蔡賢兵 劉榮榮 貝劍宏 黎 婷 劉 敏

產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離癥(Postpartum Pubic Symphysis Diastasis,PPSD)是分娩后骨盆前方兩側(cè)恥骨纖維軟骨聯(lián)合處因外力發(fā)生錯(cuò)移、恥骨聯(lián)合距離增寬,出現(xiàn)恥骨聯(lián)合區(qū)、腰骶部、下肢疼痛和行動(dòng)困難等癥狀[1]。PPSD的總體發(fā)生率為1/300～1/30000[2,3],而PPSD的孕產(chǎn)婦再次妊娠其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)68%～85%[4]。雖然PPSD在臨床并不常見,但可增加產(chǎn)婦焦慮、抑郁、睡眠和哺乳障礙的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的身心健康和生活質(zhì)量[5,6]。若不及時(shí)診斷和干預(yù),可發(fā)展為陳舊性恥骨聯(lián)合分離,進(jìn)而造成慢性損傷,因此早期診斷并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)至關(guān)重要[7]。骨盆帶固定、臥床休息等非手術(shù)治療是PPSD的臨床一線療法,其中骨盆矯正帶固定已成為恥骨聯(lián)合分離癥治療的金標(biāo)準(zhǔn)[8];然而骨盆矯正帶固定治療的療程長(zhǎng),且對(duì)深部腰骶及骨盆核心肌群的肌力鍛煉、骨盆穩(wěn)定性鍛煉的效果不理想[9,10]。骨盆三維調(diào)衡手法矯正恥骨聯(lián)合分離,是在中醫(yī)骨傷“筋出槽,骨錯(cuò)縫”的理論指導(dǎo)下[11],根據(jù)人體骨縫連接的特點(diǎn)和盆骨解剖結(jié)構(gòu),將“筋骨平衡”理論與生物力學(xué)相結(jié)合的一種正骨手法,改善骨盆、腰背、臀部和腿部的力學(xué)分配結(jié)構(gòu),使恥骨聯(lián)合分離恢復(fù)并維持于正常解剖位置,促進(jìn)損傷組織的修復(fù)。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)該手法對(duì)產(chǎn)后婦女恥骨聯(lián)合分離的復(fù)位見效快且安全可行,但對(duì)PPDS患者的盆底肌肉、韌帶、筋膜等軟組織系統(tǒng)的恢復(fù)程度仍有待提高。此研究采用骨盆三維調(diào)衡手法配合骨盆矯正帶固定治療PPDS,以期形成一種長(zhǎng)期有效、方便實(shí)施、安全無創(chuàng)的康復(fù)治療手段,為PPDS的臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月—2020年6月在深圳市婦幼保健院針灸推拿科門診選取100例PPSD患者。利用Excel軟件產(chǎn)生隨機(jī)序列,采用不透明卡片進(jìn)行分配隱藏,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各50例;試驗(yàn)組和對(duì)照組均脫落3例,均為失訪。2組患者年齡、身高、體質(zhì)量、初診時(shí)間和復(fù)診時(shí)間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05), 具有可比性。該研究通過了深圳市婦幼保健院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),并簽署知情同意書。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)PPSD目前在醫(yī)學(xué)界并無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和專家共識(shí),主要根據(jù)癥狀、體征、査體、影像學(xué)檢査綜合判定[8,12]。主要診斷依據(jù)為:①患者的X線、B超顯示恥骨聯(lián)合分離間隙在10 mm以上;②患者的恥骨聯(lián)合部位疼痛可放射至腰部和大腿區(qū)域,以內(nèi)側(cè)區(qū)域?yàn)橹?活動(dòng)、負(fù)重或抬腿時(shí)癥狀加重;③行走困難或站立不穩(wěn),查體可見恥骨聯(lián)合處發(fā)紅或腫脹,存在明顯的壓痛點(diǎn),可觸及增寬的間隙,骨盆擠壓或分離試驗(yàn)陽性;④部分患者可出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎,特倫德倫伯格試驗(yàn)、“4”字征試驗(yàn)陽性敏感度極高。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②自然分娩;③年齡20～45歲;④入組前3個(gè)月未接受過任何與之相關(guān)的治療;⑤臨床資料完整,并且依從性較佳;⑥所有患者都是自愿參與本次調(diào)查,并且患者本人或其親屬已經(jīng)簽署了有關(guān)的知情書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①心肺、腎、肝等功能障礙;②惡性腫瘤;③精神疾病;④盆骨外傷史;⑤骨質(zhì)疏松癥;⑥腰椎盆骨手術(shù)史。

1.5 治療方法所有患者的基本處理相同:①癥狀嚴(yán)重者需要給其提供硬板床,方便其臥床休息。敦促其盡量避免仰臥或健側(cè)臥,以防止惡露倒流。②盡量減少或避免下地行走的時(shí)間,如非必要情況也不要做其他負(fù)重工作。③曬太陽,促進(jìn)鈣的吸收。

