張國(guó)輝 姚涼鳳 柯桂珠

（福建省漳州市醫(yī)院婦科，福建 漳州 363000）

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變作為婦科常見疾病，其包括宮頸原位癌與不典型增生，與宮頸癌存在密切關(guān)系[1]。對(duì)于宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變，臨床通常將其按照病變程度分為三級(jí)，其中Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)分別為輕度、中度以及重度不典型增生，而Ⅲ級(jí)病變除重度不典型增生外，還有可能是原位癌[2]。因?yàn)閷m頸上皮內(nèi)瘤樣病變存在不同分級(jí)，且不同級(jí)別的病變干預(yù)方式及預(yù)后具有一定差異，所以需要及時(shí)對(duì)其進(jìn)行區(qū)分，為臨床針對(duì)性治療措施的制定提供準(zhǔn)確指導(dǎo)，以控制宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展[3-4]。陰道鏡下活檢具有操作便利、檢查速度快的優(yōu)勢(shì)，能對(duì)宮頸進(jìn)行有效觀察，是臨床診斷宮頸病變的重要方案。但是，由于陰道鏡活檢所獲取的組織較少，診斷具有一定局限性。宮頸錐切術(shù)創(chuàng)傷較小，能夠獲取足夠病變組織，對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的診斷有重要意義[5]。基于此，將2021年9月至2022年9月于福建省漳州市醫(yī)院進(jìn)行陰道鏡下活檢診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的125例患者納入研究，旨在探討陰道鏡下活檢診斷宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變與宮頸錐切術(shù)后病理活檢的符合率，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021年9月至2022年9月于福建省漳州市醫(yī)院進(jìn)行陰道鏡下活檢診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的125例患者納入研究，其中Ⅰ級(jí)病變18例，Ⅱ級(jí)病變50例，Ⅲ級(jí)病變45例（含宮頸原位癌15例）。年齡25～58歲，平均年齡（38.41±3.62）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～25 kg/m2，平均（21.54±2.37）kg/m2；孕次0～5次，平均（2.35±0.62）次。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)陰道鏡下活檢診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變，即鏡下顯示點(diǎn)狀血管、白斑、醋酸白色上皮、白色腺體、真性糜爛以及異型血管等。②年齡≥18歲。③陰道分泌物異常。④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神類疾病。②依從性較差。③存在陰道出血。④陰道生理結(jié)構(gòu)異常。本研究已獲得患者知情同意并簽署《知情同意書》，同時(shí)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.3 方法

1.3.1 陰道鏡檢查方法 于月經(jīng)干凈后7 d，開展檢查。協(xié)助患者取合適體位，常規(guī)消毒外陰，使用窺器顯露宮頸，利用無菌棉簽擦拭宮頸分泌物，以陰道鏡進(jìn)行初步觀察，之后以3%的冰醋酸棉球涂抹宮頸，觀察柱狀上皮、宮頸鱗狀上皮及轉(zhuǎn)化區(qū)的形態(tài)、顏色及血管情況，明確陰道鏡圖像異常位置后對(duì)宮頸涂抹2%的碘溶液，于不同圖像區(qū)域取1～4塊組織，在碘試驗(yàn)陰性區(qū)的可疑病變位置取活檢，將其使用福爾馬林液分瓶后送病理檢查。

1.3.2 宮頸錐切術(shù) 于月經(jīng)干凈后7 d，取膀胱截石位進(jìn)行宮頸錐切術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，采用棉球充分拭凈陰道分泌物，以實(shí)際病變范圍為依據(jù)選擇型號(hào)合適的環(huán)形電極，利用碘染對(duì)病變區(qū)域進(jìn)行充分顯示，于未著色區(qū)域外5 mm位置利用宮頸冷刀將病變組織一次性切除，將電切功率設(shè)置為30～50 W，深度及椎高分別為1 cm、3 cm，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血或填塞吸收性明膠海綿，將病理組織送檢。術(shù)后14 d禁止性生活及盆浴。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄并比較陰道鏡下活檢診斷宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變與宮頸錐切術(shù)后病理活檢的結(jié)果，觀察其對(duì)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)病變的符合率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料（%），結(jié)果為P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

陰道鏡下活檢診斷宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變與宮頸錐切術(shù)后病理活檢結(jié)果見表1。陰道鏡下活檢診斷宮頸上皮內(nèi)瘤樣Ⅲ級(jí)病變與宮頸錐切術(shù)后病理活檢的符合率較Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)病變高，但其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 陰道鏡下活檢診斷宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變與宮頸錐切術(shù)后病理活檢結(jié)果

3 討論

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變與感染、內(nèi)源或外源性免疫缺陷有關(guān)。近年來，隨著人們生活習(xí)慣及生活方式的改變，該疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且常見于育齡期女性，主要表現(xiàn)為陰道分泌物異常，可對(duì)患者身心健康造成不良影響[6]。雖然，多數(shù)低級(jí)別的宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變無須特殊干預(yù)，可自行消退，但高級(jí)別的病變存在癌變風(fēng)險(xiǎn)，因此需要采取合理措施明確病變分級(jí)[7]。既往臨床以宮頸刮片作為診斷宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的主要方式，但是該診斷方式敏感度較低，未能實(shí)現(xiàn)對(duì)該疾病的有效診斷。

