邵劍飛，孔薛生，韓俊，徐為民，劉仁甫

（東臺(tái)市中醫(yī)院創(chuàng)傷科，江蘇東臺(tái) 224200）

指端在日常生活的各項(xiàng)精細(xì)操作中發(fā)揮著重要作用,有豐富的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分布[1-2]。 指端缺損為手外科的常見病,此類缺損不僅需重建外形,更需重建指端感覺[3-4]。 現(xiàn)階段,臨床常運(yùn)用皮瓣修復(fù)術(shù)治療指端缺損患者,首要治療原則即為覆蓋缺損區(qū)域,恢復(fù)手指的感覺與功能。 普通V-Y 推進(jìn)皮瓣對(duì)缺損指的破壞較大,影響患者術(shù)后恢復(fù)。近年來,隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展,指動(dòng)脈順行推進(jìn)皮瓣的出現(xiàn)為皮瓣修復(fù)術(shù)帶來了新方向。指動(dòng)脈順行推進(jìn)皮瓣是攜帶一側(cè)指固有動(dòng)脈神經(jīng),最大程度保護(hù)殘留指長(zhǎng)度,以獲得較好創(chuàng)面覆蓋效果的皮瓣修復(fù)措施。 基于此, 本研究選取2019 年4 月—2022 年4 月我：收治的70 例指端缺損患者為對(duì)象,通過分組對(duì)照,分析指動(dòng)脈順行推進(jìn)皮瓣的應(yīng)用效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本：收治的70 例指端缺損患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：受傷至入：時(shí)間<12 h；具有較高的±從性；認(rèn)知清晰,可正常溝通；單指患病。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有惡性腫瘤者；存在凝血、免疫系統(tǒng)紊亂者；合并嚴(yán)重的心、肝、腎疾病者；存在手術(shù)有關(guān)禁忌證者；患有血液系統(tǒng)疾病者；存在酗酒等不良生活習(xí)慣者。 本研究經(jīng)：醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組,每組35 例。對(duì)照組男19 例,女16 例；年齡23~69 歲,平均年齡（57.35±2.69）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.5~26.9 kg/m2,平均BMI（24.58±0.41）kg/m2；受傷原因：機(jī)械軋傷17 例,電鋸傷14 例,擠壓傷4例。觀察組男21 例,女14 例；年齡25~70 歲,平均年齡（57.49±2.50）歲；BMI 18.6~27.1 kg/m2,平均BMI（24.63±0.30）kg/m2；受傷原因：機(jī)械軋傷19 例,電鋸傷10 例, 擠壓傷6 例。 兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用普通V-Y 推進(jìn)皮瓣。協(xié)助患者取平臥位,行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,以氣囊止血帶止血,對(duì)指端創(chuàng)面行徹底清創(chuàng),去除暴露骨質(zhì)。 ±據(jù)創(chuàng)面設(shè)計(jì)相應(yīng)的皮瓣, 在患指創(chuàng)緣兩邊向近端行兩切口, 切口需呈V形,使兩個(gè)切口相交在遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)橫紋中點(diǎn)處,切口深度需抵達(dá)皮下組織；松解皮下軟組織,將皮瓣向遠(yuǎn)端缺損推移, 推進(jìn)長(zhǎng)度一般不超過1 cm； 將止血帶松開,觀察皮瓣血流運(yùn)行情況,先將V 形皮瓣的遠(yuǎn)端與甲床殘端相互縫合,之后縫合皮瓣側(cè)緣,最終皮瓣縫合后呈Y 形,術(shù)畢。 術(shù)后給予患者常規(guī)抗感染處理,術(shù)后2 周拆線。 隨訪至術(shù)后3 個(gè)月。

1.2.2 觀察組

采用指動(dòng)脈順行推進(jìn)皮瓣。體位、麻醉方案、止血帶使用、清創(chuàng)與對(duì)照組相同。 ±據(jù)患者具體的缺損區(qū)域設(shè)計(jì)患指皮瓣； 在傷指劣勢(shì)側(cè)切取掌指?jìng)?cè)皮瓣,以該側(cè)指動(dòng)脈的走行方向?yàn)橹芯€, 并以鋸齒狀將皮膚、皮下組織切開,游離該劣勢(shì)側(cè)指動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)；分離、結(jié)扎指動(dòng)脈對(duì)應(yīng)分支,游離皮瓣蒂部至近節(jié)指橫紋的遠(yuǎn)端,直至皮瓣可完全覆蓋指端創(chuàng)面；清洗術(shù)區(qū)至無出血后,將皮瓣順行推行至指端創(chuàng)面,將其縫合在創(chuàng)面, 皮瓣內(nèi)固有神經(jīng)同受區(qū)內(nèi)神經(jīng)殘端吻合,術(shù)畢。術(shù)后給予患者常規(guī)抗感染處理,術(shù)后2 周拆線。隨訪至術(shù)后3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）修復(fù)效果：顯效：皮膚顏色較為接近正常皮膚,質(zhì)地軟、耐磨；有效：皮膚顏色稍紫,質(zhì)地摩擦易破；無效：皮膚顏色紫紅,質(zhì)地脆。 總有效率=顯效率+有效率。 （2）圍術(shù)期指標(biāo)：記錄患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間,統(tǒng)計(jì)皮瓣成活率。術(shù)畢后皮瓣壞死,需行手術(shù)予以摘除為皮瓣壞死,反之為成活。 （3）指關(guān)節(jié)活動(dòng)度：術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月,采用手指總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）[5]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,TAM=（遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)+近指間關(guān)節(jié)+掌指間關(guān)節(jié)） 主動(dòng)屈曲度-（遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)+近指間關(guān)節(jié)+掌指間關(guān)節(jié)） 主動(dòng)伸直受限度。 評(píng)定結(jié)果共4 個(gè)等級(jí),其中優(yōu)：TAM 值>健側(cè)90%,計(jì)4 分；良：TAM值>健側(cè)75%,但≤90%,計(jì)3 分；可：TAM 值>健側(cè)50%,但≤75%,計(jì)2 分；差：TAM 值≤健側(cè)50%,計(jì)1分。 （4）外形滿意度：以本：自制滿意度量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,量表滿分100 分,其中滿意：>76 分,一般滿意：45~76 分,不滿意：≤44 分。 滿意度=（滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。 （5）并發(fā)癥：包括感染、感覺障礙等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 修復(fù)效果等計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示,采用χ2檢驗(yàn)；術(shù)中出血量等計(jì)量資料用（±s）表示,采用t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組修復(fù)效果比較

