周雨萌，陳麗霞

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke， AIS）是最常見的卒中類型，是目前導(dǎo)致人類死亡的第二大病因，嚴(yán)重者可導(dǎo)致永久性殘疾或死亡。及時且有效的血管再通是解決AIS的關(guān)鍵措施之一。機(jī)械取栓已經(jīng)被廣泛用于治療AIS，其相關(guān)因素的研究也越來越重要。有研究表明，機(jī)械取栓患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的血壓管理與其早期臨床預(yù)后密切相關(guān)。為了更好地了解機(jī)械取栓血壓管理的目標(biāo)值，對AIS血壓管理與臨床預(yù)后的相關(guān)性相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以探索合理的血壓目標(biāo)控制方案。

1 卒中后血壓波動的因素

在AIS急性期，約75%的患者血壓升高，而卒中后的升壓亦被稱為急性高血壓反應(yīng)。卒中伴隨的短暫性血壓升高歸因于多種因素，包括非特異性因素（與腦缺血沒有直接關(guān)系，如心理壓力、疼痛、嘔吐）和卒中特異性因素（如卒中亞型、血管再通、側(cè)支循環(huán)、顱內(nèi)高壓，以及長期的慢性病病史）[1]。急性高血壓反應(yīng)的機(jī)制目前尚不完全清楚，而低血壓雖然很少見，但也可能在缺血性卒中后的早期發(fā)生，5%～10%的卒中患者出現(xiàn)急性期低血壓，通常與心血管疾病或其他急性疾病有關(guān)，如急性冠脈綜合征、心律失常、失血、主動脈夾層、脫水和感染[1]，以及腦血管手術(shù)中出血或者麻醉誘導(dǎo)所致。現(xiàn)有證據(jù)表明，AIS期間收縮壓過高與過低均與不良預(yù)后相關(guān)，呈J型或U型的關(guān)系[2]。盡管卒中后高血壓給予降壓治療有效降低了AIS患者的血壓，但有關(guān)AIS患者早期血壓降低的研究在功能結(jié)局和死亡率方面仍然產(chǎn)生了矛盾的結(jié)果。因此，對于AIS的血壓管理，臨床尚未能制定明確標(biāo)準(zhǔn)。

2 腦血流的自動調(diào)節(jié)

正常大腦在一定范圍的腦灌注壓值內(nèi)保持相對恒定和充足的腦血流量。通過該過程，血管的阻力在一定范圍的系統(tǒng)壓力下收縮或擴(kuò)張，保持平均動脈壓在50～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以維持更恒定的血流量。當(dāng)壓力降到自動調(diào)節(jié)的下限以下時，周圍的腦實質(zhì)會缺血，如果腦血流量無法在短時間內(nèi)恢復(fù)，最終將導(dǎo)致梗死。相反，當(dāng)平均動脈壓升高到大腦自動調(diào)節(jié)能力的上限以上時，腦血流量會線性增加，從而導(dǎo)致水腫和出血。這種主要通過局部血管舒縮效應(yīng)而發(fā)揮作用的機(jī)制稱為腦血流的自動調(diào)節(jié)[3]。在AIS患者中，腦血流的自動調(diào)節(jié)幾乎完全停滯在損傷的核心區(qū)域，核心周圍的組織嚴(yán)重灌注不足，功能受損，該區(qū)域被稱為缺血性半暗帶。該區(qū)域極易受血流波動的影響，當(dāng)缺血繼續(xù)存在，缺血性半暗帶內(nèi)的自動調(diào)節(jié)機(jī)制持續(xù)受損，會逐漸導(dǎo)致多個細(xì)胞凋亡，缺血性半暗帶將整合成為梗死區(qū)[4]。在腦血流的自動調(diào)節(jié)功能經(jīng)常受損的情況下，血壓的波動會影響腦血流量，而梗死核心周圍的缺血性半暗帶更容易受到影響而導(dǎo)致AIS后繼發(fā)性神經(jīng)元損害[5]。再通后較高的血壓變異性（blood pressure variation，BPV）也可加劇血腦屏障的再灌注損傷，并導(dǎo)致出血性轉(zhuǎn)化和腦水腫并發(fā)癥的發(fā)生[6]。因此，在近端血管閉塞、梗死核心面積小以及側(cè)支循環(huán)尚可的AIS患者中，及時進(jìn)行機(jī)械取栓治療可改善患者神經(jīng)功能的預(yù)后并降低死亡率[7]。

