κ =0.804，P＜0.05）。以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，兩種檢查方法敏感性、準(zhǔn)確性、陰性預(yù)測(cè)值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），超聲造影高于常規(guī)超聲。兩種檢查方法特異性、陽性預(yù)測(cè)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1～3。

表1 常規(guī)超聲鑒別診斷腎臟良惡性腫瘤與病理檢查結(jié)果的一致性 例

表2 超聲造影鑒別診斷腎臟良惡性腫瘤與病理檢查結(jié)果的一致性 例

表3 常規(guī)超聲、超聲造影鑒別診斷腎臟良惡性腫瘤的診斷效能 （%）

2.2 兩組常規(guī)超聲參數(shù)、超聲造影參數(shù)比較

兩組Finkler超聲評(píng)分、RI、AUC、TTP、PI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），惡性組Finkler超聲評(píng)分、AUC均高于良性組，RI水平和PI水平均低于良性組，TTP水平短于良性組。兩組BI、AT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 良性組與惡性組常規(guī)超聲參數(shù)、超聲造影參數(shù)比較 （±s）

表4 良性組與惡性組常規(guī)超聲參數(shù)、超聲造影參數(shù)比較 （±s）

組別良性組惡性組t 值P 值n 32 113 Finkler超聲評(píng)分5.98±1.29 7.92±1.34 7.288 0.000 RI 0.58±0.12 0.41±0.08 9.413 0.000 AUC/dB·s 2 929.62±696.54 6 032.63±926.53 17.573 0.000 TTP/s 19.93±5.12 15.24±3.26 6.258 0.000 PI/dB 20.32±2.17 17.19±1.83 8.189 0.000 BI/dB 15.32±1.75 14.85±1.52 1.492 0.138 AT/s 2.51±0.83 2.27±0.76 1.545 0.125

2.3 常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影對(duì)良惡性腎臟腫瘤的診斷效能

將Finkler超聲評(píng)分、RI、AUC、TTP、PI作為檢驗(yàn)變量，將腎臟腫瘤性質(zhì)作為狀態(tài)變量（良性病變= 0，惡性病變= 1），繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，F(xiàn)inkler超聲評(píng)分敏感性為82.8%（95% CI：0.784，0.923）、特異性為73.9%（95% CI：0.792，0.929）；RI敏感性為86.1%（95% CI：0.798，0.961）、特異性為73.9%（95%CI：0.802，0.958）；AUC敏感性為87.7%（95% CI：0.887，0.969）、特異性為82.6%（95% CI：0.873，0.946）；TTP敏感性為83.6%（95% CI：0.706，0.910）、特異性為69.6（95% CI：0.713，0.915）；PI敏感性為85.2%（95% CI：0.802，0.936）、特異性為83.9%（95% CI：0.809，0.941）；聯(lián)合檢測(cè)敏感性為95.1%（95% CI：0.876，0.995）、特異性為89.6%（95% CI：0.864，0.986）。見表5和圖9。

表5 常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影鑒別良惡性腎臟腫瘤的價(jià)值

圖9 常規(guī)超聲參數(shù)和超聲造影參數(shù)鑒別良惡性腎臟腫瘤的ROC曲線

3 討論

腎臟占位性病變中常見的良性腫瘤，包括腎血管平滑肌脂肪瘤、腎嗜酸細(xì)胞腺瘤等，惡性腫瘤包括透明細(xì)胞型腎癌、嫌色細(xì)胞型腎癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌等[6]。不同性質(zhì)的腎臟腫瘤治療方案及預(yù)后也存在較大差異。一般情況下良性腫瘤無須手術(shù)治療，患者預(yù)后良好，而體積較大、晚期的腎臟惡性腫瘤多以外科手術(shù)治療為主，患者預(yù)后并不樂觀[7]。故準(zhǔn)確判斷腎臟腫瘤性質(zhì)，對(duì)早期采取治療措施具有重要指導(dǎo)意義。

