劉素珍 鄭秀治 林秀娟 鄭 琪

（1 福建省莆田市莆田九十五醫(yī)院骨一區(qū)，福建 莆田 351100；2 福建省聯(lián)勤保障部隊第900醫(yī)院護理部，福建 福州 350000）

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）與肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）在不同部位和不同階段的重要臨床表現(xiàn)形式，其中DVT是一種靜脈回流障礙，是由血液在深靜脈血管內(nèi)出現(xiàn)不正常的凝聚引起的，常發(fā)部位在下肢；PE是DVT的主要不良后果之一，由DVT中的血栓脫落引起，往往對患者生活造成嚴(yán)重影響，甚至導(dǎo)致患者死亡[1]。VTE作為骨科圍手術(shù)期高發(fā)并發(fā)癥，多見于關(guān)節(jié)置換術(shù)及脊柱和下肢骨折、多發(fā)傷等疾病的大型手術(shù)，發(fā)生率高達40%～80%[2-3]。尤其老年骨折患者因體液循環(huán)功能弱和血管彈性低等體質(zhì)特性是VTE發(fā)生的高風(fēng)險群體，因此預(yù)防圍手術(shù)期VTE的發(fā)生在老年骨折圍手術(shù)期臨床護理中尤其需要引起重視。在常規(guī)骨科圍手術(shù)期方案中，醫(yī)師負責(zé)風(fēng)險評估和進行手術(shù)治療，護士負責(zé)執(zhí)行護理和指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，醫(yī)護人員雖各司其職但二者之間以及與患者之間聯(lián)系不甚密切，VTE防治措施缺乏聯(lián)動性，其效果仍有很大提升空間。三位一體聯(lián)動共管護理模式是一種充分調(diào)動醫(yī)師、護士和患者三大疾病控制主體聯(lián)動為促進患者術(shù)后康復(fù)而共同努力的新型護理模式。近期有研究報道，三位一體聯(lián)動共管護理模式對子宮內(nèi)膜異位癥患者的術(shù)后恢復(fù)及情緒有積極影響[4]，且此模式在國際上已經(jīng)得到關(guān)注并廣泛運用[5]，但在國內(nèi)臨床應(yīng)用上相關(guān)研究資料尚且缺乏[6]。因此，為深入探究三位一體聯(lián)動共管模式在骨科手圍手術(shù)期對VTE的預(yù)防效果，促進老年骨折患者的術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量改善，本研究得以開展，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數(shù)字表法，將2021年7月至2022年7月在我院進行骨折手術(shù)的100例老年骨折患者分成研究組和對照組，每組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合臨床癥狀、病史、X線和CT等影像學(xué)診斷為四肢單一部位骨折。②符合骨折切開復(fù)位手術(shù)指征。③骨折部位為初次新鮮骨折。④年齡大于或等于60歲，小于90歲。⑤文化水平初中及以上，護理服從性及溝通認(rèn)知能力良好。⑥對本研究護理方案了解知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前接受抗凝藥物治療。②入院前合并全身性感染或組織損傷。③合并功能配合障礙或精神疾病。④合并惡性腫瘤或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。⑤存在凝血功能障礙、血栓或者血栓病史。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施骨折圍手術(shù)期常規(guī)護理模式。

1.2.1.1 基礎(chǔ)資料收集 入院當(dāng)天，協(xié)助醫(yī)師收集患者基本資料（如年齡、過敏史、既往史、對VTE的了解程度等），在醫(yī)師評估完患者基本狀況和確定手術(shù)時間后，在醫(yī)師指導(dǎo)下做好術(shù)前準(zhǔn)備事項。

1.2.1.2 醫(yī)療知識宣教 入院當(dāng)天，對患者進行VTE預(yù)防知識宣教，包括VTE預(yù)防相關(guān)知識、疼痛控制、康復(fù)訓(xùn)練和營養(yǎng)管理4項主要內(nèi)容；向患者詳細講述骨科手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備注意事項和術(shù)后恢復(fù)注意事項。

1.2.1.3 功能訓(xùn)練 由主管醫(yī)師依據(jù)患者個人情況制訂功能訓(xùn)練計劃，包括呼吸功能訓(xùn)練（深呼吸，10次/組，每日1組）、踝泵訓(xùn)練（踝關(guān)節(jié)主動屈伸、旋轉(zhuǎn)，10次/組，每日4～5組）、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練（每次3～10 s，10次/組，每日3～4組）和關(guān)節(jié)背屈及外展鍛煉（10次/組，每日3～4組）。護士負責(zé)指導(dǎo)患者教學(xué)。

1.2.1.4 其他藥物和物理措施 嚴(yán)格監(jiān)測患者基礎(chǔ)生命體征；嚴(yán)格遵醫(yī)囑給患者用藥，術(shù)后12 h開始抗凝，定時檢測血凝7項檢查；于患者術(shù)后指導(dǎo)其佩戴外展固定支具，幫助穩(wěn)定患肢，指導(dǎo)患者如何將患肢抬高以及如何使用拐杖盡早下床，提醒患者保持良好生活習(xí)慣，戒煙、戒酒，清淡飲食并保持每日水分和營養(yǎng)物質(zhì)攝入充足，保持大小便通暢，謹(jǐn)防跌倒。

