任曉佳，劉關(guān)杰，郝汶強

1 病例介紹

現(xiàn)病史：患者男性，40歲，因“發(fā)作性左上肢無力、麻木6 h”于2020年4月9日至黑龍江省第二醫(yī)院急診科住院治療?；颊呷朐呵? h無明顯誘因出現(xiàn)左上肢無力，可抬起但力弱，伴麻木感，無意識不清、抽搐，無言語不利，癥狀持續(xù)約5 min緩解。

既往史：患者2019年12月因反復(fù)頭暈、頭痛于外院疑診為煙霧病。頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死，頭顱MRA提示左側(cè)大腦中動脈閉塞，伴側(cè)支血管形成，右側(cè)M1段局限性狹窄（圖1A）。DSA示右側(cè)大腦中動脈M1段中度狹窄，左側(cè)大腦中動脈閉塞，通過后循環(huán)代償供血（圖1B）。2020年1月于外院行CTA檢查確診煙霧?。▓D1C）?；颊咂剿乜诜莅⑺酒チ?00 mg/d，時有頭暈、頭痛發(fā)作，表現(xiàn)為頭部有昏沉感或頭頂部悶痛，不伴視物旋轉(zhuǎn)及惡心、嘔吐，常與休息不好、勞累及情緒激動相關(guān)，每2～3 d發(fā)作1次，每次持續(xù)1～6 h癥狀緩解，偶有一過性語言笨拙發(fā)作。既往痛風病史3年，平素口服非布司他40 mg/d。否認高血壓及糖尿病病史，無吸煙史，偶爾飲酒。

圖1 患者影像學(xué)檢查Figure 1 Imaging examination of the patient

入院時查體：血壓110/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心率65次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語利，眼球各方向活動自如，無眼震，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力5級，肌張力正常，感覺查體正常，共濟運動正常，頸項無抵抗感。

輔助檢查：頭顱CT檢查（2020-04-09）示多發(fā)腔隙性腦梗死。頸動脈彩超示右側(cè)頸動脈膨大處內(nèi)膜改變。血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝功能在正常范圍。腎功能：血尿酸572 μmol/L。血脂：LDL-C 3.24 mmol/L。

入院診斷：

TIA

煙霧病

診療經(jīng)過：入院后給予拜阿司匹林（100 mg 1次/日，口服）抗血小板治療；丁苯酞（0.2 g 3次/日，口服）改善血液循環(huán)；瑞舒伐他汀鈣片（10 mg 每日1次，口服）降脂、抗動脈粥樣硬化治療；5%葡萄糖250 mL+金納多（70 mg 每日1次，靜脈滴注）改善循環(huán)。

入院后第2日13時至15時，患者反復(fù)左上肢無力伴麻木發(fā)作3次，每次持續(xù)3～5 min緩解。16時許患者出現(xiàn)持續(xù)性左側(cè)上下肢活動不靈，無飲水嗆咳，無復(fù)視。查體：血壓120/75 mmHg，神志清楚，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，左側(cè)上下肢肌力3級，肌張力減低，左上肢針刺痛覺減退。17時行頭顱MRI檢查提示右側(cè)放射冠區(qū)新發(fā)腦梗死病灶（圖1D）。頭顱MRA檢查同2019年12月比較無明顯變化。考慮患者新發(fā)急性缺血性卒中，建議進行溶栓治療，但患者因擔心溶栓后出血拒絕。調(diào)整治療方案：丁苯酞（100 mL 2次/日，靜脈滴注）改善血液循環(huán)、抗血栓治療；低分子肝素抗凝治療；低分子右旋糖酐改善微循環(huán)、擴充血容量治療。余治療同前。

入院第3日患者肢體活動不靈活情況有所減輕。查體：左側(cè)上下肢肌力4級，左上肢針刺痛覺減退。2020年4月20日患者癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院時查體，四肢肌力5級，左上肢針刺痛覺減退。住院用藥期間患者無胃腸道不適、無過敏反應(yīng)。

出院后繼續(xù)口服拜阿司匹林、瑞舒伐他汀鈣片、金納多片（80 mg 3次/日，口服）改善循環(huán)治療。出院后1個月隨訪：患者曾有1次一過性語言笨拙發(fā)作，無肢體活動不靈及麻木發(fā)作，頭暈或頭痛發(fā)作次數(shù)較前減少，每周發(fā)作1～2次，程度及持續(xù)時間較前減少。出院后3個月隨訪：患者無肢體活動不靈及麻木發(fā)作，無一過性語言笨拙發(fā)作；頭暈或頭痛平均每周發(fā)作1次，程度及持續(xù)時間明顯減少。患者口服金納多片期間無任何不適。

