程忻，仲偉逸，董漪，李琦，倪偉，谷鴻秋，顧宇翔，董強(qiáng)，中國卒中學(xué)會中國腦血管病臨床管理指南撰寫工作委員會

1 診斷及嚴(yán)重程度評估

1.1 臨床及影像學(xué)診斷

推薦意見：

·突發(fā)的迅速達(dá)到頂峰的劇烈頭痛應(yīng)高度懷疑SAH（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·懷疑SAH患者應(yīng)首選CT平掃檢查，若CT檢查陰性應(yīng)行腰椎穿刺進(jìn)一步檢查（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

1.2 病因篩查

推薦意見：

·SAH病因診斷的首選檢查方式是CTA，因此建議急診應(yīng)配備CTA（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。不能進(jìn)行頭顱CTA的患者，可依次選用增強(qiáng)MRA、3D-TOF-MRA檢查，對于疑似動靜脈畸形引起SAH的患者，應(yīng)加做SWI序列（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·CT檢查陰性或可疑陽性的SAH患者，在腦脊液檢查未能明確診斷時，進(jìn)行MRI（FLAIR序列、質(zhì)子密度成像、DWI、梯度回波序列或SWI序列）檢查可能是合理的（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·DSA可作為探查SAH患者病因診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也可進(jìn)一步用于評估治療，如介入治療或評估手術(shù)（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。首次造影陰性患者發(fā)病1～6周后，可考慮再次進(jìn)行DSA檢查（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

1.3 診斷流程及病因篩查

急性發(fā)病疑似SAH患者的臨床診斷流程見圖1。

圖1 疑似SAH患者的臨床診斷流程Figure 1 Flow chart for the diagnosis of suspected SAH

1.4 嚴(yán)重程度評價

評價SAH嚴(yán)重程度及預(yù)后的工具主要有Hess-Hunt分級（表1）、WFNS分級（表2）?；谟跋駥W(xué)檢查結(jié)果，還可進(jìn)一步進(jìn)行Fisher分級（表3）、改良Fisher分級（表4）或Claassen分級（表5），這些評分均與遲發(fā)性腦梗死或血管痙攣相關(guān)。

表1 Hess-Hunt分級Table 1 Hunt-Hess grade

表2 WFNS分級Table 2 World Federation of Neurological Surgeons grade

表3 Fisher分級Table 3 Fisher grade

表4 改良Fisher分級Table 4 Modified Fisher grade

表5 Claassen分級Table 5 Claassen scale

推薦意見：

·使用臨床分級系統(tǒng)如Hess-Hunt分級、WFNS分級等對SAH患者進(jìn)行臨床嚴(yán)重程度及預(yù)后評估（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·使用影像學(xué)分級量表對于患者的遲發(fā)性腦梗死及血管痙攣風(fēng)險進(jìn)行評估，可選用較為簡易的Fisher分級或改良Fisher分級（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

2 急性期管理

急性期的管理需要兼顧病因、急性期的監(jiān)護(hù)及并發(fā)癥的對癥處理，管理流程見圖2。

圖2 SAH急性期管理流程Figure 2 Flow chart for the management of SAH in acute stage

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的學(xué)科配置及轉(zhuǎn)運(yùn)

推薦意見：

·SAH患者應(yīng)盡可能到處理經(jīng)驗(yàn)豐富的卒中中心救治，可減少患者的死亡率（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。在初級卒中中心診斷為SAH且懷疑合并動脈瘤的患者，若Hess-Hunt分級3級或WFNS分級Ⅳ～Ⅴ級以上應(yīng)積極轉(zhuǎn)運(yùn)至就近具有手術(shù)和（或）介入條件的高級卒中中心針對病因治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。對于輕癥患者（WFNS分級Ⅲ級以下）可考慮多學(xué)科配置的卒中團(tuán)隊(duì)診療模式（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)，新增）。

