吳海琴, 陳菊明, 曾望遠(yuǎn)△

海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1老年醫(yī)學(xué)科, 2全科醫(yī)學(xué)科(海南?？?570102)

慢性心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)是心血管內(nèi)科中一種常見(jiàn)的嚴(yán)重疾病,多發(fā)生于老年人,臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和體液潴留等。該病的預(yù)后并不十分理想,多項(xiàng)研究指出,慢性心衰是導(dǎo)致老年人住院和死亡的主要原因之一[1]。隨著近年來(lái)我國(guó)老齡化的日趨嚴(yán)重以及人們生活方式的改變,慢性心衰的發(fā)病率居高不下,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和生命健康,也給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[2]。慢性心衰的早期無(wú)特異臨床表現(xiàn),一旦有明顯癥狀和體征,病情已進(jìn)展至晚期,臨床對(duì)該病診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、生化檢查及超聲等手段,但這類檢查對(duì)患者配合度要求相對(duì)較高,費(fèi)時(shí)費(fèi)力,且結(jié)果很容易受到醫(yī)師主觀因素的影響,因此臨床迫切需要一種簡(jiǎn)單高效的診斷方法。近年來(lái),隨著分子生物技術(shù)的飛速發(fā)展,生物標(biāo)志物診斷技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。由于其具有簡(jiǎn)單方便快速的特點(diǎn),因此越來(lái)越受到了大家的廣泛關(guān)注[3-4]。研究表明,糖代謝異常是老年患者心血管不良事件的危險(xiǎn)因素之一,早期控制血糖對(duì)降低患者的心功能分級(jí),改善預(yù)后具有重要的意義[5]。血脂代謝也與各類心血管事件的發(fā)生發(fā)展具有密切的關(guān)系,有研究認(rèn)為,心力衰竭在發(fā)作時(shí)會(huì)使中心靜脈壓升高,胃腸道淤血,導(dǎo)致機(jī)體對(duì)脂類物質(zhì)的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)和合成減少,從而影響心力衰竭患者的預(yù)后[6]。鑒于此,尋找與糖脂代謝異常相關(guān)的標(biāo)志物評(píng)估慢性心衰患者的心功能和預(yù)后具有一定的臨床價(jià)值。本研究探究了慢性心衰患者脂質(zhì)代謝相關(guān)指標(biāo)與其心功能分級(jí)和主要心臟不良事件(MACE)發(fā)作的相關(guān)性,希望為臨床提供一定的理論參考,具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年10月至2021年8月期間我院收治的220例慢性心衰患者作為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)診斷符合“中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南 2018”中關(guān)于“慢性心力衰竭”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(2)根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)其心功能分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ 級(jí) ;(3)年齡為60～80歲之間患者;(4)依從性良好的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)并發(fā)有嚴(yán)重的肺、肝、腎等重要器官功能不全的患者。(2)患有其他心血管疾病活動(dòng)期或急性加重期的患者;(3)合并惡性腫瘤的患者;(4)近期進(jìn)行過(guò)手術(shù)或有過(guò)其他創(chuàng)傷的患者;(5)要求自動(dòng)出院或出院時(shí)脂代謝水平仍顯著異常的患者。患者一般資料見(jiàn)表1。本研究經(jīng)海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)(K201909-04)。

表1 220例慢性心衰患者一般資料 例(%)

1.2 方法 (1)入院后,抽取患者空腹10 h以上靜脈血5 mL作為樣本,采用全自動(dòng)生活分析儀測(cè)定總膽固醇 (TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、脂蛋白a(Lpa);酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)水平。(2)空腹10 h以上采集末梢靜脈血測(cè)定患者的空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1C,HbA1C) 水平。(3)待患者NYHA分級(jí)恢復(fù)至Ⅱ級(jí)以上、脂代謝水平基本恢復(fù)至正常水平后方可出院。出院后囑患者僅使用利尿藥進(jìn)行常規(guī)慢性心衰維持性治療,采用網(wǎng)絡(luò)或電話的方式進(jìn)行隨訪6個(gè)月,記錄住院期間與出院后6個(gè)月內(nèi)患者M(jìn)ACE事件的發(fā)生情況。主要是指心血管死亡、心肌梗死和卒中等事件的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 不同心功能分級(jí)患者的糖脂代謝指標(biāo)比較 不同心功能分級(jí)患者HDL-C、Lpa、Lp-PLA2、FPG以及HbA1C水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01),且對(duì)于Lpa、FPG以及HbA1C比較:Ⅲ級(jí)<Ⅳ級(jí),對(duì)于HDL-C、Lp-PLA2比較,Ⅲ級(jí)>Ⅳ級(jí);見(jiàn)表2。