對(duì)照組:采取盆骨矯正帶固定治療。利用雙層彈力環(huán)帶進(jìn)行束縛,從髂后上棘至股骨大轉(zhuǎn)子下,束帶以25～30 cm為寬度,通過外力進(jìn)行恥骨限制,束帶松緊不會(huì)影響血液流通[8]。治療時(shí)間8周。

試驗(yàn)組:在對(duì)照組治療方法的基礎(chǔ)上加用骨盆三維調(diào)衡手法進(jìn)行矯正。操作如下:(以左側(cè)重為例)患者右側(cè)臥位,軀干前屈,頭上墊枕頭,左側(cè)(患側(cè))在上,左腿屈髖屈膝,右腿伸直,左踝關(guān)節(jié)搭于右側(cè)小腿上,右側(cè)手握住左腕關(guān)節(jié),軀干略旋后,骨盆與床面垂直,術(shù)者弓步站于患者腹側(cè),左手掌按于患者左肩前,右手前臂近肘關(guān)節(jié)處壓住患者左側(cè)髂嵴。囑患者深呼吸,呼氣末待患者放松時(shí),左手固定肩部,術(shù)者軀干前傾利用身體的重量下壓同時(shí)右前臂壓住患者髂嵴垂直向下瞬間發(fā)力,可重復(fù)數(shù)次,聽到咔嚓聲,患者疼痛緩解,表示復(fù)位成功。切忌暴力推沖,造成不必要的損傷,骨盆三維調(diào)衡手法矯正2次/周,間隔3 d治療1次,共治療8周。

1.6 觀察指標(biāo)疼痛評(píng)估:視覺模擬評(píng)分法(VAS)用于疼痛的評(píng)估,對(duì)患者治療前后的數(shù)值進(jìn)行記錄,標(biāo)度為10 cm,其中2個(gè)極值分別為0、10 cm,分別表示無痛和劇痛狀態(tài),并參照患者的疼痛感覺確定其具體的疼痛數(shù)值。干預(yù)前和干預(yù)8周后評(píng)估1次。恥骨聯(lián)合分離距離:①對(duì)患者在治療前后的恥骨分離寬度進(jìn)行測(cè)量;②通過數(shù)字化的X射線攝影機(jī)進(jìn)行拍攝。骨盆擠壓試驗(yàn)陽性率:患者平躺,檢查者將雙手放在髂骨兩旁,雙手漸漸用力往中間位置擠壓[1]。在擠壓過程中,如果患者出現(xiàn)疼痛感受,則患者的骨盆擠壓試驗(yàn)結(jié)果為陽性,否則是陰性。然后將所有陽性結(jié)果的例數(shù)除以被檢查者的例數(shù),即可得出關(guān)于患者整體的骨盆試驗(yàn)陽性比率。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn):①顯效:恥骨聯(lián)合區(qū)疼痛等癥狀、體征消失,X線提示恥骨間隙<4 mm;②有效:恥骨聯(lián)合區(qū)疼痛等癥狀、體征明顯緩解,X線提示恥骨間隙在4～8 mm;③無效:癥狀和體征改善不明顯,X線提示恥骨間隙>8 mm?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[13]。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分治療前,2組VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組VAS評(píng)分均降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后試驗(yàn)組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者VAS評(píng)分比較 (分,

2.2 恥骨聯(lián)合分離距離治療前,2組恥骨聯(lián)合分離距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后恥骨聯(lián)合分離距離均降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后試驗(yàn)組的恥骨聯(lián)合分離距離低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者恥骨聯(lián)合分離寬度比較

2.3 骨盆擠壓試驗(yàn)陽性率治療后,試驗(yàn)組的骨盆擠壓試驗(yàn)陽性率2.1%(1/47)低于對(duì)照組6.4%(3/47),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.123,P<0.05)。

2.4 臨床療效治療后,試驗(yàn)組的總有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=5.11,P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效比較 (例,%)

3 討論

恥骨聯(lián)合間隙由軟骨填充,前后上下均有韌帶連接,屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)。產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中,由于松弛素不斷增多,容易引發(fā)恥骨聯(lián)合松弛病癥的出現(xiàn)[14],產(chǎn)婦由于骨盆部位經(jīng)常受胎兒的積壓,使骨盆發(fā)生1 cm以內(nèi)[14]的細(xì)小活動(dòng),這種情況下是有利于胎兒分娩的,通常情況下,產(chǎn)婦在分娩以后會(huì)逐漸恢復(fù)到正常狀態(tài)。若活動(dòng)幅度在1 cm以上,那么產(chǎn)婦骨盆附近的軟組織可能會(huì)出現(xiàn)水腫情況,嚴(yán)重者會(huì)因?yàn)橥闯y忍,進(jìn)而對(duì)其正常生活或工作造成影響。關(guān)于導(dǎo)致產(chǎn)后孕婦恥骨分離的原因在醫(yī)學(xué)界暫無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),可能原因包括:①婦女分娩姿勢(shì)不對(duì)或分娩時(shí)用力過大而導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)骨盆收縮失衡的情況,嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致骨盆附近的軟骨面出現(xiàn)錯(cuò)位;②產(chǎn)婦松弛素分泌過多,導(dǎo)致在分娩時(shí)候骶髂關(guān)節(jié)和恥骨關(guān)節(jié)相分離;③產(chǎn)婦在懷孕期間體質(zhì)量增加幅度過大,導(dǎo)致盆骨負(fù)擔(dān)加重;④在難產(chǎn)、急產(chǎn)過程中,醫(yī)務(wù)人員采用相關(guān)措施導(dǎo)致分離;⑤孕婦先天發(fā)育問題,導(dǎo)致恥骨聯(lián)合較為脆弱[15];針對(duì)這一癥狀,常見的治療手段有5種:第1種是中醫(yī)治療法,第2種是束帶固定法,第3種是電療法,第4種是手術(shù)療法,第5種是盆骨帶固定法。其中盆骨帶固定法就是用束帶將產(chǎn)婦的盆骨束縛起來,通過限制恥骨位置的活動(dòng)來緩解疼痛,從而有助于產(chǎn)婦恥骨組織的自我修復(fù)。近年來,骨盆三維調(diào)衡手法矯正恥骨聯(lián)合分離的治愈率較高,并且不良反應(yīng)率低,所以逐漸被醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可。本研究在此療法基礎(chǔ)上加入了骨盆帶,通過聯(lián)合治療的方式力求患者早日康復(fù)。

從中醫(yī)正骨手法來源及近代醫(yī)學(xué)研究分析可知,產(chǎn)婦由于生產(chǎn)過程中用力不當(dāng)或受力不均衡,加上體內(nèi)大量松弛素的松骨作用,恥骨及其他骨連接可能會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)位偏移或分離,進(jìn)而引發(fā)導(dǎo)致恥骨聯(lián)合分離。中醫(yī)認(rèn)為恥骨聯(lián)合處為交骨,肝主筋、腎主骨,產(chǎn)婦氣血兩虛,導(dǎo)致交骨分離,使患者疼痛難忍。

事實(shí)上,正骨治療是常見的療法之一[16],這種療法能夠用于患者身上大部分軟組織的治療上,如骨折、脫位等情況都有著較好的療效。由于正骨治療見效比較快,并且?guī)缀醪淮嬖诓涣挤磻?yīng),所以在醫(yī)學(xué)界受到了普遍認(rèn)可。骨盆三維調(diào)衡手法從骨盆生物力學(xué)著手,結(jié)合影像結(jié)果,從骨盆的冠狀面、矢狀面、水平面3個(gè)維度分析骨盆的錯(cuò)位類型,通過定點(diǎn)、點(diǎn)位,整體精準(zhǔn)發(fā)力達(dá)到使錯(cuò)位關(guān)節(jié)復(fù)位的目的,是中醫(yī)手法與現(xiàn)代生物力學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物,成為了現(xiàn)代中醫(yī),尤其是骨科的重要組成。在現(xiàn)代化社會(huì)背景下,人們對(duì)生活的要求越來越高,正骨療法也開始走出中醫(yī)骨科的領(lǐng)域,逐漸被世界各地的民眾所認(rèn)可[17]。正骨療法效果顯著,且感染幾率低,患者治療后恢復(fù)快,從而為減少產(chǎn)科并發(fā)癥提供了重要參考[18]。通過試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組經(jīng)過2個(gè)月治療之后,恥骨分離寬度要比對(duì)照組明顯減少,運(yùn)用這種方法能夠迅速恢復(fù)恥骨聯(lián)合,減少患者的痛苦,并且上述2種療法能夠相互促進(jìn)、相互協(xié)同。骨盆擠壓試驗(yàn)具有一定的臨床價(jià)值,其對(duì)產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合分離的病情研判、治療、術(shù)后評(píng)估等方面發(fā)揮了重要作用。 此項(xiàng)研究通過2個(gè)月治療,對(duì)試驗(yàn)組盆骨擠壓進(jìn)行試驗(yàn),檢測(cè)陽性率發(fā)現(xiàn)明顯低于對(duì)照組,應(yīng)用中醫(yī)骨盆三維調(diào)衡手法以及盆骨束帶的治療,兩者結(jié)合能夠有效緩解患者的癥狀,促進(jìn)患者恢復(fù);試驗(yàn)組的總有效率比對(duì)照組高,提示聯(lián)合治療方法比單一的骨盆帶療法效果更佳,能夠有效緩解恥骨分離癥狀所帶來的疼痛。并且上述2組患者在整個(gè)治療過程的臨床效果也比較好,所以此方案具有一定的安全性,不良事件發(fā)生率低。

通過本研究,表明對(duì)產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離的治療過程中,通過中醫(yī)骨盆三維調(diào)衡手法結(jié)合骨盆帶治療法,要比單純地使用骨盆帶效果更加明顯,提高治療效果且安全可靠。但關(guān)于該手法治療的效果與操作者的熟練程度及技術(shù)水平有關(guān),其手法的壓力、爆發(fā)力、復(fù)合力及著力點(diǎn)的選擇因人而異[19],因此骨盆三維調(diào)衡手法需要醫(yī)師在實(shí)踐中不斷摸索和進(jìn)步,手法技巧不斷成熟,使之成為治療恥骨聯(lián)合分離的基本措施[20]。