·高級卒中中心需要配備腦血管外科、神經(jīng)介入醫(yī)師和神經(jīng)重癥醫(yī)師，并能夠提供神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)及生命支持治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

2.2 血壓管理

推薦意見：

·急性期SAH降壓幅度尚無確定的循證證據(jù)支持，但收縮壓降低至160 mmHg以下，并維持平穩(wěn)是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。但血壓＜130 mmHg可能有害（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

·靜脈予以尼卡地平等鈣通道阻滯劑或拉貝洛爾等β受體拮抗劑維持恰當(dāng)?shù)难獕核剑á耦愅扑]，B級證據(jù)）。

·保持排便通暢，避免用力及過度搬動重物，可能減少血壓波動（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

2.3 血糖管理

推薦意見：

·SAH患者發(fā)生高血糖，與預(yù)后不良及死亡率增加相關(guān)（Ⅱb類推薦，A級證據(jù)）。

·嚴(yán)格控制血糖并不會改變最終結(jié)局，應(yīng)避免低血糖（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

2.4 頭痛管理

推薦意見：

·應(yīng)積極預(yù)防血管痙攣及再發(fā)出血，對于劇烈頭痛的患者應(yīng)該積極對癥治療（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

2.5 預(yù)防再出血及止血治療

2.5.1 手術(shù)或介入治療

推薦意見：

·對于大部分破裂動脈瘤患者，應(yīng)盡早通過介入治療或開顱手術(shù)對動脈瘤進(jìn)行干預(yù)（發(fā)病72 h內(nèi)），以降低再出血風(fēng)險（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

·手術(shù)方案應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況及動脈瘤的位置、形狀及大小，由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)師和神經(jīng)介入醫(yī)師共同討論確定（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)，修訂）。

·對于同時適合介入治療和開顱手術(shù)治療的動脈瘤患者，有條件者可首選介入治療（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)，修訂）。尤其是年齡＞70歲、Hess-Hunt分級4～5級的患者，首選介入治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·對于年輕、血腫占位效應(yīng)明顯且顱內(nèi)壓增高的患者，若累及大腦中動脈、胼周動脈，或瘤體發(fā)出分支血管的動脈瘤，可進(jìn)行開顱手術(shù)治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

2.5.2 藥物治療

推薦意見：

·抗纖維蛋白溶解藥物雖能降低動脈瘤性SAH后再出血的風(fēng)險，卻不能提高患者的總體預(yù)后（Ⅱb類推薦，A級證據(jù)，修訂）。

·若患者有顯著的再出血風(fēng)險，又不可避免地需延遲動脈瘤閉塞治療，且無絕對禁忌證，可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或氨基己酸進(jìn)行短期治療（＜72 h）以降低SAH再出血的風(fēng)險（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·不推薦對已行動脈瘤外科夾閉或介入填塞的患者使用抗纖維蛋白溶解藥物（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。

2.6 并發(fā)癥管理

2.6.1 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

2.6.1.1 顱內(nèi)壓增高、腦積水及繼發(fā)性認(rèn)知障礙

推薦意見：

·存在顱內(nèi)壓增高癥狀的患者可使用甘露醇、高滲鹽水等滲透性脫水劑治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·存在意識障礙且影像學(xué)證實(shí)急性腦室積水的患者，應(yīng)及時進(jìn)行腦室外引流治療，亦可積極實(shí)施腰椎穿刺抽取腦脊液或持續(xù)腰大池引流治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

2.6.1.2 腦血管痙攣與遲發(fā)性腦梗死

推薦意見：

·推薦入院后早期口服或靜脈應(yīng)用尼莫地平（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

·使用他汀類藥物對預(yù)防遲發(fā)性腦梗死具有顯著療效，故推薦早期應(yīng)用他汀類藥物（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。