現(xiàn)階段，臨床診斷腎臟腫瘤的方法較多，包括超聲、MRI等，其中MRI具有較高空間分辨率，能夠多方位、多參數(shù)聯(lián)合檢測(cè)腎臟病變情況，在腎臟占位性病變?cè)\斷中具有良好應(yīng)用價(jià)值[8]。但MRI檢查價(jià)格相對(duì)高昂，不適用于腎臟疾病普查。超聲具有無創(chuàng)、無輻射、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性等特點(diǎn)，且價(jià)格低廉，是腎臟腫瘤疾病的首選檢查方法[9]。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)超聲鑒別診斷腎臟良惡性腫瘤與病理檢查結(jié)果的一致性較好。超聲檢查利用超聲波的物理特性和人體組織聲學(xué)參數(shù)獲取具有灰階的切面圖像，能夠清晰顯示全身各實(shí)質(zhì)臟器，且所得圖像與真實(shí)結(jié)構(gòu)十分接近，便于醫(yī)者根據(jù)圖像顯示結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)準(zhǔn)確定位病灶，并依據(jù)病灶直徑、形態(tài)、邊界等信息判斷病變性質(zhì)[10-11]。但有研究指出，常規(guī)超聲對(duì)于瘤體直徑較小、邊界不清、位于腎內(nèi)較深位置、回聲接近腎實(shí)質(zhì)的腎臟腫瘤檢出率不高，且彩色多普勒血流成像技術(shù)對(duì)低速血流敏感性較低，易與肥大腎柱、周圍腎皮質(zhì)混淆，造成誤診或漏診[12]。超聲造影利用對(duì)比劑形成非線性、高強(qiáng)度諧波信號(hào)，加強(qiáng)腫瘤病灶組織與正常組織間回聲對(duì)比度，依據(jù)病灶內(nèi)部微血管血流灌注特點(diǎn)，增加疾病檢出率，并進(jìn)行定性診斷[13-14]。本研究以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)觀察超聲造影診斷效能發(fā)現(xiàn)，超聲造影診斷敏感性、準(zhǔn)確性高于常規(guī)超聲檢查，且超聲造影鑒別診斷腎臟良惡性腫瘤與病理檢查結(jié)果的一致性極好。腎臟惡性腫瘤生長(zhǎng)過程中會(huì)對(duì)周圍腎組織產(chǎn)生持續(xù)性擠壓，致使該部分組織發(fā)生變性、纖維化，形成假性包膜包繞在腫塊周圍，注入超聲對(duì)比劑后，腎腫瘤病灶周圍可出現(xiàn)環(huán)狀高增強(qiáng)，依據(jù)此征象，超聲造影能夠較好鑒別腎臟腫瘤性質(zhì)；此外，超聲造影還能夠?qū)δ[瘤內(nèi)部低速血流有良好的顯示，真實(shí)反映病灶內(nèi)部血流灌注情況，進(jìn)一步增加診斷準(zhǔn)確度[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，惡性組Finkler超聲評(píng)分、RI、AUC高于良性組，TTP短于良性組，PI低于良性組。其原因與不同性質(zhì)腫瘤組織內(nèi)部血管分布差異有關(guān)，一般良性腫瘤內(nèi)部無明顯血流信號(hào)，表現(xiàn)為高RI，且超聲對(duì)比劑以慢進(jìn)、慢退、低增強(qiáng)為主；而惡性腫瘤生長(zhǎng)過程中會(huì)有大量新生血管生成，血管網(wǎng)密集，血供豐富，且存在豐富血竇，表現(xiàn)出較強(qiáng)血流信號(hào)，RI較低，超聲造影后灌注期以快速高增強(qiáng)為主，消退期以快退為主[17-18]。腎臟惡性腫瘤中以透明細(xì)胞型腎癌最為常見，占所有腎臟惡性腫瘤的70%～80%，與其他亞型腎臟惡性腫瘤相比，透明細(xì)胞型腎癌屬于富血供腫瘤，生長(zhǎng)速度較快，腫瘤病灶內(nèi)部常伴有出血、囊性變、壞死、瘢痕灶等，注入超聲對(duì)比劑后，病灶區(qū)域表現(xiàn)為無灌注區(qū)或不同程度低灌注區(qū)，使腫瘤內(nèi)部呈不均勻增強(qiáng)表現(xiàn)，可作為診斷透明細(xì)胞型腎癌的重要參考依據(jù)[19-20]。最后繪制ROC曲線結(jié)果顯示，F(xiàn)inkler超聲評(píng)分、RI、AUC、TTP、PI鑒別良惡性腎臟腫瘤具有一定診斷價(jià)值，聯(lián)合檢測(cè)診斷價(jià)值更高。臨床應(yīng)密切關(guān)注腎臟占位性病變患者常規(guī)超聲和超聲造影參數(shù)，結(jié)合兩種檢查方式影像學(xué)特征全面分析，綜合診斷患者病變性質(zhì)，進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影可提升惡性腎臟腫瘤的檢出率，且兩者定量參數(shù)聯(lián)合可為腎臟良惡性腫瘤鑒別診斷提供良好思路，值得臨床推廣。