楊 瑩 范琳琳 陳 芳 陳娜蓉

（福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床醫(yī)院，福建省腫瘤醫(yī)院日間治療室，福建 福州 350014)

近年來(lái)，人們生活與飲食習(xí)慣發(fā)生改變。與此同時(shí)，消化道惡性腫瘤的發(fā)生率有所上升[1]。臨床中關(guān)于消化道惡性腫瘤的發(fā)病機(jī)制尚不明確，不過(guò)遺傳因素、環(huán)境因素、飲水因素等，都可能會(huì)增加消化道惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。消化道惡性腫瘤屬于高消耗性疾病，疾病進(jìn)展期間可能會(huì)使患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[2-3]。而長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，會(huì)影響患者對(duì)抗腫瘤治療的耐受性。目前，不少惡性腫瘤患者為節(jié)省住院花費(fèi)，在治療疾病時(shí)選擇日間病房。

日間病房的特殊性（白天住院治療，晚上居家）會(huì)影響護(hù)理工作的連貫性，甚至?xí)?duì)管理效果產(chǎn)生影響。因而，需要對(duì)消化道惡性腫瘤患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)管理。為進(jìn)一步明確醫(yī)-社-家全程營(yíng)養(yǎng)管理的效果及價(jià)值，本研究展開(kāi)探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年6月于我院日間病房接受治療的70例消化道惡性腫瘤患者，采用奇偶數(shù)的分組方式，將抽取到奇數(shù)的患者納入對(duì)照組（常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理），將抽取到偶數(shù)的患者納入觀察組（醫(yī)-社-家全程營(yíng)養(yǎng)管理），兩組組間例數(shù)均等為35例。對(duì)照組患者資料：男性20例，女性15例；年齡最低37歲，年齡最高73歲，年齡均值（55.48±2.63）歲；病程最短6個(gè)月，病程最長(zhǎng)32個(gè)月，病程均值（19.75±2.47）個(gè)月；食管癌患者14例，腸癌患者11例，胃癌患者10例。觀察組患者資料：男性19例，女性16例；年齡最低35歲，年齡最高75歲，年齡均值（55.71±2.29）歲；病程最短5個(gè)月，病程最長(zhǎng)33個(gè)月，病程均值（19.56±2.39）個(gè)月；食管癌患者13例，腸癌患者12例，胃癌患者10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選對(duì)象均確診為消化道惡性腫瘤。②入選對(duì)象均接受管理。③入選對(duì)象均認(rèn)可研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的對(duì)象。②精神、認(rèn)知和行為障礙的對(duì)象。③資料丟失或是不全的對(duì)象。兩組入選對(duì)象資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予患者常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理?；颊呷朐汉螅o予患者及家屬口頭營(yíng)養(yǎng)宣教，告知患者及家屬營(yíng)養(yǎng)管理的重要性。同時(shí)，為患者發(fā)放飲食營(yíng)養(yǎng)宣傳手冊(cè)，引導(dǎo)患者養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣。遵醫(yī)囑，為患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。

1.2.2 觀察組 給予患者醫(yī)-社-家全程營(yíng)養(yǎng)管理。①構(gòu)建全程營(yíng)養(yǎng)管理小組。由科室內(nèi)10名醫(yī)護(hù)人員組成，設(shè)護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，小組成員包括2名消化道腫瘤科醫(yī)師，負(fù)責(zé)患者疾病評(píng)估、飲食方案制訂；1名營(yíng)養(yǎng)師，負(fù)責(zé)患者及家屬的營(yíng)養(yǎng)教育培訓(xùn)；5名護(hù)士，負(fù)責(zé)患者飲食評(píng)估及管理；1名藥劑師，負(fù)責(zé)患者腸外營(yíng)養(yǎng)配制；1名社區(qū)護(hù)士，負(fù)責(zé)患者營(yíng)養(yǎng)檔案的建立。②醫(yī)院日間病房管理。在患者進(jìn)入日間病房后，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況合理管理。若患者確定為營(yíng)養(yǎng)不良，于日間病房?jī)?nèi)給予患者口頭、書(shū)面等健康宣教。若患者有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者進(jìn)行會(huì)診，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。由日間病房醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的實(shí)際情況，制定腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)教育聯(lián)合飲食等相關(guān)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。營(yíng)養(yǎng)方案的落實(shí)，由營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)理人員負(fù)責(zé)，間隔3 d評(píng)估1次。③社區(qū)管理。主動(dòng)為患者建立營(yíng)養(yǎng)管理檔案。醫(yī)師、護(hù)士與營(yíng)養(yǎng)師在患者出院前，統(tǒng)一評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，制訂出院后的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。同時(shí)，護(hù)士要向患者及家屬再次宣教出院飲食，與對(duì)接患者的社區(qū)護(hù)士聯(lián)系，交接患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)信息。社區(qū)護(hù)士定期上門(mén)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行篩查，及時(shí)更新患者的飲食方案。此外，可開(kāi)通微信公眾號(hào)，并且添加患者的微信號(hào)，定期在微信公眾號(hào)發(fā)布與營(yíng)養(yǎng)飲食相關(guān)的知識(shí)，與患者隨時(shí)保持微信聯(lián)系，叮囑患者健康、營(yíng)養(yǎng)飲食。④家庭管理。護(hù)士要在患者住院期間，積極主動(dòng)地為患者及家屬展開(kāi)營(yíng)養(yǎng)飲食、健康飲食相關(guān)的教育，為患者發(fā)放家居版的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)備忘錄，指導(dǎo)患者及家屬如何計(jì)算每日所需營(yíng)養(yǎng)量，同時(shí)詳細(xì)記錄患者日常生命體征情況、攝食量情況、不舒適癥狀等。叮囑患者及家屬，若是出現(xiàn)體質(zhì)量、食欲下降等問(wèn)題，及時(shí)前往社區(qū)咨詢。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組管理前后的PG-SGA評(píng)分，分別于患者入院后未接受管理前、接受管理1個(gè)月后，采用PG-SGA評(píng)分對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估。PG-SGA評(píng)分內(nèi)容，包括如下幾點(diǎn)：①為體質(zhì)量丟失評(píng)分。②為疾病狀態(tài)評(píng)分。③為代謝應(yīng)激評(píng)分。④為體格檢查評(píng)分。⑤為總體評(píng)估分級(jí)。PG-SGA評(píng)分根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可分為3個(gè)等級(jí)，Ⅰ級(jí)為0～1分，代表患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好穩(wěn)定；Ⅱ級(jí)為2～8分，代表患者營(yíng)養(yǎng)狀況存在可疑，或是有中度營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象；Ⅲ級(jí)為超過(guò)9分，代表患者有重度營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象。