表2 不同心功能分級(jí)患者糖脂代謝相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 MACE事件發(fā)作患者與未發(fā)作患者的糖脂代謝指標(biāo)比較 220例患者中經(jīng)6個(gè)月隨訪,81例發(fā)生MACE,139例未發(fā)生MACE。MACE發(fā)作組患者的TG、LDL-C、Lpa、FPG以及HbA1C明顯高于MACE未發(fā)作組,HDL-C、Lp-PLA2水平明顯低于MACE未發(fā)作組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);見(jiàn)表3。

表3 MACE事件發(fā)作與否患者糖脂代謝指標(biāo)比較

2.3 糖脂代謝指標(biāo)與心功能分級(jí)的相關(guān)性 經(jīng)Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn),Lpa以及HbA1C水平與慢性心衰患者心功能分級(jí)呈正相關(guān)(P<0.01),Lp-PLA2與慢性心衰患者心功能分級(jí)呈負(fù)相關(guān)(P<0.01);見(jiàn)表4。

表4 糖脂代謝指標(biāo)與心功能分級(jí)的相關(guān)性分析

2.4 糖脂代謝指標(biāo)與 MACE發(fā)作的相關(guān)性 經(jīng)Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn),Lpa以及HbA1C水平與慢性心衰患者M(jìn)ACE發(fā)作呈正相關(guān)(P<0.01),HDL-C和Lp-PLA2與慢性心衰患者M(jìn)ACE發(fā)作呈負(fù)相關(guān)(P<0.05或P<0.01);見(jiàn)表5。

表5 糖脂代謝指標(biāo)與MACE發(fā)作的相關(guān)性分析

2.5 影響MACE發(fā)作的多因素logistic回歸分析 將MACE發(fā)作情況作為因變量(1=發(fā)作,0=未發(fā)作),經(jīng)非條件logistic回歸分析結(jié)果得出,TG、LDL-C、HDL-C、Lpa、Lp-PLA2、FPG及HbA1C均是影響MACE發(fā)作的危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 影響MACE發(fā)作的多因素logistic回歸分析

2.6 糖脂代謝指標(biāo)預(yù)測(cè)MACE發(fā)作及預(yù)后的價(jià)值 HDL-C預(yù)測(cè)MACE發(fā)作的AUC為0.754,敏感度為63.6%,特異度為80.2%;Lpa預(yù)測(cè)MACE發(fā)作的AUC為0.866,敏感度為86.2%,特異度為88.1%;Lp-PLA2預(yù)測(cè)MACE發(fā)作的AUC為0.902,敏感度為96.5%,特異度為87.6%;HbA1C預(yù)測(cè)MACE發(fā)作的AUC為0.873,敏感度為83.3%,特異度為88.7%。見(jiàn)表7、圖1。

圖1 糖脂代謝指標(biāo)預(yù)測(cè)MACE發(fā)作的ROC曲線

表7 糖脂代謝指標(biāo)預(yù)測(cè)MACE發(fā)作及預(yù)后的價(jià)值

3 討論

慢性心衰是由于冠心病、心肌梗死、心肌病等原發(fā)性心肌損傷疾病引起的,是大部分心血管疾病的最終臨床表現(xiàn),其中MACE是導(dǎo)致慢性心力衰竭患者死亡的主要原因[8-9]。如何在早期預(yù)測(cè)MACE的發(fā)生是改善慢性心力衰竭患者預(yù)后一直是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界研究的重點(diǎn)。

血糖代謝異常在多種慢性疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用已經(jīng)被大量的研究所證實(shí),糖代謝異常到心血管疾病的發(fā)展過(guò)程具有一定的漸進(jìn)性,一般會(huì)經(jīng)歷糖代謝異常-糖尿病-冠心病等心血管事件,最終可能會(huì)導(dǎo)致慢性心衰[10]。本研究的結(jié)果顯示,不同心功能分級(jí)患者FPG以及HbA1C水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,Ⅱ級(jí)<Ⅲ級(jí)<Ⅳ級(jí),MACE發(fā)作組患者的FPG以及HbA1C明顯高于MACE未發(fā)作組。經(jīng)Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn),HbA1C水平與慢性心衰患者心功能分級(jí)和MACE發(fā)作具有相關(guān)性。機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于高血糖狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)炎癥、氧化應(yīng)激明顯加重,并且血管因子的活性也出現(xiàn)下降,增加了心血管事件的發(fā)生率[11]。HbA1C是與糖代謝相關(guān)的重要指標(biāo),它是血糖在非酶物質(zhì)的作用下與細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白-纈氨酸結(jié)合生產(chǎn)的產(chǎn)物之一,其產(chǎn)物可以降低紅細(xì)胞對(duì)氧的親和力,導(dǎo)致心肌細(xì)胞與組織的缺血缺氧,隨著糖代謝紊亂的加重,可能會(huì)導(dǎo)致心肌廣泛灶發(fā)生缺血缺氧壞死,容易發(fā)生慢性心衰[12]。糖尿病不僅與心血管事件具有相關(guān)性,其與心血管并發(fā)癥與而具有密切的關(guān)系。有前瞻性研究也指出,糖尿病患者心血管疾病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)以血糖正?；颊吒叱?.636 倍[13]。因此,可以認(rèn)為HbA1C水平與慢性心衰患者的心功能分級(jí)和MACE發(fā)作具有相關(guān)性,其可以作為血液指標(biāo)評(píng)估慢性心衰患者心肌損傷和預(yù)后情況。