3 機(jī)械取栓患者的血壓管理

機(jī)械取栓現(xiàn)在已成為大血管閉塞AIS患者治療的重要措施，但有關(guān)手術(shù)過程中和手術(shù)后最佳血壓目標(biāo)的數(shù)據(jù)有限。2019年美國心臟學(xué)會（American Heart Association，AHA）/美國卒中學(xué)會（American Stroke Association，ASA）指南建議，對于接受機(jī)械取栓并成功血管再通的患者，推薦將血壓降至180/105 mmHg以下[8]。然而，考慮到再灌注的損傷，建議降低血壓目標(biāo)，DWI或CTP聯(lián)合臨床不匹配對醒后卒中和晚就診卒中患者使用Trevo裝置行神經(jīng)介入治療（DWI or CTP assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with trevo，DAWN）試驗方案建議將收縮壓目標(biāo)值定為<140 mmHg[9]。一項AIS快速血管內(nèi)治療的隨機(jī)評估試驗中，建議將收縮壓維持在150 mmHg以上，以維持通過側(cè)支血管的血流量[7]。在機(jī)械取栓后期，應(yīng)根據(jù)患者個體情況控制血壓范圍。因此，目前機(jī)械取栓圍手術(shù)期血壓水平優(yōu)化和術(shù)后處理仍存在許多問題[10]，也尚未能明確具體的血壓控制范圍。

3.1 機(jī)械取栓術(shù)前血壓管理 2014年，研究發(fā)現(xiàn)治療前血壓升高可能與預(yù)后惡化有關(guān)，為此，僅對那些未完成再灌注治療的患者實行允許性高血壓（<220/120 mmHg）的研究方案[11]。關(guān)于在AIS期間血壓干預(yù)措施的系統(tǒng)評價和一項包括13個隨機(jī)對照試驗中的12 703例患者的薈萃分析得出的結(jié)論是AIS的早期降低收縮壓并不能改善功能結(jié)局[12-13]。荷蘭一項AIS患者血管內(nèi)治療的多中心隨機(jī)臨床試驗顯示，基線收縮壓水平與90 d臨床預(yù)后呈U形相關(guān)，收縮壓每升高10 mmHg，出血風(fēng)險似然比值增加1.25倍[14]。溶栓在卒中監(jiān)測研究中的安全實施研究（safe implementation of thrombolysis in stroke monitoring study，SITS-MOST）（包括10 812例患者）結(jié)果顯示，高基線收縮壓與癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險增加有關(guān)[15]。2017年，JournaloftheAmerican HeartAssociation的一項協(xié)作匯總發(fā)現(xiàn)在接受機(jī)械取栓治療的AIS患者中，基線收縮壓值與全因死亡率和良好預(yù)后相關(guān)，這一點需要進(jìn)一步研究證實[16]。

3.2 機(jī)械取栓術(shù)中血壓管理 機(jī)械取栓過程中經(jīng)常出現(xiàn)明顯的血壓波動。用于鎮(zhèn)靜或全身麻醉的藥物，特別是神經(jīng)肌肉阻滯劑，可能對血壓水平有影響[17]。神經(jīng)內(nèi)科對圍手術(shù)期血壓管理的研究較少，麻醉學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)方面的神經(jīng)科學(xué)協(xié)會建議將圍手術(shù)期收縮壓維持在140～180 mmHg，舒張壓<105 mmHg。在血管再通后，可以調(diào)整降低血壓目標(biāo)，防止再灌注后大腦的自我調(diào)節(jié)功能受損引起的高灌注，降低出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險[18]。