觀察兩組患者住院時(shí)間、費(fèi)用，其中住院時(shí)間是患者入院至患者接受日間管理再到出院的時(shí)間；住院費(fèi)用是患者入院至出院期間的花費(fèi)。

觀察兩組生活質(zhì)量評(píng)分，評(píng)分以生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI-74）為主，問(wèn)卷信度0.87，效度0.92。該問(wèn)卷評(píng)價(jià)指標(biāo)包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)，單項(xiàng)25分，最低分0分，最高分100分，分?jǐn)?shù)低，生活質(zhì)量差。觀察兩組滿意度，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。①十分滿意：營(yíng)養(yǎng)狀況良好穩(wěn)定，生活質(zhì)量高。②滿意：營(yíng)養(yǎng)狀況疑似不良，生活質(zhì)量一般。③不滿意：營(yíng)養(yǎng)狀況較差，生活質(zhì)量低?？倽M意度=（十分滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/（十分滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+不滿意例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究中涉及的數(shù)據(jù)，均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。其中，PG-SGA評(píng)分、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、生活質(zhì)量評(píng)分等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，對(duì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與處理以t檢驗(yàn)為主；滿意度屬于計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、率[n（%）]形式表示，對(duì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與處理以χ2檢驗(yàn)為主，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組住院時(shí)間和費(fèi)用 兩組住院時(shí)間、費(fèi)用的比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 比較兩組住院時(shí)間和費(fèi)用（）

2.2 比較兩組管理前后PG-SGA評(píng)分 觀察組、對(duì)照組管理前PG-SGA評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）；觀察組、對(duì)照組管理后與管理前PG-SGA評(píng)分比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 比較兩組管理前后PG-SGA評(píng)分（分，）

表2 比較兩組管理前后PG-SGA評(píng)分（分，）

2.3 比較兩組生活質(zhì)量評(píng)分 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 比較兩組生活質(zhì)量評(píng)分（分，）

表3 比較兩組生活質(zhì)量評(píng)分（分，）

2.4 比較兩組滿意度 兩組滿意度比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 比較兩組滿意度[n（%）]

3 討論

消化道惡性腫瘤，是臨床比較常見(jiàn)的腫瘤類(lèi)型[4]。食管癌、腸癌、胃癌等都是比較常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤。此類(lèi)腫瘤早期并無(wú)明顯特異癥狀，容易出現(xiàn)誤診或是漏診的現(xiàn)象。疾病進(jìn)展中，腫瘤組織生長(zhǎng)速度較快，能夠消耗大量的能量，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)生理性的應(yīng)激狀態(tài)[5-6]。其中，最為主要的表現(xiàn)就是糖代謝、乳酸循環(huán)等加速，胰島素抵抗明顯，蛋白合成數(shù)量有所減少。此類(lèi)能量代謝異?，F(xiàn)象，會(huì)導(dǎo)致患者在疾病期間出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。為此，對(duì)消化道惡性腫瘤患者實(shí)施治療時(shí)，根據(jù)患者的實(shí)際病癥情況給予患者相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，是尤為必要的。一般來(lái)說(shuō)，惡性腫瘤患者可能會(huì)出現(xiàn)大量并發(fā)癥，對(duì)生活質(zhì)量的影響較大[7]。為提高對(duì)惡性腫瘤的治療效果，改善患者生活質(zhì)量，與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的管理 段逐漸開(kāi)始應(yīng)用于臨床中。

通過(guò)本次研究調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)-社-家全程營(yíng)養(yǎng)管理可提高患者的營(yíng)養(yǎng)水平，改善患者的生活質(zhì)量水平。通常來(lái)說(shuō)，惡性腫瘤患者在疾病進(jìn)展期間會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥[8-9]。患者需要長(zhǎng)時(shí)間接受治療，且預(yù)后效果并不顯著，會(huì)降低患者的生活質(zhì)量。因疾病癥狀、知識(shí)認(rèn)知、心理狀況及經(jīng)濟(jì)條件等多種因素的影響，多數(shù)患者都存在營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題。雖然患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的需求度較高，但是其依從性卻并不好。醫(yī)-社-家全程營(yíng)養(yǎng)管理模式，強(qiáng)調(diào)患者從入院、返回社區(qū)及回歸家庭的營(yíng)養(yǎng)管理模式[10]。相較于長(zhǎng)期住院管理，醫(yī)-社-家的管理模式能夠縮短患者住院時(shí)間，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件有限的患者來(lái)說(shuō)是較好的管理方法。研究結(jié)果顯示，觀察組的住院時(shí)間（6.65±0.23）d比對(duì)照組（8.43±0.59）d短，且住院費(fèi)用要明顯低于對(duì)照組。此研究結(jié)果可以證實(shí)，與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理模式相比較，醫(yī)-社-家全程營(yíng)養(yǎng)管理可縮短患者住院時(shí)長(zhǎng)，減少住院花銷(xiāo)?；颊咴谌朐汉螅ǔ?huì)由責(zé)任護(hù)士于24 h內(nèi)，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者PG-SGA營(yíng)養(yǎng)的綜合評(píng)估[11-12]?；颊呔蛹視r(shí)，通常由社區(qū)護(hù)士定期上門(mén)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行評(píng)估。管理前，兩組患者的PG-SGA評(píng)分無(wú)明顯差異，說(shuō)明患者在未接受管理的情況下，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)基本相同。在此基礎(chǔ)上，可通過(guò)管理后患者的PG-SGA評(píng)分變化，實(shí)現(xiàn)對(duì)管理方法效果的評(píng)價(jià)。管理后，觀察組的PG-SGA評(píng)分（1.48±0.62）分明顯低于對(duì)照組的（3.59±0.54）分。從組內(nèi)管理后與管理前的結(jié)果來(lái)看，無(wú)論是常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理還是醫(yī)-社-家全程營(yíng)養(yǎng)管理，都能夠在一定程度上改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。從組間管理后的結(jié)果來(lái)看，醫(yī)-社-家全程營(yíng)養(yǎng)管理的效果要更加明顯。在醫(yī)-社-家全程營(yíng)養(yǎng)管理模式下，主要從醫(yī)院、社區(qū)和家庭三個(gè)角度對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)展開(kāi)綜合管理。通過(guò)對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理小組的構(gòu)建，提高醫(yī)護(hù)人員的綜合能力。對(duì)進(jìn)入到日間病房中的患者展開(kāi)評(píng)估，結(jié)合患者營(yíng)養(yǎng)實(shí)際狀況，為患者展開(kāi)日常宣教，提高患者認(rèn)知水平，并為患者制訂科學(xué)的飲食方案。社區(qū)管理時(shí)，主要由社區(qū)護(hù)士定期上門(mén)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整患者飲食方案[13]。家庭管理時(shí)，患者與家屬要根據(jù)所掌握的知識(shí)，定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)，合理攝入營(yíng)養(yǎng)食物。因而，醫(yī)-社-家全程營(yíng)養(yǎng)管理模式的效果更好，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分（94.93±1.27）分，與對(duì)照組的（86.42±1.75）分相比明顯更高，且各單項(xiàng)評(píng)分也均高于對(duì)照組。此結(jié)果表明，觀察組的醫(yī)-社-家全程營(yíng)養(yǎng)管理可以充分提高患者的生活質(zhì)量水平。除此之外，觀察組十分滿意率77.14%、總滿意率97.14%，均高于對(duì)照組。分析如上結(jié)果的原因，兩組采用的管理方法不同。常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理，內(nèi)容比較簡(jiǎn)單，缺乏針對(duì)性。醫(yī)-社-家全程營(yíng)養(yǎng)管理，是與營(yíng)養(yǎng)管理有關(guān)的新穎管理方法[14-15]。該管理方法下，將患者作為核心，將全程營(yíng)養(yǎng)管理作為重點(diǎn)。根據(jù)患者的實(shí)際情況，從醫(yī)師、社區(qū)和家庭全方位角度，對(duì)患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)管理。與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理相比，醫(yī)-社-家全程營(yíng)養(yǎng)管理內(nèi)容更加豐富，針對(duì)性強(qiáng)。

綜上所述，醫(yī)-社-家全程營(yíng)養(yǎng)管理在消化道惡性腫瘤日間病房中的應(yīng)用，可有效提高患者的營(yíng)養(yǎng)水平，縮短患者住院時(shí)間，改善患者的生活質(zhì)量，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，臨床應(yīng)用價(jià)值明顯。