張謙，冀瑞俊，趙萌，王文娟，陸菁菁，李娜，劉艷芳，邊立衡，于嵩林，李昊，張倩，吳建維，王丹丹，王晶，李朝霞，姜睿璇，康開江，薛藝萌，押小龍，何蘄恒，莫少華，趙性泉，趙繼宗，中國卒中學(xué)會(huì)中國腦血管病臨床管理指南撰寫工作委員會(huì)（*第一作者）

1 腦出血系統(tǒng)管理

腦出血系統(tǒng)管理模式見圖1。

圖1 腦出血系統(tǒng)管理模式Figure 1 System management model for intracerebral hemorrhage

推薦意見：

·針對(duì)健康人群和卒中患者開展關(guān)于卒中早期識(shí)別和卒中急救常識(shí)的健康教育，有利于減少卒中診斷和治療的時(shí)間延誤（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·建立針對(duì)腦出血的區(qū)域性卒中醫(yī)療系統(tǒng)，以便盡快實(shí)施相關(guān)診療措施，包括：①具備腦出血基礎(chǔ)診療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如具備CT掃描能力、卒中單元等；②具備腦出血高級(jí)診療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如配備神經(jīng)危重癥監(jiān)護(hù)、神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)等（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

2 診斷及病因篩查

2.1 院前評(píng)價(jià)與管理

推薦意見：

·腦出血的快速診斷和評(píng)估至關(guān)重要（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于突發(fā)可能因卒中引起神經(jīng)功能障礙的患者，盡早啟動(dòng)急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)可以減少卒中診斷和治療的時(shí)間延誤（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

2.2 病史采集、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查

推薦意見：

·對(duì)于自發(fā)性腦出血患者，應(yīng)重點(diǎn)詢問病史、完善體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以幫助確定出血類型、活動(dòng)性疾病和不良結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

2.3 腦出血的影像學(xué)評(píng)價(jià)

2.3.1 腦出血影像學(xué)診斷與評(píng)價(jià)

推薦意見：

·對(duì)于出現(xiàn)卒中樣癥狀的患者，建議快速進(jìn)行CT或MRI檢查以診斷自發(fā)性腦出血（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·自發(fā)性腦出血和（或）腦室出血在癥狀出現(xiàn)后24 h內(nèi)進(jìn)行連續(xù)頭顱CT檢查，有助于評(píng)估血腫擴(kuò)大（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·伴有GCS評(píng)分低的自發(fā)性腦出血和（或）腦室出血，根據(jù)病情變化動(dòng)態(tài)進(jìn)行頭顱CT檢查，有助于評(píng)估血腫擴(kuò)大、腦積水發(fā)展和腦疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

·自發(fā)性腦出血應(yīng)用平掃CT和（或）在發(fā)病最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)應(yīng)用CTA檢查評(píng)價(jià)血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)可能是合理的（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。

2.3.2 腦血管病因影像評(píng)價(jià)

推薦意見：

·當(dāng)臨床特征和初始影像學(xué)檢查懷疑血管病變或腫瘤時(shí)，可選擇行增強(qiáng)CT掃描、CTA、CTV、MRI、MRA、MRV及DSA檢查以確定診斷（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于年齡＜70歲的腦葉出血、年齡＜45歲的深部或幕下出血，年齡45～70歲且無高血壓既往史的深部或幕下出血患者，推薦完善CTA檢查，必要時(shí)完善CTV檢查以除外大血管病變和腦靜脈系統(tǒng)血栓形成（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·若無創(chuàng)血管評(píng)價(jià)（CTA、CTV、MRI/MRA）陰性，進(jìn)行DSA檢查排除大血管病變是合理的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于CTA/MRA提示大血管病變引起的自發(fā)性腦出血，推薦盡快完善DSA以明確并處理顱內(nèi)血管病變（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于CTA/CTV陰性的不明原因自發(fā)性腦出血，推薦完善MRI檢查明確非大血管病變導(dǎo)致的腦出血，例如：海綿狀血管畸形、腦淀粉樣血管病、腦梗死出血轉(zhuǎn)化、可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征、靜脈竇血栓或皮質(zhì)靜脈血栓、惡性腫瘤等（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于原發(fā)性腦室出血，推薦完善DSA檢查除外大血管病變（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于DSA陰性且沒有明確小血管病變或其他明確結(jié)構(gòu)性病變的自發(fā)性腦出血，發(fā)病后3～6個(gè)月復(fù)查DSA有助于明確腦出血的病因（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

3 腦出血急性期干預(yù)

3.1 強(qiáng)化血壓管理

推薦意見：

·對(duì)于考慮急性降壓的自發(fā)性腦出血，在發(fā)病后2 h內(nèi)開始治療，并在1 h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)血壓值，有助于降低血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)并改善功能預(yù)后（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于輕中度自發(fā)性腦出血，如果收縮壓＞220 mmHg，在持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)下積極降壓是合理的（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·如果收縮壓為150～220 mmHg，緊急將收縮壓降至140 mmHg，并維持在130～150 mmHg是安全的（Ⅱa類推薦，A級(jí)證據(jù)，修訂），可能改善功能結(jié)局（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·如果收縮壓＞150 mmHg，將收縮壓緊急降低至130 mmHg以下可能是有害的（Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于出血體積較大、嚴(yán)重或需要手術(shù)減壓的自發(fā)性腦出血，強(qiáng)化降壓的安全性和有效性尚不明確（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于需要急性降壓的自發(fā)性腦出血，在降壓治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，謹(jǐn)慎滴定降壓藥物劑量，力求持續(xù)、平穩(wěn)地控制血壓，有助于改善功能預(yù)后（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。

3.2 凝血障礙相關(guān)腦出血急診干預(yù)

抗凝藥物相關(guān)腦出血治療流程見圖2。

圖2 抗凝藥物相關(guān)腦出血治療流程Figure 2 Treatment flow of intracerebral hemorrhage related to anticoagulant drugs

推薦意見：

·服用抗凝藥物相關(guān)的自發(fā)性腦出血應(yīng)立即停用抗凝藥物，盡快使用快速拮抗劑，可以提高生存率（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于服用VKAs相關(guān)的自發(fā)性腦出血患者，如果INR≥2.0，相較于新鮮冰凍血漿，更推薦使用4F-PCC快速糾正INR，限制血腫擴(kuò)大（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·雖然重組人凝血因子Ⅶa可以降低INR，但是不能取代所有凝血因子，無法在體內(nèi)恢復(fù)凝血過程，不能改善非凝血異常腦出血的臨床預(yù)后，因此不推薦使用（Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·如果INR在1.3～1.9，可以使用PCC快速糾正INR（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·應(yīng)在凝血因子替換治療（PCC或其他）后，立即靜脈注射維生素K，避免后期INR升高和血腫擴(kuò)大（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于服用達(dá)比加群酯或Ⅹa因子拮抗劑相關(guān)的自發(fā)性腦出血，可以在口服抗凝藥物的前幾小時(shí)內(nèi)使用活性炭抑制藥物的吸收可能（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于服用Ⅹa因子拮抗劑相關(guān)的自發(fā)性腦出血，可以使用andexanet alfa逆轉(zhuǎn)Ⅹa因子拮抗劑的抗凝作用（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于服用Ⅹa因子拮抗劑相關(guān)的自發(fā)性腦出血，也可考慮使用4F-PCC或活化PCC改善止血效果（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于服用達(dá)比加群酯相關(guān)的自發(fā)性腦出血，可以使用依達(dá)賽珠單抗逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群酯的抗凝作用（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·當(dāng)沒有依達(dá)賽珠單抗時(shí)，可考慮使用活化PCC或PCCs改善止血效果（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·當(dāng)沒有依達(dá)賽珠單抗時(shí)，也可考慮使用腎臟替代治療降低達(dá)比加群酯的血藥濃度（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于普通肝素或低分子量肝素相關(guān)自發(fā)性腦出血，可考慮靜脈給予硫酸魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）或低分子量肝素（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）的抗凝作用。

3.3 抗血小板藥物相關(guān)腦出血急診干預(yù)

推薦意見：

·抗血小板藥物相關(guān)腦出血應(yīng)立即停用抗血小板藥物（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于正在使用阿司匹林治療的自發(fā)性腦出血患者，如需緊急神經(jīng)外科手術(shù)可以考慮靜脈輸注血小板以減少術(shù)后出血，降低死亡率（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)，修訂）。

·對(duì)于正在使用阿司匹林治療的自發(fā)性腦出血患者，如果無預(yù)計(jì)緊急手術(shù)，靜脈輸注血小板有潛在危害，不應(yīng)使用（Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。

·對(duì)于正在使用阿司匹林治療的自發(fā)性腦出血患者，單獨(dú)使用去氨加壓素或聯(lián)合輸注血小板對(duì)減少血腫擴(kuò)大的有效性尚不確定（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

3.4 止血治療

推薦意見：

·自發(fā)性腦出血（無論是否存在點(diǎn)征）輸注重組人凝血因子Ⅶa改善臨床預(yù)后的有效性尚不明確（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。

·自發(fā)性腦出血（無論是否存在點(diǎn)征、黑洞征或混合征）應(yīng)用氨甲環(huán)酸改善臨床預(yù)后的有效性尚不明確（Ⅱb類推薦，A級(jí)證據(jù)，修訂）。

3.5 腦血管結(jié)構(gòu)異常相關(guān)腦出血急診干預(yù)

推薦意見：

·對(duì)于危及生命的繼發(fā)性腦出血，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)清除血腫的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)去除原發(fā)病因的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和獲益權(quán)衡治療策略（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

4 腦出血的內(nèi)科及重癥監(jiān)護(hù)治療

4.1 基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)與治療

4.1.1 卒中單元

推薦意見：

·自發(fā)性腦出血推薦在具有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的專業(yè)病房（卒中單元）治療，以改善預(yù)后，降低死亡率（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)，修訂）。

4.1.2 神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房

推薦意見：

·對(duì)于中重度腦出血、腦室出血、腦積水或幕下腦出血，推薦在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房治療，以改善預(yù)后，降低死亡率（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。

4.2 常見并發(fā)癥管理

4.2.1 卒中相關(guān)肺炎

推薦意見：

·自發(fā)性腦出血患者在經(jīng)口進(jìn)食前應(yīng)該進(jìn)行吞咽困難篩查，以降低誤吸和肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。

·對(duì)于自發(fā)性腦出血，可以使用ICH-APS量表評(píng)估卒中相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

4.2.2 深靜脈血栓形成和肺栓塞

推薦意見：

·對(duì)于不能活動(dòng)的自發(fā)性腦出血患者，推薦從診斷當(dāng)日開始血栓泵治療，以預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。

·對(duì)于不能活動(dòng)的自發(fā)性腦出血患者，單穿及膝或長及大腿的彈力襪對(duì)預(yù)防下肢靜脈血栓形成無獲益（Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。

·對(duì)于不能活動(dòng)的自發(fā)性腦出血患者，低劑量普通肝素或低分子量肝素有助于降低肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于不能活動(dòng)的自發(fā)性腦出血患者，在腦出血發(fā)病后24～48 h開始預(yù)防血栓形成可能是合理的，雖然有加重腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，但是可以從預(yù)防靜脈血栓栓塞中獲益（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)，修訂）。

·對(duì)于合并近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的急性自發(fā)性腦出血患者，可考慮在腦出血發(fā)病后1～2周延遲使用普通肝素或低分子量肝素治療（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)，修訂）。

·對(duì)于合并近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的急性自發(fā)性腦出血患者，如果不能進(jìn)行抗凝治療，可以暫時(shí)使用可回收濾器作為抗凝治療的橋接方案（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)，修訂）。

4.3 消化道出血

推薦意見：

·對(duì)腦出血患者推薦密切觀察患者嘔吐物、大便的量及顏色，若患者存在昏迷現(xiàn)象，需對(duì)其胃管內(nèi)容物性狀予以嚴(yán)密觀察，必要情況下送檢（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

·腦出血患者可預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑等藥物（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

4.4 尿路感染

推薦意見：

·對(duì)于具有尿路感染高危因素的腦出血患者，推薦加強(qiáng)預(yù)防措施，降低尿路感染風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

4.5 血糖管理

推薦意見：

·對(duì)腦出血患者推薦監(jiān)測(cè)血糖以降低高血糖和低血糖的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。

·對(duì)腦出血患者推薦治療低血糖[＜60 mg/dL（3.3 mmol/L）]，以降低死亡率（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）；推薦治療中重度高血糖[＞180 mg/dL（10.0 mmol/L）]，可能改善預(yù)后（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

4.6 心臟并發(fā)癥

推薦意見：

·對(duì)腦出血患者推薦早期進(jìn)行心電圖及心肌酶譜檢查（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

4.7 腦水腫

推薦意見：

·對(duì)腦出血患者進(jìn)行早期預(yù)防性高滲治療對(duì)改善預(yù)后的療效尚不明確（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·可以考慮采用大劑量高滲治療來暫時(shí)降低顱內(nèi)壓（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）

·不推薦使用皮質(zhì)類固醇治療顱內(nèi)壓升高（Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

4.8 癥狀性癲癇

推薦意見：

·腦出血患者如有癲癇發(fā)作，推薦給予抗癲癇藥物治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）；不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·如果腦出血患者精神狀態(tài)發(fā)生改變且監(jiān)測(cè)到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·腦出血患者意識(shí)障礙加重與腦出血影像學(xué)表現(xiàn)不一致者應(yīng)使用持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)以確定是否有癲癇（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

4.9 高顱壓

推薦意見：

·腦出血患者GCS評(píng)分≤8分時(shí)，推薦給予顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，通過使用滲透性藥物、抬高頭位等方式使顱內(nèi)壓＜20 mmHg，腦灌注壓在50～70 mmHg（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·腦出血患者如顱內(nèi)壓增高，推薦臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）；給予甘露醇靜脈滴注脫水降顱內(nèi)壓（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·腦出血患者如顱內(nèi)壓增高，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心、腎及電解質(zhì)情況；必要時(shí)也可聯(lián)合使用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白脫水降顱內(nèi)壓（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

4.10 腦積水

推薦意見：

·腦出血患者如發(fā)生腦積水，推薦腦室外引流治療，尤其是當(dāng)患者意識(shí)水平下降時(shí)（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

5 腦出血的外科治療

具備外科干預(yù)指征的腦出血患者干預(yù)選擇見圖3。

圖3 具備外科干預(yù)指征的腦出血患者干預(yù)選擇Figure 3 Intervention options for patients with intracerebral hemorrhage with surgical intervention indications

5.1 微創(chuàng)血腫清除

推薦意見：

·在有條件的醫(yī)院等卒中中心，經(jīng)嚴(yán)格選擇后，可以考慮采用神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)或立體定向血腫抽吸術(shù)（選擇性使用溶栓藥物）等微創(chuàng)外科手段清除血腫，相較于內(nèi)科治療可能有效降低患者死亡率，但功能獲益尚不明確（Ⅱa類推薦，A級(jí)證據(jù)，新增）。

·不同等級(jí)的醫(yī)療單位可根據(jù)本單位具備的醫(yī)療設(shè)施和經(jīng)驗(yàn)選擇手術(shù)方式（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·在沒有影像引導(dǎo)血腫清除技術(shù)或條件的單位，對(duì)符合適應(yīng)證的腦出血患者，經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)師可考慮采用規(guī)范的微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于單純性基底節(jié)出血（血腫量＜30 mL），使用微創(chuàng)抽吸引流術(shù)可能是有效的（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·微創(chuàng)治療應(yīng)盡可能清除血腫，使治療結(jié)束時(shí)殘余血腫體積≤15 mL（Ⅱ類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于腦室內(nèi)出血，腦室外引流聯(lián)合rt-PA治療腦室出血是安全的，且有助于降低重癥患者的死亡率（Ⅱb類推薦，A級(jí)證據(jù)），但是對(duì)于神經(jīng)功能改善并不明確（Ⅱb類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

腦出血患者外科微創(chuàng)干預(yù)指征證據(jù)見圖4。

圖4 腦出血患者微創(chuàng)干預(yù)指征證據(jù)Figure 4 Evidence of minimally invasive intervention in patients with surgical intracerebral hemorrhage

5.2 開顱血腫清除

推薦意見：

·對(duì)于病情惡化的幕上血腫患者，可考慮血腫清除術(shù)以挽救生命（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·早期血腫清除術(shù)沒有明確的優(yōu)勢(shì)（Ⅱb類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于昏迷、大血腫致中線移位或顱內(nèi)壓增高的幕上腦出血患者，去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合血腫清除術(shù)可能降低患者死亡率（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于幕下（小腦或腦干）腦出血，腦干受壓伴或不伴梗阻性腦積水或神經(jīng)功能障礙加重的患者，推薦立即急診行開顱血腫清除術(shù)，聯(lián)合或不聯(lián)合腦室外引流術(shù)以降低患者死亡率（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·不推薦單純使用腦室外引流作為這些患者的初始治療（Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

腦出血患者開顱干預(yù)指征證據(jù)見圖5。

圖5 腦出血患者開顱干預(yù)指征證據(jù)Figure 5 Evidence of craniotomy intervention in patients with surgical intracerebral hemorrhage

5.3 復(fù)合手術(shù)干預(yù)腦出血

推薦意見：

·如醫(yī)療和病情條件允許，對(duì)于病因未明確、需行手術(shù)的復(fù)雜腦出血患者，可在復(fù)合手術(shù)室行手術(shù)治療，以規(guī)避和降低出血風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)中意外（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

6 腦出血二級(jí)預(yù)防

6.1 腦出血后卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

推薦意見：

·腦出血復(fù)發(fā)會(huì)影響患者的預(yù)后，因此制訂治療決策需要考慮以下腦出血復(fù)發(fā)的相關(guān)因素：①首次腦出血部位在腦葉；②高齡；③MRI存在腦葉部位微出血；④MRI存在彌漫性皮質(zhì)表面鐵沉積；⑤高血壓控制不良；⑥亞裔或非裔；⑦存在載脂蛋白Eε2或ε4等位基因（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

6.2 腦出血的二級(jí)預(yù)防

推薦意見：

·對(duì)于自發(fā)性腦出血患者，推薦控制血壓以預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。

·對(duì)于自發(fā)性腦出血患者，控制血壓的目標(biāo)為＜130/80 mmHg（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

·對(duì)于存在抗血小板治療指征的自發(fā)性腦出血患者，在權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)后，可以考慮給予抗血小板藥物預(yù)防血栓栓塞事件（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。

·對(duì)于伴有非瓣膜病心房顫動(dòng)的自發(fā)性腦出血患者，在權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益后，可以考慮給予抗凝藥物預(yù)防血栓栓塞事件并降低全因死亡率（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。

·如果需要抗凝治療，在腦出血后7～8周開始啟動(dòng)抗凝治療；如果無法抗凝治療，可以考慮行左心耳封堵術(shù)（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于伴有其他血栓栓塞事件高危因素的自發(fā)性腦出血患者，如有機(jī)械瓣膜或左心輔助裝置，可以早期恢復(fù)抗凝治療以預(yù)防血栓栓塞事件（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)，修訂）。

·對(duì)于有他汀類藥物治療指征的自發(fā)性腦出血患者，相對(duì)于他汀類藥物對(duì)總體心血管事件的預(yù)防作用，其對(duì)腦出血結(jié)局和復(fù)發(fā)的影響不確定（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。

·對(duì)于自發(fā)性腦出血患者，長期規(guī)律服用非甾體抗炎藥會(huì)增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，有潛在危害（Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于自發(fā)性腦出血患者，通過改變生活方式，如避免過量飲酒，降低血壓和腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是合理的（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于自發(fā)性腦出血患者，通過改變生活方式，包括指導(dǎo)下的訓(xùn)練和健康咨詢，可能會(huì)促進(jìn)患者的功能恢復(fù)（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)自發(fā)性腦出血患者的照料者進(jìn)行社會(huì)心理教育、實(shí)踐性支持和訓(xùn)練，可能有助于提高患者的活動(dòng)能力，改善站立平衡、提高參與程度和生活質(zhì)量（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

7 腦出血的康復(fù)和功能重建

7.1 腦出血的預(yù)后評(píng)價(jià)

推薦意見：

·對(duì)于自發(fā)性腦出血患者，建議將出血嚴(yán)重程度的基線評(píng)估作為初始評(píng)估的一部分，以總體評(píng)估患者的臨床嚴(yán)重程度（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。

·對(duì)于自發(fā)性腦出血患者，出血嚴(yán)重程度的基線評(píng)估可以作為評(píng)估患者功能預(yù)后，與患者及其照料者溝通的總體框架（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·基線嚴(yán)重程度評(píng)分不應(yīng)作為預(yù)測(cè)個(gè)體預(yù)后或限制生命維持治療的唯一依據(jù)（Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。

·基線嚴(yán)重程度評(píng)分可使用的評(píng)分量表包括ICH-FOS、Max-ICH量表和腦出血評(píng)分等（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)，修訂）。

7.2 腦出血后神經(jīng)行為并發(fā)癥

推薦意見：

·對(duì)于自發(fā)性腦出血，推薦在急性期后應(yīng)用抑郁和焦慮篩查工具識(shí)別卒中后抑郁和焦慮（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于伴有中重度抑郁的自發(fā)性腦出血，合適的心理和藥物治療有助于減輕抑郁癥狀（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·如果既往存在或新出現(xiàn)需要藥物治療的情緒障礙，在腦出血后繼續(xù)或開始使用SSRI治療可能有助于改善情緒障礙（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于自發(fā)性腦出血，在急性期后使用認(rèn)知篩查工具有助于識(shí)別有認(rèn)知障礙或癡呆的患者（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于伴有認(rèn)知障礙的自發(fā)性腦出血患者，通過認(rèn)知障礙?？浦委熆梢愿纳普J(rèn)知功能（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于伴有認(rèn)知障礙的自發(fā)性腦出血患者，可以考慮使用膽堿酯酶抑制劑或美金剛等藥物治療（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

7.3 腦出血的康復(fù)治療

推薦意見：

·對(duì)于自發(fā)性腦出血患者，應(yīng)多學(xué)科參與制訂康復(fù)方案，包括定期召開團(tuán)隊(duì)會(huì)議和制訂出院計(jì)劃，以改善功能預(yù)后，降低發(fā)病率和死亡率（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于自發(fā)性腦出血患者，發(fā)病24 h內(nèi)過早的高強(qiáng)度活動(dòng)不能改善功能預(yù)后（Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于中度自發(fā)性腦出血患者，可考慮在發(fā)病后24～48 h內(nèi)進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練（包括日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、伸展訓(xùn)練、功能任務(wù)訓(xùn)練），可能改善功能預(yù)后并降低死亡率（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

·早期支持出院有利于增加輕中度自發(fā)性腦出血患者3個(gè)月后居家生活的可能性（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)，新增）。

·對(duì)于無抑郁癥的自發(fā)性腦出血患者，氟西汀治療對(duì)改善卒中后功能狀態(tài)無效（Ⅲ類推薦，A級(jí)證據(jù)，新增）。

8 腦出血的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)與改進(jìn)

推薦意見：

·推薦對(duì)腦出血患者進(jìn)行腦出血嚴(yán)重程度評(píng)分（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·推薦在急性期對(duì)腦出血患者進(jìn)行積極血壓監(jiān)測(cè)及管理，以預(yù)防血腫擴(kuò)大（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·推薦對(duì)抗凝相關(guān)腦出血患者盡快啟動(dòng)凝血障礙逆轉(zhuǎn)治療（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·推薦對(duì)腦出血患者早期進(jìn)行靜脈血栓栓塞的評(píng)估及預(yù)防（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·推薦對(duì)腦出血患者進(jìn)行早期卒中相關(guān)肺炎的評(píng)估及管理（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·推薦對(duì)腦出血患者進(jìn)行常規(guī)吞咽評(píng)估（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·推薦對(duì)腦出血患者盡早進(jìn)行康復(fù)治療（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·不推薦使用皮質(zhì)類固醇治療腦出血患者顱內(nèi)壓增高和腦水腫（Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

·推薦將卒中單元作為績效指標(biāo)，以期提高腦出血患者的臨床救治能力并改善患者的預(yù)后（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

本章節(jié)中本期縮略詞表未包含的縮略詞注釋：

EMS—急救醫(yī)療服務(wù)；VKAs—維生素K拮抗劑；4F-PCC—4種因子凝血酶原復(fù)合物濃縮劑；PCC—濃縮型凝血酶原復(fù)合物；ICHAPS—自發(fā)性腦出血相關(guān)性肺炎評(píng)分；ICHGS—腦出血分級(jí)評(píng)分；ICH-FOS—腦出血功能預(yù)后評(píng)分；SSRI—5-羥色胺選擇性重?cái)z取抑制劑。