1.2.2 研究組 在對照組的常規(guī)護理基礎(chǔ)上借助三位一體聯(lián)動共管護理模式改良護理路徑，建立由醫(yī)師、護士和患者及家屬組成的醫(yī)護患三位一體聯(lián)動共管護理小組，形成患者及家屬反饋，醫(yī)師對患者病情進行全面評估并制訂治療方案，同時對護理措施提供專業(yè)意見，護士根據(jù)治療方案結(jié)合醫(yī)師意見制訂護理方案，確保醫(yī)師、護士與患者進行有效溝通并得出一致意見，以此制訂出治療與護理方案的三位一體聯(lián)動共管模式。具體措施如下。

1.2.2.1 基礎(chǔ)資料收集 護士在醫(yī)師的評估基礎(chǔ)和意見下，與患者及其家屬進行溝通與談?wù)摚ㄟ^自身的專業(yè)意見對其予以引導(dǎo)，從而規(guī)劃出術(shù)后康復(fù)鍛煉計劃。

1.2.2.2 醫(yī)療知識宣教 宣教后及時解答患者及家屬疑問，術(shù)后檢查患者的接收和了解程度，并將VTE預(yù)防知識4項主要內(nèi)容制成宣傳單向患者發(fā)放，方便患者日常學(xué)習(xí)。

1.2.2.3 功能訓(xùn)練 護士每日查房時檢查其訓(xùn)練完成度情況，對完成度較高的患者予以贊揚和鼓勵，維持其積極性；對完成度不夠的患者予以溝通，了解其無法完成或不配合訓(xùn)練的原因，如是否疼痛、是否不了解訓(xùn)練方式、是否不了解VTE危害等，并反饋給醫(yī)師，與醫(yī)師一同商討并提出解決方案，及時提供協(xié)助，直至解決。

1.2.2.4 其他藥物和物理措施 每日查房時與患者及時溝通，了解其需求，適當(dāng)提供建議，并于交班前與主治醫(yī)師共同瀏覽患者病歷，查看患者檢查結(jié)果，評估病情，分析解決治療和護理中出現(xiàn)的問題，如監(jiān)測患者疼痛程度，向醫(yī)師反饋商討是否需要適當(dāng)增加鎮(zhèn)痛藥物；了解患者飲食生活情況，對不良習(xí)慣予以適當(dāng)控制和糾正；維持患者的行動便利，叮囑清潔人員保持病房和衛(wèi)生間空間內(nèi)無明顯障礙物，地面干燥無積水等。根據(jù)患者情況實時調(diào)整計劃方案，并于實施前向患者及家屬解釋方案改動的原因。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 VTE發(fā)生情況 記錄兩組患者術(shù)后DVT、PE及VTE發(fā)生率。根據(jù)患者臨床癥狀結(jié)合檢查結(jié)果來判定VTE的發(fā)生。DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀提示雙下肢腫脹、表淺靜脈怒張、Homans征等。②彩色多普勒超聲提示血管內(nèi)顯示低回聲信號或無回聲信號，血栓段靜脈血管幾乎未探測到血流信號；多普勒雷達未探查到血流頻率；靜脈血管可壓閉性消失[7]。PE診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者突發(fā)胸部疼痛，胸悶，呼吸受限。②X線胸片表現(xiàn)為肺動脈阻塞，肺透光度增強，肺紋理局部出現(xiàn)稀疏或者消失，出現(xiàn)肺動脈高壓征，肺組織可出現(xiàn)繼發(fā)性改變，肺不張或者膨脹不全。③CT肺動脈造影顯示肺動脈內(nèi)對比劑充盈缺損伴或流動緩慢，靜脈回流延遲或消失等[8]。

1.3.2 并發(fā)癥 并發(fā)癥總發(fā)生率包括患肢腫脹率、傷口感染率、壓力性損傷發(fā)生率。①患肢腫脹判定標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均采用相同型號軟皮尺，同一位置周徑患肢大于健肢1 cm以上判定為腫脹。②傷口感染判定標(biāo)準(zhǔn)：傷口出現(xiàn)局部發(fā)紅、溫度上升、分泌物增加、伴異味及愈合不佳[9]。③壓力性損傷判定標(biāo)準(zhǔn)：因長時間的壓力導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)壞死，肌肉組織出現(xiàn)損傷[10]。

1.3.3 住院時間 觀察并記錄兩組患者的從入院到出院的時間天數(shù)。

1.3.4 日常生活能力 術(shù)前和術(shù)后7 d，采用改良Barthel指數(shù)評定量表（Modified Barthel Index，MBI）進行評估[11]。MBI包括進食、穿衣、步行等10個日常生活相關(guān)方面內(nèi)容，每項根據(jù)1～5級進行評分，總分100分，評分越高表示日常生活能力越高。

1.3.5 生活質(zhì)量 術(shù)前和術(shù)后7 d，采用歐洲五維健康量表（Euro Qol-5 Dimensions，EQ-5D）進行評估[12]。EQ-5D描述系統(tǒng)由行動能力、自我照顧能力、情緒等5個維度組成，每個維度分別計1～3分，總分為5～15分，評分越低則表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 資料經(jīng)整理后使用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，患者的年齡、體質(zhì)量、住院時間、量表評分等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采取t檢驗；病例發(fā)生例數(shù)等計數(shù)資料以例數(shù)、百分比[n（%）]形式表示，采取χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前一般資料比較 比較兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、合并癥、骨折類型等，均無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較（）

表1 兩組術(shù)前一般資料比較（）

2.2 兩組術(shù)后VTE發(fā)生率比較 研究組的DVT發(fā)生率和VTE總發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。兩組的PE發(fā)生率無顯著差異性（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后VTE發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組的患肢腫脹發(fā)生率和并發(fā)癥總發(fā)生率遠低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的創(chuàng)口感染發(fā)生率和壓力性損傷發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組住院時間比較 對照組的住院時間為（13.57±2.81）d，研究組的住院時間為（11.78±2.96）d，研究組的住院時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.101，P=0.003）。

2.5 兩組日常生活能力及生活質(zhì)量比較 術(shù)前，兩組的MBI評分和EQ-5D評分無明顯差異（P＞0.05）。術(shù)后7 d，兩組的MBI評分顯著高于術(shù)前，EQ-5D評分低于術(shù)前，研究組的MBI評分高于對照組，EQ-5D評分低于對照組。上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組MBI評分、EQ-5D評分比較（分，）

表4 兩組MBI評分、EQ-5D評分比較（分，）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05。

3 討論

VTE的危險因素為靜脈損傷、靜脈血流淤滯及血液高凝狀態(tài)，其中創(chuàng)傷（特別是重大創(chuàng)傷或下肢損傷）、手術(shù)、活動受限、制動和下肢癱瘓為主要危險因素[13]。本次研究中，研究組DVT、VTE和其他并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組，這說明三位一體聯(lián)動共管護理模式對比傳統(tǒng)護理模式在預(yù)防老年骨科患者VTE及其并發(fā)癥的發(fā)生上可獲得重大優(yōu)勢。分析其原因為，對于骨科患者而言，長期臥床、靜坐以及靜脈泵使用的缺乏都會導(dǎo)致靜脈壓力增高，血流速度減慢，增加白細胞和血小板的聚積，顯著提高了血栓形成的風(fēng)險[14]，而這其中，老年患者行動恢復(fù)能力和胃腸活動能力較差，進食和飲水量往往不足，血容量較低，血液黏滯性增加[15]，加之老年患者因身患多種基礎(chǔ)疾病且器官功能下降，形成血栓的風(fēng)險更高[16]。因此，時刻關(guān)注老年患者的恢復(fù)情況、從物理和藥物等多角度考慮并采取措施在老年骨折患者VTE的預(yù)防中極為重要[17]。三位一體聯(lián)動共管護理模式讓醫(yī)師和護士的工作職責(zé)聯(lián)系更為緊密和高效，醫(yī)護人員能從各方面周全考慮制訂患者的個人化VTE預(yù)防方案，并能及時觀察了解到患者的機體和指標(biāo)情況，隨時改進方案計劃，因此該護理模式能大幅減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率，從而有效預(yù)防VTE的發(fā)生，降低由DVT引發(fā)的PE導(dǎo)致患者死亡的風(fēng)險。

四肢骨折的老年患者由于手術(shù)后骨折部位制動，行動不便導(dǎo)致生活能力和生活質(zhì)量大幅下降，且老年骨折患者對于疾病和護理相關(guān)專業(yè)知識的了解基本只能來自于醫(yī)護人員，不深入了解VTE預(yù)防的重要性，很容易不理解醫(yī)護人員的診治及護理方案，甚至對護士工作持懷疑態(tài)度，從而輕視、不配合術(shù)后康復(fù)鍛煉等物理預(yù)防措施，最終使恢復(fù)過程延長。本研究中，研究組患者術(shù)后MBI評分明顯提升，EQ-5D評分明顯降低，住院時間比起對照組有所縮短，說明三位一體聯(lián)動共管護理模式可以加深醫(yī)護人員和患者之間的交流，消除患者疑慮，顯著提升患者對醫(yī)護人員的信任度以及后續(xù)治療中的配合度，幫助患者有效了解預(yù)防VTE的相關(guān)知識，充分調(diào)動起患者的主觀能動性，提升身心健康，促進傷口早日愈合，從而有效提升術(shù)后日常生活能力和生活質(zhì)量，縮短住院時間。

綜上所述，實施三位一體聯(lián)動共管護理模式，可以有效預(yù)防老年骨折圍手術(shù)期患者DVT和PE以及術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生，促進其盡快康復(fù)出院，獲得更高的日常生活能力和生活質(zhì)量，建議在臨床推廣應(yīng)用。