·法舒地爾在治療腦血管痙攣的效果上可能優(yōu)于尼莫地平，因此對于發(fā)生腦血管痙攣的患者，可使用法舒地爾替代尼莫地平（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·腰椎穿刺大量腦脊液置換可以顯著降低患者遲發(fā)性腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的發(fā)生率，并改善已發(fā)生腦血管痙攣患者的治療效果（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。持續(xù)腰大池引流在腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的預(yù)防和治療方面較腰椎穿刺腦脊液置換更優(yōu)（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

·克拉生坦可以顯著降低腦血管痙攣的發(fā)生率，但使用時需關(guān)注其發(fā)生肺部并發(fā)癥、貧血、低血壓等不良反應(yīng)的風(fēng)險（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·對于腦血管痙攣高危人群，可考慮在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用替拉扎特（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·硫酸鎂、西洛他唑、依達(dá)拉奉、低分子肝素、氟桂利嗪、奧扎格雷鈉、前列地爾等藥物也可用于腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的預(yù)防和治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·病程中較高的血紅蛋白水平提示預(yù)后更好，但不推薦常規(guī)靜脈輸注袋裝紅細(xì)胞（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·對于遲發(fā)性腦梗死發(fā)生或進(jìn)展的預(yù)防，不推薦常規(guī)使用擬交感神經(jīng)藥物誘導(dǎo)血壓升高（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)，新增）。

·疑似血管痙攣發(fā)生時，盡早開展血管內(nèi)治療可能是有益的，包括動脈內(nèi)藥物治療及球囊血管成形術(shù)，可減少遲發(fā)性腦梗死發(fā)生，改善臨床預(yù)后（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)，新增）；對于嚴(yán)重的腦血管痙攣，考慮采用球囊血管成形術(shù)（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

2.6.1.3 SAH繼發(fā)癲癇

推薦意見：

·不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，可能會增加腦血管痙攣、遲發(fā)性腦梗死及神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率（Ⅲ類推薦，A級證據(jù)）。

·對于合并動脈瘤的SAH患者，如存在癲癇高危因素（如外側(cè)裂出血或凸面SAH），若無禁忌證，選擇介入栓塞治療而不是手術(shù)夾閉動脈瘤治療是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·對于SAH繼發(fā)癲癇患者，可長時程抗癲癇預(yù)防治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

2.6.2 非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

推薦意見：

·SAH患者發(fā)生肺炎，與預(yù)后不良及死亡率增加相關(guān)（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

·高齡、癲癇持續(xù)狀態(tài)、臨床分級較重、需要呼吸機(jī)輔助通氣的患者，發(fā)生肺炎的風(fēng)險較高（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。若無禁忌證，預(yù)防性抗生素治療可能是有效的（Ⅱb推薦，C級證據(jù)）。

·SAH患者易發(fā)生無癥狀深靜脈血栓風(fēng)險，且與預(yù)后不良及住院時間延長相關(guān)（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。

·男性、長期臥床、重癥SAH及合并動脈瘤手術(shù)的SAH患者，發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險較高（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。若無禁忌證，對深靜脈血栓高?；颊哂枰云は禄蜢o脈肝素預(yù)防性抗凝治療可能是有效的（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。

·不推薦常規(guī)應(yīng)用提高血容量、升高血壓和血液稀釋療法，僅低血容量的患者可能從中獲益（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

·對于合并頑固性低鈉血癥、抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征/腦性耗鹽綜合征的患者需進(jìn)行中心靜脈監(jiān)測、緩慢補(bǔ)鈉、限制補(bǔ)液量（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。

3 預(yù)后及復(fù)發(fā)

推薦意見：

·針對SAH不良預(yù)后的危險因素（如SAH并發(fā)癥、高血糖、高鈉血癥等）采取積極措施，可能有益于SAH患者的預(yù)后（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

本章節(jié)中本期縮略語詞表未包含的縮略詞注釋：

3D—三維；SAH—蛛網(wǎng)膜下腔出血；WFNS—世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟。