張通，趙軍，李雪萍，白玉龍，王寶軍，屈云，李冰潔，梅利平，中國卒中學(xué)會中國腦血管病臨床管理指南撰寫工作委員會

1 卒中康復(fù)管理模式——三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)

卒中的三級康復(fù)可使患者獲得更好的運動功能、ADL能力和生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，是我國現(xiàn)階段適合推廣的卒中康復(fù)治療體系，主要內(nèi)容見圖1。

圖1 三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)流程Figure 1 Tertiary stroke rehabilitation network

推薦意見：

·應(yīng)當(dāng)積極推廣應(yīng)用三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)三級康復(fù)的系統(tǒng)服務(wù)，使患者享有終身康復(fù)（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·急救中心內(nèi)可以建立急性卒中單元，大型綜合醫(yī)院或大型康復(fù)中心應(yīng)該建立綜合卒中單元，基層醫(yī)院和中小型康復(fù)中心可建立卒中康復(fù)單元（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·完成一級、二級康復(fù)后，推薦卒中患者通過醫(yī)聯(lián)體模式轉(zhuǎn)入三級康復(fù)機構(gòu)繼續(xù)治療。在設(shè)定統(tǒng)一的康復(fù)方案的前提下，可以達到康復(fù)治療的同質(zhì)化療效（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·卒中患者在住院期間有家屬的陪同或參與可能是有益的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

1.1 早期康復(fù)

早期康復(fù)一般是卒中發(fā)病1個月之內(nèi)實施的康復(fù)（表1）。

表1 早期康復(fù)Table 1 Early rehabilitation

推薦意見：

·建議卒中急性期患者入住綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或卒中單元，應(yīng)立即給予全面的身體狀況評估，由康復(fù)治療團隊提供早期康復(fù)（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·卒中急性期患者應(yīng)盡可能最先收入卒中單元，有條件的進行溶栓、機械開通血管等綜合治療，穩(wěn)定病情后再經(jīng)過康復(fù)科或康復(fù)中心評估后根據(jù)具體情況進行個體化和全面的康復(fù)治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·應(yīng)用標準、有效的量表給予相關(guān)的康復(fù)評定，制訂個體化治療方案，實施康復(fù)治療。評價和預(yù)期結(jié)果都應(yīng)告知患者和家庭成員/照顧者，獲取家庭支持（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·卒中患者病情穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進展）后應(yīng)盡早介入康復(fù)治療，選擇循序漸進的訓(xùn)練方式（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·在卒中發(fā)病24 h內(nèi)開始超早期大量活動會降低3個月時獲得良好轉(zhuǎn)歸的可能性，目前不推薦（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

·輕到中度卒中患者發(fā)病24 h后可以進行床邊康復(fù)、早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練，早期采取短時間、多次活動的方式是安全可行的，以循序漸進的方式進行，必要時在監(jiān)護條件下進行（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。

·康復(fù)訓(xùn)練強度要個體化，充分考慮患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，開始階段每天至少45 min的康復(fù)訓(xùn)練能夠改善患者的功能，適當(dāng)增加訓(xùn)練強度是有益的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

1.2 恢復(fù)期康復(fù)

恢復(fù)期康復(fù)一般是指卒中發(fā)病1個月后至半年內(nèi)實施的康復(fù)（表2）。

表2 恢復(fù)期康復(fù)Table 2 Convalescent rehabilitation

推薦意見：

·卒中恢復(fù)期需要康復(fù)的患者，一般應(yīng)入住綜合醫(yī)院康復(fù)科和康復(fù)?？漆t(yī)院，由多學(xué)科康復(fù)團隊進行正規(guī)治療與康復(fù)指導(dǎo)（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·建議應(yīng)用標準有效的量表來評價卒中患者的相關(guān)功能障礙、認知功能及神經(jīng)精神情況，制訂個體化治療方案，決定適當(dāng)護理水平并給予有針對性的康復(fù)指導(dǎo)與治療。評價結(jié)果與預(yù)期效果應(yīng)告知患者和家庭成員/照顧者，獲取家庭支持并開展家庭訓(xùn)練（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·卒中恢復(fù)期康復(fù)的重點應(yīng)該是全面的功能障礙康復(fù)，為下一步回歸家庭、回歸社會打下基礎(chǔ)（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

1.3 慢性期康復(fù)

卒中慢性期康復(fù)一般是指卒中發(fā)病半年后實施的康復(fù)（表3）。

表3 慢性期康復(fù)Table 3 Chronic phase rehabilitation

推薦意見：

·有條件的社區(qū)醫(yī)院也可以進行二級康復(fù)治療內(nèi)容（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·要充分考慮患者/看護者的愿望和要求，在專業(yè)機構(gòu)康復(fù)治療結(jié)束之后，與患者居住地的對口康復(fù)機構(gòu)銜接，實現(xiàn)三級康復(fù)的系統(tǒng)服務(wù)，使患者享有終身康復(fù)（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·遠程康復(fù)與傳統(tǒng)康復(fù)相比，有效性并無明顯差異（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·卒中患者出院后在社區(qū)內(nèi)進行康復(fù)治療同樣具有康復(fù)療效（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·社區(qū)康復(fù)中家庭成員參與患者自我管理計劃可能是有益的（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)），可以通過患者授權(quán)干預(yù)或網(wǎng)絡(luò)健康管理平臺方式加強患者自我管理的效能（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·推薦在社區(qū)康復(fù)中采用全科團隊式康復(fù)管理模式、協(xié)同健康管理模式或群組管理模式以更好地提高康復(fù)效果（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·三級康復(fù)中，ADL能力可明顯改善，推薦加強ADL治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·中到高強度的康復(fù)訓(xùn)練可安全有效地提高患者心肺功能和步行耐力（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·非侵入性腦刺激可改善卒中后上肢功能和下肢行走能力（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·小腦間歇性爆發(fā)刺激可提高慢性卒中患者的獨立行走能力，降低跌倒風(fēng)險（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·超過30 min的TENS與其他形式的物理治療干預(yù)措施一起應(yīng)用時，可有效減少慢性卒中幸存者的下肢肌痙攣，改善運動功能（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·虛擬現(xiàn)實治療可調(diào)節(jié)卒中后肌肉張力和改善肌肉力量、提高ADL能力（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·強制性運動治療有助于改善ADL能力（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·職業(yè)康復(fù)應(yīng)該由一個綜合的、跨部門的多學(xué)科小組來提供，并且在衛(wèi)生和其他部門之間進行綜合協(xié)調(diào)（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

2 卒中功能障礙的康復(fù)

2.1 運動障礙康復(fù)

運動障礙康復(fù)管理見表4。

表4 運動障礙康復(fù)Table 4 Rehabilitation of motor dysfunction

推薦意見：

·卒中臥床期應(yīng)將患者擺放于良肢位：鼓勵患側(cè)臥位，適當(dāng)健側(cè)臥位，盡可能少采用仰臥位，盡量避免半臥位，保持正確的坐姿、站姿（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·推薦卒中患者進行良肢位擺放，能有效降低肢體痙攣，提高患側(cè)肢體功能康復(fù)療效（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·卒中臥床期患者應(yīng)盡早在護理人員或康復(fù)師的幫助下漸進性地進行體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，并注意安全性問題（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·卒中臥床期患者應(yīng)堅持肢體關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，注意保護患側(cè)肢體，避免機械性損傷（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·盡早進行體位轉(zhuǎn)移和關(guān)節(jié)活動可預(yù)防墜積性肺炎、深靜脈血栓形成和褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·卒中急性期肢體癱瘓的患者應(yīng)在病情穩(wěn)定（生命體征平穩(wěn)，48 h內(nèi)病情無進展）后盡快離床，借助器械進行站立、步行康復(fù)訓(xùn)練（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·卒中急性期應(yīng)重視癱瘓肢體的肌力訓(xùn)練，針對相應(yīng)的肌肉進行漸進式抗阻訓(xùn)練，等速肌力訓(xùn)練可以改善卒中癱瘓肢體的功能（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·針對相應(yīng)的肌肉進行功能性電刺激治療、肌電生物反饋療法，結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療，可以提高癱瘓肢體的肌力和功能（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·卒中偏癱患者早期應(yīng)積極進行站立訓(xùn)練及步行訓(xùn)練（包括抗重力肌訓(xùn)練、患側(cè)下肢負重支撐訓(xùn)練、患側(cè)下肢邁步訓(xùn)練及站立重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等），以盡早獲得基本步行能力（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·應(yīng)用綜合步態(tài)分析系統(tǒng)對偏癱步態(tài)進行客觀分析，是制訂精細化的步行康復(fù)訓(xùn)練方案、提高步行康復(fù)質(zhì)量的有效方法（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·可以借助下肢機器人、減重裝置、矯形器等輔助步行能力的恢復(fù)（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·痙攣的評估工具推薦改良Ashworth痙攣評定量表、改良Tardieu痙攣評定量表（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·肌電圖具有客觀量化的指標，其操作較為費時、復(fù)雜，但仍可推廣使用（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·卒中后痙攣狀態(tài)治療的原則是以提高功能任務(wù)為主要目的。治療痙攣的方法是階梯式的，首先采用保守療法，逐漸過渡到侵入式的療法（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·推薦使用體位擺放、被動伸展、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、中醫(yī)推拿等治療來緩解痙攣（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·推薦使用NMES、局部肌肉震動治療方法（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·推薦使用口服藥物包括乙哌立松、巴氯芬、替扎尼定，卒中后局部肌肉痙攣推薦使用局部肉毒毒素注射治療（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·rTMS、rESW等治療可用于緩解痙攣，但需結(jié)合常規(guī)運動療法選擇性使用（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·tDCS、TENS等可以用于緩解痙攣，但需結(jié)合常規(guī)運動療法選擇性使用（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·針灸治療卒中痙攣的療效與針灸方法、病程和針灸部位的選擇有較大關(guān)系，需結(jié)合臨床選擇性使用（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·鞘內(nèi)注射巴氯芬、選擇性脊髓后根切斷術(shù)、酒精注射阻滯周圍神經(jīng)治療目前不作為常規(guī)痙攣治療手段推薦（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