3.3 機(jī)械取栓術(shù)后血壓管理 機(jī)械取栓術(shù)后的血壓管理可能會因具體情況而異。例如，再灌注時間、再通程度以及術(shù)后癥狀，且關(guān)于其早期血壓控制對預(yù)后的影響研究較少[19]。目前AIS患者機(jī)械取栓后的血壓管理缺乏統(tǒng)一性，需要前瞻性數(shù)據(jù)和隨機(jī)對照試驗來進(jìn)一步了解機(jī)械取栓后血壓管理對腦血流動力學(xué)和神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局的影響，并確定機(jī)械取栓后患者最佳目標(biāo)的血壓值[20]。血管內(nèi)治療后再灌注不全或不成功會增加大面積梗死增長的風(fēng)險[21]。因此，多數(shù)機(jī)構(gòu)將術(shù)后血壓管理分為血管完全再通和非完全再通兩種情況，術(shù)后完全再通患者的收縮壓相對于基線的血壓降低幅度更大，然而，沒有完全再通的患者其收縮壓也從基線開始下降，但是下降的程度較小，并在短時間內(nèi)保持較高水平，然后緩慢降至與術(shù)后完全再通患者相似的水平[22]。與平均動脈壓相比，大多數(shù)機(jī)構(gòu)都在機(jī)械取栓之后的前24 h將血壓管理定位為收縮壓的管理，該目標(biāo)由參與急性卒中后護(hù)理的醫(yī)師團(tuán)隊在確定血管造影再灌注狀態(tài)后共同確定。在考慮再灌注狀態(tài)以管理機(jī)械取栓后血壓的機(jī)構(gòu)中，大多數(shù)機(jī)構(gòu)傾向于將再灌注成功患者的血壓值降低，對改良腦梗死溶栓分級評分較低的患者以及持續(xù)依賴于側(cè)支的原發(fā)或遠(yuǎn)端血管閉塞的患者則將保持相對較高的血壓水平[20]。有研究結(jié)果顯示，在機(jī)械取栓成功再灌注患者的急性期，收縮壓目標(biāo)<160 mmHg似乎是謹(jǐn)慎的，需要進(jìn)一步的前瞻性、隨機(jī)對照試驗來解決這一難題[23]。一些研究表明，再灌注成功后收縮壓低至140 mmHg時，腦實質(zhì)內(nèi)出血風(fēng)險增加或功能預(yù)后惡化[24-25]。此外，有研究表明，與平均收縮壓超過140 mmHg的患者相比，平均收縮壓在101～120 mmHg的患者出現(xiàn)癥狀性腦實質(zhì)內(nèi)出血的風(fēng)險更低。大多數(shù)美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置血壓目標(biāo)時考慮血管再灌注狀態(tài)，StrokeNet調(diào)查收集的數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)機(jī)構(gòu)將再灌注患者的收縮壓目標(biāo)定為120～139 mmHg，而對非再灌注患者選擇允許性高血壓[18]。盡管沒有隨機(jī)對照試驗證實這一方法，但這一發(fā)現(xiàn)闡明了目前臨床實踐中關(guān)于血壓管理的共識。Gigliotti等[26]研究發(fā)現(xiàn)，24 h內(nèi)發(fā)生一次收縮壓超過180 mmHg的患者，會導(dǎo)致出院時功能不良，這為嚴(yán)格控制血壓使其低于目前推薦的收縮壓180 mmHg的指南提供了證據(jù)。研究還發(fā)現(xiàn)，收縮壓控制在160 mmHg左右與惡性腦水腫的發(fā)生獨立相關(guān)。Gigliotti等[26]認(rèn)為收縮壓低于這個閾值可能會降低再灌注損傷以及隨后的梗死擴(kuò)張和腦水腫的風(fēng)險。對于患者本身疾病有高灌注風(fēng)險的，或者說已經(jīng)發(fā)生高灌注的患者，可以進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，給予積極的降壓治療。2021年，法國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療成功后強(qiáng)化降壓的安全性和有效性（safety and efficacy of intensive blood pressure lowering after successful endovascular therapy in acute ischaemic stroke，BP-TARGET）試驗中將取栓后1 h內(nèi)的血壓進(jìn)行管理，強(qiáng)化降壓組的收縮壓控制在100～129 mmHg，標(biāo)準(zhǔn)降壓組的收縮壓控制在130～185 mmHg，對于前循環(huán)大血管閉塞的AIS患者，在血管完全再灌注后，將收縮壓強(qiáng)化降至100～129 mmHg，并不能減少患者在第24～36小時的影像學(xué)腦實質(zhì)出血，而在其研究的安全性終點可以看到強(qiáng)化降壓組癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率是高于標(biāo)準(zhǔn)降壓組的[27]。AIS患者機(jī)械取栓后是否強(qiáng)化降壓仍值得商榷。