確診診斷：

急性缺血性卒中

煙霧病

2 討論

煙霧病在東亞地區(qū)高發(fā)，歐美地區(qū)少見，常見發(fā)病年齡為5～10歲和40～45歲，兒童多表現(xiàn)為缺血性卒中或TIA，成年人腦出血及腦梗死的發(fā)生風險大致相同[1]。目前煙霧病發(fā)病原因不明，遺傳易感因素、免疫性疾病均可能致病。Liu等[2]在2011年提出17q25-ter區(qū)的環(huán)指蛋白213（RNF213）是煙霧病的遺傳易感基因。王蓀蔚[3]的研究發(fā)現(xiàn)，煙霧病患者調(diào)節(jié)性T細胞及輔助性T細胞17水平增高，表明炎癥因素可能也與煙霧病的發(fā)病相關(guān)。

煙霧病主要累及前循環(huán)血管，臨床表現(xiàn)多樣，可有頭痛、偏癱、失語、認知障礙、癲癇等表現(xiàn)。2012年日本煙霧病研究委員會將煙霧病分為出血型、梗死型、癲癇型、TIA型、頻發(fā)TIA型、其他型、無癥狀型和頭痛型[4]。其臨床表現(xiàn)與側(cè)支循環(huán)的代償情況相關(guān)，軟腦膜側(cè)支循環(huán)代償越好，腦血管疾病的發(fā)生風險越低[5]。但合并后循環(huán)病變的患者，可反復(fù)發(fā)生卒中事件[6]。常見的卒中部位為皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)，如額葉、顳葉、邊緣葉等。本例患者為青年男性，以腦部缺血起病，表現(xiàn)為反復(fù)頭暈、頭痛，偶有一過性語言笨拙發(fā)作，無吸煙史，偶有飲酒，無高血壓、糖尿病、甲亢、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病史，無煙霧病家族史，DSA、MRA檢查可見雙側(cè)大腦中動脈狹窄、閉塞，有煙霧血管形成，符合煙霧病診斷標準。

目前，煙霧病的治療包括外科手術(shù)治療及藥物治療。外科手術(shù)為主要治療手段，包括直接和間接的血運重建，可減輕代償血管的血流壓力，減少異常血管網(wǎng)的生成。但術(shù)后由于血流動力學(xué)的改變，可引起缺血性卒中、短暫性神經(jīng)功能障礙、腦過度灌注綜合征等并發(fā)癥，目前對術(shù)式和手術(shù)時機尚無統(tǒng)一的標準[7-8]。本例患者確診煙霧病時，由于其無肢體活動障礙，無大面積腦梗死病灶，后循環(huán)代償情況尚可，病情較輕，故未行手術(shù)治療。

煙霧病的藥物治療以對癥治療為主，包括抗血小板藥、鈣通道阻滯劑、中藥制劑（如丁苯酞、金納多）等。缺血性卒中急性期可給予溶栓治療，但需謹慎權(quán)衡出血風險。本例患者急性發(fā)病，結(jié)合患者病情及出血風險，建議患者溶栓治療，但患者因擔心溶栓后出血拒絕，故給予阿司匹林抗血小板、低分子肝素抗血小板和抗凝治療，給予金納多對癥治療。出院時患者臨床癥狀及神經(jīng)功能缺損好轉(zhuǎn)，出院后患者序貫口服金納多片，頭暈、頭痛發(fā)作次數(shù)減少，無肢體無力及麻木發(fā)作，臨床癥狀明顯減輕，表明金納多治療有效。

金納多是第四代銀杏葉制劑，目前已知其化學(xué)成分有百余種，包括黃酮苷類、萜內(nèi)酯類、有機酸等，具有清除自由基、降低血黏度、改善微循環(huán)等作用[9]。銀杏葉提取物可降低氧自由基，升高抗氧化酶的水平，發(fā)揮抗氧化作用[10]。在對大鼠缺血再灌注損傷模型的研究中，銀杏葉提取物可升高谷胱甘肽水平，減少氧自由基的產(chǎn)生，從而抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕缺血再灌注損傷[11]。Dogan等[12]的研究指出，銀杏葉提取物可降低大鼠IL-6、TNFα、IL-1β等炎癥因子的水平。多項研究證明，金納多在缺血性卒中的治療中具有良好療效，劉坤等[13]在對100例缺血性卒中患者的研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用金納多組治療的有效率及神經(jīng)功能恢復(fù)情況明顯高于對照組。

金納多不良反應(yīng)少，耐受性好。張遠新[14]在58例缺血性卒中患者治療中應(yīng)用金納多，僅有1例有輕微頭暈。洪克[15]在60例急性腦梗死患者的研究中發(fā)現(xiàn)，僅有4例患者使用金納多后出現(xiàn)輕微頭暈、頭痛，且癥狀未經(jīng)治療即自行好轉(zhuǎn)。本例患者缺血性卒中急性期應(yīng)用金納多注射液，序貫口服金納多片，均未出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

綜上所述，煙霧病引起缺血性卒中的患者，急性期應(yīng)用金納多注射液可改善腦部供血、保護神經(jīng)功能，序貫口服金納多片鞏固療效，可改善患者臨床癥狀，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。應(yīng)用金納多療效較為明確，且不良反應(yīng)較少，值得進一步開展臨床研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。