陰道鏡作為婦科常用的醫(yī)療器械，可觀察宮頸形態(tài)、上皮變化及血管形狀等，目前被臨床廣泛應(yīng)用于宮頸癌初篩中。但是，有研究指出[8]，采用陰道鏡下活檢所獲取的病灶組織有限，難以達(dá)到理想診斷效果。宮頸錐切術(shù)指的是由內(nèi)向外將宮頸一部分組織呈圓錐形切下的術(shù)式，其切緣較清晰，能夠獲取較多組織，從而為病理檢查的開展創(chuàng)造有利條件?；诖耍狙芯繉?duì)探討陰道鏡下活檢診斷宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變與宮頸錐切術(shù)后病理活檢的符合率進(jìn)行探討。本研究結(jié)果顯示，陰道鏡下活檢診斷宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變與宮頸錐切術(shù)后病理活檢的符合率為75.20%。孫曉玲[9]在相關(guān)研究中利用陰道鏡進(jìn)行多點(diǎn)活檢，其對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的診斷與宮頸錐切術(shù)后病理檢查的符合率為74.00%，與本研究結(jié)果相似，且均屬于較優(yōu)指標(biāo)。結(jié)果提示，采用陰道鏡下活檢能夠?qū)m頸上皮內(nèi)瘤樣病變進(jìn)行有效診斷，其應(yīng)用價(jià)值值得肯定。究其原因?yàn)殛幍犁R能將病灶組織放大20～40倍，視野較開闊清晰，可對(duì)宮頸細(xì)微結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確觀察，而且，陰道鏡能對(duì)柱狀上皮、宮頸鱗狀上皮及轉(zhuǎn)化區(qū)的形態(tài)、顏色及血管進(jìn)行觀察，有助于發(fā)現(xiàn)異常情況[10]。在陰道鏡觀察下，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變患者，其宮頸位置可見點(diǎn)狀血管、白斑、白色腺體、真性糜爛，并且，得益于醋酸及碘溶液的協(xié)助，其異常情況更為明顯，能夠?yàn)獒t(yī)師的診斷提供有效依據(jù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)病變的準(zhǔn)確診斷[11-12]。

同時(shí)，陰道鏡下活檢診斷宮頸上皮內(nèi)瘤樣Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)病變與宮頸錐切術(shù)后病理活檢的符合率分別為64.00%、74.14%、83.33%，可見陰道鏡下活檢對(duì)Ⅲ級(jí)病變的診斷符合率較高，但其與Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)病變的符合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變分級(jí)越高，陰道鏡下活檢的診斷符合率越高。這是因?yàn)閷m頸上皮內(nèi)瘤樣病變Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)是正常細(xì)胞向癌變細(xì)胞的發(fā)展過程，其病變級(jí)別越高，細(xì)胞異常情況越明顯，陰道鏡作為一種能對(duì)宮頸結(jié)構(gòu)有效觀察的器械，能夠有效發(fā)現(xiàn)高級(jí)別的病變，而且，Ⅲ級(jí)病變提示宮頸細(xì)胞已經(jīng)出現(xiàn)癌化，并具有擴(kuò)散趨勢(shì)，采用陰道鏡進(jìn)行活檢可獲取有效病理組織，其診斷符合率較Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)病變高。但是，在本研究中，使用陰道鏡活檢存在部分誤診、漏診情況，且未能檢出早期浸潤(rùn)癌與浸潤(rùn)癌，存在局限性，對(duì)其原因進(jìn)行分析：①當(dāng)病變范圍較小時(shí)，采用陰道鏡進(jìn)行活檢可獲取的標(biāo)本數(shù)量較小，而當(dāng)病變范圍較大時(shí)，利用陰道鏡難以獲取整體病灶，容易出現(xiàn)漏診[13]。②陰道鏡操作時(shí)未能合理、科學(xué)采集病變區(qū)域標(biāo)本，難以對(duì)標(biāo)本圖像進(jìn)行準(zhǔn)確分區(qū)。③年齡＞50歲的患者，其通常出現(xiàn)鱗狀上皮交界向?qū)m頸管位置移動(dòng)的情況，使用陰道鏡進(jìn)行診斷時(shí)難以將其病變部位充分顯露，觀察、取樣時(shí)存在困難，容易出現(xiàn)誤診、漏診[14]。④陰道鏡取材只能局限于淺表層位置，對(duì)于宮頸間質(zhì)的浸潤(rùn)程度，較難準(zhǔn)確獲取，因此難以對(duì)宮頸病變情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。⑤部分患者的病變轉(zhuǎn)化區(qū)、鱗柱交界未能完全顯露，陰道鏡難以觀察[15]。由此可見，陰道鏡下活檢雖然能夠在一定程度上對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變進(jìn)行診斷，但是其仍存在漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)，因此，必要時(shí)臨床可結(jié)合宮頸錐切術(shù)，以彌補(bǔ)陰道鏡活檢的不足，明確診斷，提高診斷符合率，讓患者及時(shí)得到針對(duì)性治療，為病情的控制提供積極助力，降低宮頸癌的發(fā)生率。

綜上所述，陰道鏡下活檢能有效診斷宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變，對(duì)于Ⅲ級(jí)病變的診斷符合率較高，但是，該檢查方式由于取材有限，較易出現(xiàn)漏診、誤診情況，因此，為進(jìn)一步提高診斷符合率，需要在陰道鏡活檢的基礎(chǔ)上開展宮頸錐切術(shù)，以獲取足夠的病理組織，為臨床診斷提供可靠依據(jù)。