2.2 感覺障礙康復(fù)

感覺障礙主要包括軀體感覺、視覺、聽覺障礙，其中軀體感覺障礙是最常見的類型。軀體感覺會在卒中數(shù)月后顯著恢復(fù)，視野恢復(fù)在卒中早期的3個月內(nèi)最為明顯。感覺障礙評估及康復(fù)見表5。

表5 感覺障礙的評估和康復(fù)Table 5 Assessment and rehabilitation of sensory impairment

推薦意見：

·推薦卒中患者進行感覺障礙評估，內(nèi)容應(yīng)包括軀體感覺、視覺和聽覺等（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·推薦對卒中患者根據(jù)腦部病變部位，預(yù)先進行相應(yīng)的感覺檢查（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·推薦對卒中感覺障礙患者使用各種感覺刺激進行康復(fù)（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·推薦對卒中感覺障礙患者使用TENS進行康復(fù)（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·可考慮使用虛擬現(xiàn)實環(huán)境來改善感知覺功能（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

·代償性掃視訓(xùn)練可考慮用于改善視野喪失后的功能缺損，提高功能性ADL能力，但不能有效減輕視覺缺損（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·結(jié)合棱鏡可能有助于患者代償視野缺損（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·可考慮使用虛擬現(xiàn)實環(huán)境來改善視空間功能（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

2.3 吞咽障礙

所有卒中后吞咽障礙患者均應(yīng)在入院48 h內(nèi)進行吞咽功能評估、營養(yǎng)及水分補給評估，在吞咽障礙治療期間應(yīng)定期進行吞咽功能、營養(yǎng)及水分補給評估，直至吞咽功能恢復(fù)。卒中后吞咽障礙評估和治療的流程見圖2。

圖2 吞咽障礙評估及康復(fù)流程Figure 2 Assessment and rehabilitation of dysphagia

推薦意見：

·推薦所有急性卒中患者經(jīng)口進食、進水前均應(yīng)完成由言語治療師或其他經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護人員進行的吞咽障礙篩查，以鑒別吞咽的安全性（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·未通過吞咽篩查的卒中患者進行吞咽臨床評估和（或）吞咽儀器檢查是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·所有卒中后吞咽障礙患者均應(yīng)在入院48 h內(nèi)使用經(jīng)過驗證的篩查工具評估營養(yǎng)及水分補給情況（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·建議系統(tǒng)評估吞咽功能后評估卒中后吞咽障礙患者吞咽功能預(yù)后（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·對于不能安全、有效進食的卒中患者，應(yīng)在卒中發(fā)病7 d內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·對于不能安全有效進食的卒中患者，且病程＞4周，可以考慮放置經(jīng)皮胃造瘺管（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·建議對存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的吞咽障礙患者進行營養(yǎng)補充（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·不建議卒中后吞咽障礙患者使用抗菌藥物預(yù)防肺炎（Ⅲ類推薦，A級證據(jù)）。

·卒中后吞咽障礙患者可使用TRPV1激動劑、多巴胺能藥物以及甲氧氯普胺等來提高吞咽安全性（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·建議臨床吞咽檢查和（或）吞咽困難器械評估（電視透視下吞咽能力檢查或顯微光學(xué)內(nèi)鏡吞咽功能評估）后采取調(diào)整食物性狀和吞咽時的姿勢等代償策略（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·建議卒中后吞咽障礙患者系統(tǒng)、足量、個體化地使用舌肌訓(xùn)練、唇肌訓(xùn)練、Shaker訓(xùn)練法、Masako吞咽訓(xùn)練法、下頦抗阻力訓(xùn)練或呼氣肌力量訓(xùn)練等吞咽相關(guān)肌肉的運動訓(xùn)練（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·采用聲門上吞咽法、超聲門上吞咽法、門德爾松法等運動療法幫助減少食物及液體誤吸是合理的（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·推薦非侵入性腦刺激輔助吞咽運動康復(fù)治療，但需要更多樣本量、更大的隨機對照試驗證實（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·推薦針灸作為吞咽障礙康復(fù)的輔助治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·推薦對卒中后吞咽障礙患者加強口腔護理以減少肺炎（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·推薦吞咽康復(fù)訓(xùn)練期間定期評估吞咽功能、監(jiān)測體液平衡和營養(yǎng)攝入（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

2.4 構(gòu)音障礙

構(gòu)音障礙是神經(jīng)系統(tǒng)損傷后因發(fā)音肌肉麻痹、乏力或不協(xié)調(diào)而造成的一組言語障礙的總稱。構(gòu)音障礙可單獨或同時影響涉及言語產(chǎn)生的任何基礎(chǔ)子系統(tǒng)，包括呼吸、喉、咽和口腔發(fā)音子系統(tǒng)。構(gòu)音障礙評估及康復(fù)見表6。

表6 構(gòu)音障礙的評估和康復(fù)Table 6 Assessment and rehabilitation of dysarthria

推薦意見：

·交流評估應(yīng)包括訪談、對話、觀察、標準化測試或非標準化項目，評估言語、交流認知、語言運用、閱讀和寫作，識別交流的優(yōu)勢和缺點，以及確定有用的代償策略（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·各種測驗與各類儀器以及軟件結(jié)合使用能夠更客觀地描述構(gòu)音障礙以確定更加有效的治療方法（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·運動性言語障礙的干預(yù)應(yīng)個體化，包括針對下列目標的行為學(xué)技術(shù)和策略：言語的生理學(xué)支持，包括呼吸、發(fā)聲、發(fā)音和共鳴；言語生成的全局方面，如音量、語速和韻律（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·輔助性和替代性交流裝置和治療方法應(yīng)被用作言語治療的補充手段（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·可考慮環(huán)境調(diào)整，包括聽眾教育，以改善交流效果（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·可考慮使用幫助促進社交參與和提高社會心理健康的活動（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

2.5 失語癥

失語癥是指在意識清晰，精神正常，無發(fā)音和構(gòu)音障礙的情況下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致的抽象信號思維障礙，可表現(xiàn)為言語功能在表達、理解、命名、書寫等方面的殘缺甚至喪失。失語癥的評估和康復(fù)見表7。

表7 失語癥的評估和康復(fù)Table 7 Assessment and rehabilitation of aphasia

推薦意見：

·交流評估應(yīng)包括訪談、對話、觀察、標準化測試或非標準化項目，評估言語、語言、交流認知、語言運用、閱讀和寫作，識別交流的優(yōu)勢和缺點，以及確定有用的代償策略（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·當(dāng)面對面評估不可能或不切實際時，遠程康復(fù)是合理的（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。

·使用個體化干預(yù)措施治療認知交流障礙是合理的，治療針對影響韻律、理解力、言語表達和語言運用的明顯交流障礙；伴隨或引起交流障礙（包括注意力、記憶力和執(zhí)行功能）的認知缺陷（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·推薦對失語癥患者進行失語癥康復(fù)治療（I類推薦，A級證據(jù)）。

·強化治療很可能是有必要的，但關(guān)于治療的最佳數(shù)量、強度、分布或持續(xù)時間尚未達成共識（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·計算機治療可作為言語和語言治療的補充手段（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。

·團體治療在失語癥的各個治療階段都可能是有用的，包括社區(qū)失語癥團體的應(yīng)用（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·腦刺激技術(shù)作為行為言語和語言治療的輔助手段被認為是試驗性的（Ⅱb類推薦，A級證據(jù)）。

·針灸用于治療失語癥可能是有益的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·音樂用于治療失語癥可能是有益的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

2.6 認知障礙康復(fù)

卒中后認知障礙指急性腦血管病導(dǎo)致的各種類型和程度的認知障礙，是血管性認知障礙的重要組成部分。卒中后認知障礙的評估和康復(fù)見表8。

表8 卒中后認知障礙的評估和康復(fù)Table 8 Assessment and rehabilitation of post-stroke cognitive dysfunction

推薦意見：

·推薦對所有卒中患者進行認知損害篩查（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·當(dāng)篩查顯示存在認知損害時，進行更詳細的神經(jīng)心理學(xué)評估，以明確認知的優(yōu)勢和弱勢領(lǐng)域（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·推薦使用豐富的環(huán)境以增加對認知活動的參與（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·使用認知康復(fù)提高注意力、記憶力和執(zhí)行功能是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·使用包括實踐、代償和適應(yīng)技術(shù)的認知訓(xùn)練策略以增加患者獨立性是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·代償策略被認為可能改善記憶功能（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練可推薦用于言語、視覺和空間學(xué)習(xí)，但其有效性尚不完全確定（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·鍛煉可考慮作為改善卒中后認知和記憶的輔助療法（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。

·tDCS提高復(fù)雜注意力（工作記憶）仍是試驗性的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·針刺可考慮作為提高認知功能的輔助療法（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。

·可考慮對肢體失用癥進行策略訓(xùn)練或姿勢訓(xùn)練（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。

·可考慮對肢體失用癥進行有或無運動想像訓(xùn)練的任務(wù)實踐（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·可考慮對口面失用癥進行自我管理的計算機治療（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·重復(fù)給予視覺干預(yù)措施如棱鏡適應(yīng)、視覺掃描訓(xùn)練、視動刺激、虛擬現(xiàn)實、肢體活動、心理意象、棱鏡適應(yīng)聯(lián)合頸部振動來改善忽視癥狀是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·可考慮使用rTMS、tDCS來改善忽略癥狀（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·認知治療藥物多奈哌齊、尼莫地平、美金剛在治療卒中后認知損害中的作用尚不完全確定，可作為輔助治療選擇（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

2.7 心肺功能障礙

卒中患者常表現(xiàn)出不同程度的心肺功能受損，心肺功能障礙評估和康復(fù)的主要內(nèi)容見表9。

表9 心肺功能障礙的評估和康復(fù)Table 9 Assessment and rehabilitation of cardiopulmonary dysfunction

推薦意見：

·應(yīng)評估卒中后體力活動水平和日常生活相關(guān)的活動，并確定在家務(wù)、職業(yè)和休閑娛樂方面的體力活動需求；評估卒中患者心肺功能康復(fù)的意愿、自信心、體力活動的障礙及能產(chǎn)生積極作用的社會支持（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·意識障礙及吞咽困難狀態(tài)下發(fā)生的誤吸是導(dǎo)致卒中相關(guān)性肺炎最主要的原因，應(yīng)盡早進行吞咽功能評定和心肺功能評定（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·卒中后肺炎應(yīng)首先選擇經(jīng)驗性抗生素治療，加強患者呼吸道分泌物的管理（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·對于伴吞咽障礙的卒中患者，入院后予鼻飼喂養(yǎng)并進行吞咽功能訓(xùn)練，避免氣管誤吸，指導(dǎo)喂養(yǎng)時患者體位、食物的營養(yǎng)和性狀等；做好營養(yǎng)支持，提高患者機體免疫力（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·建議為輕癥患者進行次極量分級運動試驗，并通過監(jiān)測心率、血壓、癥狀和自我感知疲勞程度來保證運動處方的安全性和有效性（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·推薦為卒中存活患者制訂個體化的康復(fù)運動方案以改善心肺功能（I類推薦，B級證據(jù)）。

·卒中臥床患者應(yīng)盡早離床接受常規(guī)的運動功能康復(fù)訓(xùn)練，以提高患者的心血管能力；對于下肢肌群具備足夠力量的卒中患者，建議進行增強心血管適應(yīng)性方面的訓(xùn)練，如活動平板訓(xùn)練、水療等（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·重癥卒中患者合并呼吸功能下降、肺內(nèi)感染的患者，建議加強床邊的呼吸道管理和呼吸功能康復(fù)，以改善呼吸功能，增加肺通氣，降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和嚴重程度，改善患者的整體功能（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·卒中后血氧分壓、氧飽和度、肺活量和第1秒用力呼吸量可作為評價肺功能的監(jiān)測指標（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

2.8 心理障礙康復(fù)

卒中后心理障礙主要有卒中后抑郁和焦慮。心理障礙評估和康復(fù)管理見表10。

表10 心理障礙的評估和康復(fù)Table 10 Assessment and rehabilitation of psychological disorders

推薦意見：

·在沒有禁忌證的情況下，卒中后抑郁的患者應(yīng)接受抗抑郁藥治療，并密切監(jiān)測治療效果，定期評估抑郁、焦慮和其他精神癥狀（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·推薦使用結(jié)構(gòu)式抑郁量表（如患者健康問卷-2）進行常規(guī)卒中后抑郁篩選，對患者進行卒中教育，并給出恰當(dāng)?shù)慕ㄗh（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·推薦用抑郁量表對卒中后抑郁患者進行心理評定，單次評定應(yīng)在24 h內(nèi)完成，建議每周評定1次（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·推薦使用藥物治療來改善卒中后抑郁，可以選擇SSRI治療卒中后抑郁（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·對于情緒不穩(wěn)或假性球麻痹造成情緒困擾的患者，應(yīng)用SSRI或右美沙芬/奎尼丁進行試驗性治療（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。

·推薦對持續(xù)性情感障礙或殘疾惡化的卒中存活者提供專業(yè)的精神或心理科醫(yī)師會診（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·患者教育、咨詢服務(wù)和社會支持可考慮作為卒中后抑郁治療的組成部分（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·推薦使用正念減壓和正念認知療法治療卒中后抑郁（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·可考慮聯(lián)合藥物與經(jīng)顱電磁刺激、高壓氧療法、運動療法以及音樂療法等康復(fù)治療技術(shù)治療卒中后抑郁（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·推薦使用貝克焦慮量表對卒中后焦慮進行評定（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·推薦使用SSRI對卒中后焦慮進行治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·推薦使用正念減壓和正念認知療法治療卒中后抑郁（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

3 ADL、社會參與障礙和職業(yè)訓(xùn)練

3.1 ADL、社會參與障礙

ADL指日常生活中執(zhí)行自我照顧任務(wù)的能力，這些照顧任務(wù)貫穿每日的生活?；続DL通常包括基本的個人自我照顧和轉(zhuǎn)移的能力。工具性ADL包括了更復(fù)雜的家庭、社區(qū)、休閑活動等。社會參與活動則包含了更加豐富的內(nèi)容，包括工作、社交等，而這部分內(nèi)容對交流能力及相關(guān)技巧的掌握提出了更高的要求。ADL、社會參與障礙的評估和康復(fù)見表11。

表11 ADL、社會參與障礙評估和康復(fù)Table 11 Assessment and rehabilitation of ADL and social participation disorders

推薦意見：

·推薦應(yīng)用巴氏指數(shù)或改良版巴氏指數(shù)評估卒中患者的ADL能力，適合于治療的各階段，包括入院后的初步評估、治療中的復(fù)評及隨訪（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·功能獨立性評定信效度高、評估內(nèi)容全面細致、靈敏度高，推薦使用，但需要注意相關(guān)的版權(quán)問題（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·推薦早期康復(fù)、作業(yè)治療、強制性運動療法、虛擬現(xiàn)實康復(fù)訓(xùn)練、功能電刺激、rTMS等方法來改善ADL能力（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

3.2 職業(yè)訓(xùn)練與指導(dǎo)

職業(yè)訓(xùn)練與指導(dǎo)的評估和康復(fù)見表12。

表12 職業(yè)訓(xùn)練與指導(dǎo)的評估和康復(fù)Table 12 Assessment and rehabilitation of vocational training and guidance

推薦意見：

采用半結(jié)構(gòu)式訪談對患者的重返工作進行評估，了解患者重返工作的影響因素及需求，在工作場所進行評估和訓(xùn)練可以提高重返工作的概率（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

4 合并癥

4.1 皮膚破損

皮膚破損的評估和預(yù)防見表13。

表13 皮膚破損評估和預(yù)防Table 13 Assessment and prevention of skin breakage

推薦意見：

·卒中患者保持機體充足的營養(yǎng)和水分供給，動態(tài)體位管理，能有效減少骨骼隆突部位的受壓時間，降低皮膚破損風(fēng)險（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·建議使用專門的氣墊床以減少或避免皮膚摩擦、減小皮膚壓力、提供適當(dāng)?shù)闹蚊妗⒈苊饩植窟^度潮濕（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

4.2 攣縮

攣縮治療見表14。

表14 攣縮治療Table 14 Contracture treatment

推薦意見：

·對已經(jīng)發(fā)生攣縮或有攣縮高風(fēng)險的患者，應(yīng)提供積極的運動訓(xùn)練（Ⅱa推薦，B級證據(jù)）。

·功能電刺激治療、體外沖擊波治療可能對緩解攣縮有效（Ⅱb推薦，B級證據(jù)）。

·口服降肌張力藥物及對局部肌肉進行肉毒毒素靶向注射治療對長期肌張力過高造成的攣縮可能有效（Ⅱa推薦，B級證據(jù)）。

·保守治療無效時，可考慮行手術(shù)松解術(shù)或矯形器輔助治療（Ⅱa推薦，B級證據(jù)）。

·高拉伸量和（或）負荷的長期干預(yù)措施可能對肌肉/關(guān)節(jié)的機械性能產(chǎn)生影響，用于預(yù)防/治療卒中損傷后的攣縮（Ⅱb推薦，B級證據(jù)）。

·在常規(guī)上肢治療的基礎(chǔ)上增加每天長達1 h主動、密集、重復(fù)地使用SMART手臂設(shè)備的上肢訓(xùn)練可能無法防止或減少上肢肌肉攣縮（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

4.3 深靜脈血栓形成

深靜脈血栓形成是卒中后常見的并發(fā)癥，卒中患者由于患側(cè)肢體主動活動能力下降，臥床時間增加，導(dǎo)致深靜脈血栓形成的發(fā)生，其主要預(yù)防及治療見表15。

表15 深靜脈血栓形成的防治Table 15 Prevention and treatment of deep vein thrombosis

推薦意見：

·深靜脈血栓形成患者應(yīng)接受正規(guī)抗凝治療，包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑及新型口服抗凝藥物（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·間歇性充氣加壓可通過對小腿肌肉和血管間歇性施加壓力來刺激血液流動，預(yù)防靜脈血栓栓塞發(fā)生（Ⅱa推薦，A級證據(jù)）。

·沒有證據(jù)證明使用加壓彈力襪能治療和預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)生（III類推薦，B級證據(jù)）。

4.4 腸道和膀胱失禁

尿失禁和大便失禁是卒中后常見并發(fā)癥之一，膀胱失禁的評估及康復(fù)見表16。

表16 膀胱失禁的評估和康復(fù)Table 16 Assessment and rehabilitation of bladder incontinence

推薦意見：

·推薦對住院的急性卒中患者進行膀胱功能評估，了解卒中發(fā)病前的泌尿系統(tǒng)病史，對尿失禁或尿潴留的患者通過膀胱掃描或排尿后間歇性導(dǎo)尿記錄容量來評估尿潴留（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·定時排尿及盆底肌訓(xùn)練可改善出院回家后卒中患者的尿失禁（Ⅱa推薦，B級證據(jù)）。

·應(yīng)對住院的急性卒中患者進行腸道功能評估，包括卒中發(fā)病前大便硬度、排便頻率和時間，并收集卒中發(fā)病前腸道治療史（Ⅱa推薦，C級證據(jù)）。

4.5 偏癱性肩痛

偏癱性肩痛的預(yù)防和治療見表17。

表17 偏癱性肩痛的防治Table 17 Prevention and treatment of hemiplegic shoulder pain

推薦意見：

·推薦向患者及其家屬開展卒中后預(yù)防肩痛和肩部護理方面的教育（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·臨床評估可有效指導(dǎo)偏癱性肩痛治療方案的選擇，包括肌肉骨骼評定、痙攣狀態(tài)評估、肩關(guān)節(jié)半脫位識別以及局部感覺障礙檢查（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·肉毒毒素注射能有效減輕肩部痙攣狀態(tài)以及痙攣相關(guān)性關(guān)節(jié)活動受限引起的疼痛；對于存在神經(jīng)性疼痛的偏癱性肩痛患者，建議使用神經(jīng)調(diào)節(jié)性止痛藥（Ⅱa推薦，A級證據(jù)）。

·對于肩關(guān)節(jié)半脫位患者，可考慮體位保持以及使用支持性裝置和肩帶，不推薦使用高位滑輪訓(xùn)練（Ⅱa推薦，B級證據(jù)）。

·超聲可作為肩部軟組織損傷的診斷工具，針刺、NMES、肩胛上神經(jīng)阻滯及肩峰下或肩關(guān)節(jié)注射皮質(zhì)類固醇可作為偏癱性肩痛的輔助治療手段（Ⅱb推薦，B級證據(jù)）。

4.6 肩手綜合征

肩手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，臨床表現(xiàn)主要為疼痛、感覺異常、血管功能障礙、水腫、出汗異常及營養(yǎng)障礙等，影響患者肢體功能恢復(fù)。肩手綜合征的臨床分期和防治措施見表18。

表18 肩手綜合征Table 18 Shoulder-hand syndrome

推薦意見：

·對于肩手綜合征患者，建議適度抬高患肢并配合被動活動，聯(lián)合應(yīng)用NMES比單純抬高患肢更有效（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·對于手腫脹嚴重的患者可采取短期應(yīng)用類固醇激素治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

4.7 卒中后中樞性疼痛

卒中后中樞性疼痛的特征是慢性神經(jīng)病理性疼痛，其主要康復(fù)治療見表19。

表19 卒中后中樞性疼痛的治療Table 19 Treatment of central pain after stroke

推薦意見：

·卒中后中樞性疼痛的診斷應(yīng)基于已有的診斷標準且排除其他原因引起的疼痛；根據(jù)患者需要、治療反應(yīng)和不良反應(yīng)來個體化選擇治療藥物；多學(xué)科疼痛管理聯(lián)合藥物治療可能有效（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·阿米替林、拉莫三嗪和加巴噴丁是卒中后中樞性疼痛合理的一線治療藥物；卡馬西平或苯妥英鈉被認為是二線治療藥物（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

4.8 卒中后骨質(zhì)疏松

卒中后骨質(zhì)疏松的防治見表20。

表20 卒中后骨質(zhì)疏松的防治Table 20 Prevention and treatment of osteoporosis after stroke

推薦意見：

·推薦對卒中患者定期進行營養(yǎng)評估，明確其對鈣、維生素D和維生素K補充劑的需求（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·建議為卒中患者制訂個體化的物理治療、有氧運動和肌力訓(xùn)練，可降低卒中后骨質(zhì)疏松癥和骨折的風(fēng)險（Ⅱa推薦，B級證據(jù)）。

·對于有骨折病史的女性卒中患者，推薦應(yīng)用二磷酸鹽類藥物治療骨質(zhì)疏松，促進骨折愈合（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

5 康復(fù)護理

康復(fù)護理是卒中后康復(fù)的重要組成部分，盡早實施卒中急性期康復(fù)護理，可減少或預(yù)防并發(fā)癥，主要內(nèi)容見表21。

表21 康復(fù)護理Table 21 Rehabilitation nursing

推薦意見：

·推薦在康復(fù)期間實施全面的康復(fù)護理干預(yù)措施，以滿足卒中患者的特殊需求（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·推薦對輕度卒中患者進行健康教育，以提高患者本人對自身健康狀態(tài)變化的意識、參與康復(fù)主動性和康復(fù)信心，同時可以提高卒中患者的整體康復(fù)質(zhì)量（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

·推薦對患者進行激勵性訪談、個性化教育，以確定個人危險因素，可能有利于卒中危險因素的長期控制（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·對于合并呼吸功能下降、肺內(nèi)感染的卒中患者，應(yīng)加強床邊的呼吸道管理和肺功能康復(fù)（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·住院期間對每例卒中患者進行跌倒風(fēng)險評估，提供個體化的跌倒預(yù)防方案；建議進入社區(qū)生活的卒中患者參加平衡訓(xùn)練預(yù)防跌倒，如太極拳等（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·平衡功能較差、自信心低、害怕跌倒或有跌倒風(fēng)險的患者應(yīng)接受平衡功能訓(xùn)練（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·改進卒中患者的生活和居家環(huán)境；每年進行1次跌倒風(fēng)險的評估，降低跌倒風(fēng)險（Ⅱa推薦，B級證據(jù)）。

·建議對卒中患者進行口咽護理和健康評估，在經(jīng)口進食前應(yīng)常規(guī)評估吞咽能力（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·建議卒中患者臥床時床頭可抬高20°～45°，或可減少體位不當(dāng)引起的反流誤吸（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·建議對卒中患者進行壓瘡危險性評估，至少每日檢測1次，可采用標準的評價方法如Braden量表（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·建議通過擺放適當(dāng)?shù)捏w位、定時翻身、應(yīng)用氣墊床和海綿墊，酌情使用預(yù)防壓瘡的輔料，及時清理大小便，改善全身營養(yǎng)狀況來預(yù)防壓瘡，應(yīng)避免使用圓形氣圈（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

本章節(jié)中本期縮略詞表未包含的縮略詞注釋：

ADL—日常生活活動；TENS—經(jīng)皮神經(jīng)電刺激；rTMS—重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；NMES—神經(jīng)肌肉電刺激；rESW—體外沖擊波治療；tDCS—經(jīng)顱直流電刺激；EAT-10—進食評估問卷調(diào)查工具-10；SSA—臨床吞咽功能評估量表；PEC—經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)；TRP—瞬時受體電位激動劑；ACE-I—血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；VFSS—電視透視下吞咽能力檢查；FEES—顯微光學(xué)內(nèi)鏡吞咽功能評估；TRPV1—瞬時感受器電位香草酸受體-1；SSRI—選擇性5羥色胺再攝取抑制劑