血脂異常也是心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的重要原因之一,但對(duì)于血脂水平與慢性心衰關(guān)系尚不是十分明了[14]。本研究的結(jié)果顯示,HDL-C、Lpa、Lp-PLA2水平與慢性心衰患者心功能分級(jí)和MACE發(fā)作具有相關(guān)性,且經(jīng)非條件logistic回歸分析結(jié)果得出,TG、LDL-C、HDL-C、Lpa、Lp-PLA2、FPG及HbA1C均是影響MACE發(fā)作的危險(xiǎn)因素。HDL-C主要在肝臟合成,屬于抗動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白,它的主要作用是將膽固醇從肝外組織轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行代謝,然后再由膽汁排出體外,其血漿含量的高低與患心血管病的風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)[15]。HDL-C對(duì)心血管系統(tǒng)的保護(hù)主要通過(guò)介導(dǎo)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)、抗氧化作用、促纖溶作用、抗血栓作用來(lái)實(shí)現(xiàn)[16-17]。本研究也證實(shí)HDL-C水平與慢性心衰患者心功能分級(jí)和MACE發(fā)作呈負(fù)相關(guān),HDL-C水平降低后,機(jī)體對(duì)抗炎癥的能力也相應(yīng)下降,免疫功能平衡性遭到破壞的同時(shí)也會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥,加速器官衰竭繼而影響患者的預(yù)后[18]。血清 LPa 是由肝臟合成的一種急性時(shí)相蛋白,它在血清中的水平不受TG、TC等含量的影響,且在代謝過(guò)程中也不會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌鞍?因此在正常情況下能維持水平的基本穩(wěn)定[19-20]。但其含量的升高可以對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷,加速血栓的形成,加重氧化應(yīng)急,從而參與到心血管疾病的發(fā)展中。另外,它也能夠通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌因子參與到充血性慢性衰竭病理演進(jìn)過(guò)程中。Lp-PLA2既是一種血管特異性炎癥標(biāo)志物,是一種與脂代謝相關(guān)的蛋白,Lp-PLA2是由T細(xì)胞分泌,其在血液中可以與低密度脂蛋白結(jié)合產(chǎn)生氧化脂肪酸和溶血卵磷蛋白,從而刺激炎癥因子的釋放,刺進(jìn)單核細(xì)胞在血管內(nèi)膜下集聚并向巨噬細(xì)胞的轉(zhuǎn)變,進(jìn)而參與到心血管疾病的發(fā)展過(guò)程中;其次,它還可以水解產(chǎn)生低密度脂蛋白,進(jìn)一步促進(jìn)脂肪酸和溶血卵磷蛋白的氧化,從而加劇患者機(jī)體的炎性反應(yīng),造成心血管疾病或慢性心衰的惡化[21-22]。因此,可以認(rèn)為L(zhǎng)pa、Lp-PLA2水平與慢性心衰患者的心功能分級(jí)和MACE發(fā)作具有相關(guān)性,其也可以作為血液指標(biāo)評(píng)估慢性心衰患者心肌損傷和預(yù)后情況。

本研究納入的病例數(shù)較少,可能會(huì)產(chǎn)生偏倚。對(duì)慢性心衰患者的心功能分級(jí)和MACE發(fā)作進(jìn)行分析時(shí)納入的因素種類不足。下一步我們將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,在對(duì)心功能及MACE發(fā)作分析時(shí),納入更多的相關(guān)影響因素,以期獲得更加科學(xué)、準(zhǔn)確的結(jié)果。

綜上所述,糖脂代謝指標(biāo)HDL-C、Lpa、Lp-PLA2、HbA1C水平與慢性心衰患者的心功能分級(jí)和MACE發(fā)作具有相關(guān)性,將其作為評(píng)估慢性心衰患者預(yù)后情況的輔助指標(biāo)具有一定的臨床價(jià)值。

利益相關(guān)聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明:吳海琴、陳菊明共同設(shè)計(jì)研究方案,實(shí)施研究過(guò)程,論文撰寫。曾望遠(yuǎn)負(fù)責(zé)分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)、論文修改、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。