觀察組的修復(fù)總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表1。

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的術(shù)中出血量、皮瓣成活率比較,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 兩組指關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

術(shù)前,兩組的手指TAM 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后,兩組的手指TAM 評(píng)分均升高,且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組, 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表3。

表3 兩組手指TAM 評(píng)分比較[（±s），分]

表3 兩組手指TAM 評(píng)分比較[（±s），分]

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2.4 兩組外形滿意度比較

觀察組的外形滿意度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表4。

表4 兩組外形滿意度比較[n(%)]

2.5 兩組并發(fā)癥比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

指端包括指甲與末節(jié)指骨的端部,且存在靈敏神經(jīng)感受器與指紋,結(jié)構(gòu)精細(xì),解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜[6]。 指端缺損為手外傷常見病, 多由利器切割或機(jī)器碾壓所致,近年來我國(guó)工業(yè)化快速發(fā)展,使得該病的患病率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢(shì)[7-8]。手指是機(jī)體最為重要的感覺器官,因而臨床在治療指端缺損時(shí), 一方面需重構(gòu)外形,另一方面還需將感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)恢復(fù),以保證患者盡早回歸到社會(huì)[9]。

皮瓣修復(fù)術(shù)為現(xiàn)階段臨床治療指端缺損的重要措施,傳統(tǒng)V-Y 推進(jìn)皮瓣術(shù)的推進(jìn)距離有限,往往不到1 cm,皮瓣可覆蓋的創(chuàng)面較小,而有時(shí)為修復(fù)創(chuàng)面難免會(huì)出現(xiàn)縫合張力較大的情況,增加了皮瓣術(shù)后腫脹壞死率。 因此,更為規(guī)范合理且有效的皮瓣推行方案成為臨床的研究重點(diǎn)。 本研究結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,觀察組的修復(fù)總有效率、手指TAM 評(píng)分、外形滿意度均更高,手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),并發(fā)癥發(fā)生率更低,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,這提示采用指動(dòng)脈順行推進(jìn)皮瓣治療指端缺損的效果良好,能提高患者修復(fù)效果及其對(duì)外形的滿意度, 促進(jìn)指關(guān)節(jié)功能恢復(fù),且并發(fā)癥較少。 分析原因,指端順行推進(jìn)皮瓣內(nèi)部含有固有神經(jīng)、血管,手術(shù)之后容易構(gòu)建神經(jīng)脈絡(luò)網(wǎng)與靜脈回流網(wǎng),進(jìn)而加快指端神經(jīng)血管恢復(fù),提高修復(fù)效果,改善指關(guān)節(jié)活動(dòng)度[10]。 指端順行推進(jìn)皮瓣選取創(chuàng)面附近皮膚修復(fù)指端組織, 且攜帶正常神經(jīng)分支,推進(jìn)距離可達(dá)1.5 cm,個(gè)別可達(dá)2.0 cm,加之供受區(qū)皮膚質(zhì)地、色澤等與創(chuàng)面比較相似,可提高患者對(duì)手指的外形滿意度。同時(shí),皮瓣順行供血,血管蒂不易受到擠壓,因而其血液供應(yīng)更佳,靜脈回流更好,可加快指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。此外,該手術(shù)方案取同指皮瓣,不傷健指,對(duì)患者手指的損傷較小,因而術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率更低。而其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的原因可能與游離血管神經(jīng)有關(guān)。還需注意的是,本研究的樣本量較少,可能會(huì)干擾結(jié)果的精準(zhǔn)性。 因此,后續(xù)臨床還需完善試驗(yàn)設(shè)計(jì),增加樣本量,以更好地證實(shí)指動(dòng)脈順行推進(jìn)皮瓣在指端缺損患者中的有效性。

綜上所述,指動(dòng)脈順行推進(jìn)皮瓣在指端缺損患者治療中的效果確切,可提高修復(fù)效果,加快指關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù),且并發(fā)癥較少,故可提升滿意度,具有較高的應(yīng)用價(jià)值,值得臨床推廣使用。