4 血壓變異性與臨床預(yù)后的相關(guān)性分析

BPV與AIS患者臨床預(yù)后的相關(guān)性分為發(fā)生在AIS后24 h內(nèi)的短期變異性和發(fā)生在AIS后的長期變異性。一項發(fā)表在American JournalofHypertension的研究報道，24 h內(nèi)的BPV和12個月的神經(jīng)功能結(jié)果之間沒有顯著的關(guān)聯(lián)，而與入院時的卒中嚴(yán)重程度相關(guān)[28]。既往研究報道，每小時BPV或短期BPV與腦水腫、新發(fā)梗死灶擴(kuò)大、顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化以及發(fā)病風(fēng)險增高有關(guān)[29-30]。目前的研究結(jié)果表明，每小時的血壓變化對于梗死的進(jìn)展和3個月的早期神經(jīng)功能的恢復(fù)情況是一個比較敏感的指標(biāo)，但其對于長期功能預(yù)后并不能確定其關(guān)聯(lián)性[31]。因此，即使患者出院時功能預(yù)后良好，臨床醫(yī)師也應(yīng)識別并關(guān)注卒中后12個月殘疾風(fēng)險較高的患者。一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，BPV與不良臨床結(jié)果的關(guān)聯(lián)性在機(jī)械取栓成功再通的患者中最為明顯，分析其原因可能為：首先，再灌注患者再灌注損傷風(fēng)險較高，尤其是對于BPV較高的患者；其次，研究中患者數(shù)量較少，這些研究不足以充分描述再通不良患者的情況[32]。在不影響再通狀態(tài)的情況下，側(cè)支循環(huán)狀態(tài)也會影響B(tài)PV的相關(guān)性。Chang等[33]發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)治療后BPV的不利影響在側(cè)支循環(huán)不良的患者中是明顯的。側(cè)支循環(huán)不良的患者與側(cè)支循環(huán)良好的患者相比，往往有更大的缺血核心帶和更高的外周血管阻力。

5 結(jié)語

近年來，機(jī)械取栓術(shù)后血壓管理的目標(biāo)是研究熱點，術(shù)后再通狀態(tài)是重中之重。在血管再通良好的情況下，還是建議將血壓控制在正常范圍內(nèi)，少數(shù)研究還提出了在血管完全再通后可以進(jìn)行強(qiáng)化降壓，強(qiáng)化降壓的范圍尚無統(tǒng)一定論，仍需要大量數(shù)據(jù)的支持。對于術(shù)后未完全再通的患者，多項研究支持在合理范圍內(nèi)保持稍高的灌注。BPV控制的最佳時間長度和絕對范圍是值得進(jìn)一步研究的方向，穩(wěn)定卒中后BPV是改善患者預(yù)后、預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和預(yù)防卒中后癡呆發(fā)展的一種有前景的策略。臨床在尋求最佳血壓控制目標(biāo)的探索中，應(yīng)進(jìn)行多維度考慮，不僅注意BPV、晝夜節(jié)律等指標(biāo)，還可以根據(jù)患者再灌注時間、再通程度以及術(shù)后癥狀、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)、卒中嚴(yán)重程度和類型進(jìn)行個體化治療，積極控制這些額外的變量，進(jìn)一步研究分析血壓管理方案，為臨床應(yīng)用提供可靠數(shù)據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

【點睛】急性缺血性卒中血壓波動與臨床預(yù)后相關(guān)，尋求最佳的機(jī)械取栓術(shù)后血壓管理方案是其治療的重要課題。