滕海蛟

（撫順市礦務(wù)局總醫(yī)院，遼寧 撫順 113008）

急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）為心內(nèi)科常見病，發(fā)病前以乏力、胸部不適、活動式心悸、煩躁、心絞痛等為前驅(qū)癥狀，發(fā)病后以持續(xù)＞20 min缺血性胸痛為臨床表現(xiàn)，休息、含服硝酸甘油均無法得到緩解，若未及時選擇有效治療方案可并發(fā)心律失常、休克、心力衰竭等并發(fā)癥[1]。對于高血栓負(fù)荷STEMI患者而言，血栓抽吸是PCI術(shù)中重要措施，但血栓抽吸是否可應(yīng)用于所有STEMI患者，當(dāng)前尚無準(zhǔn)確定論，特別是血栓抽吸治療低血栓負(fù)荷STEMI患者價值當(dāng)前報道較少，故本文選擇60例2018年10月至2019年10月接收低血栓負(fù)荷STEMI患者研究，對比血栓抽吸聯(lián)合PCI、單純PCI治療價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取2018年10月至2019年10月接收60例低血栓負(fù)荷急性ST段抬高心肌梗死患者研究。試驗(yàn)組22例男、8例女，年齡52～76歲，均值（63.14±10.11）歲；發(fā)病至PCI時間3.42～8.42 h，均值（5.11±1.02）h；梗死血管：15例左前降支梗死者、6例左回旋支梗死者、9例右冠狀動脈梗死者；病變血管支數(shù)：15例單支病變者、13例雙支病變者、2例三支病變者。對照組21例男、9例女，年齡52～76歲，均值（63.52±10.21）歲；發(fā)病至PCI時間3.42～8.42 h，均值（5.16±1.05）h；梗死血管：14例左前降支梗死者、7例左回旋支梗死者、9例右冠狀動脈梗死者；病變血管支數(shù)：16例單支病變者、12例雙支病變者、2例三支病變者。兩組患者的一般資料對比結(jié)果為P＞0.05。患者或家屬對研究知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《心肌梗死診療指南》確診。

納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入簽署知情同意書者、發(fā)病時間＜12 h者、冠狀動脈造影確定梗死血管者、病變血管直徑≥2.5 mm者、梗死相關(guān)血管積分≤2分者、上報醫(yī)院倫理委員會獲批者及臨床資料齊全者。②排除精神疾病者、凝血功能障礙者、免疫系統(tǒng)疾病者、肝腎功能疾病者、手術(shù)禁忌證者、惡性腫瘤者、臨床資料丟失者及自愿退出本次研究者。

1.2 方法 納入研究的兩組患者在術(shù)前口服600 mg氯吡格雷、300 mg阿司匹林，靜注10 μg/kg替羅非班，以0.15 μg/（kg·min）靜脈泵注替羅非班36 h。冠狀動脈造影前經(jīng)動脈鞘推注3 000 IU肝素，PCI前追加100 IU/kg肝素，手術(shù)時間每延長1 h追加肝素1 000 IU[2]。

對照組（單純PCI治療）：指導(dǎo)患者選擇平臥位，對手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，選用2%利多卡因?qū)蓜用}穿刺點(diǎn)局部麻醉，而后對股動脈穿刺、固定，術(shù)者右手持注射器于兩指間垂直穿入動脈，成功穿刺固定針頭[3]。

試驗(yàn)組（血栓抽吸聯(lián)合PCI治療）：自冠狀動脈開口處置入導(dǎo)管，調(diào)節(jié)導(dǎo)絲至病變血管遠(yuǎn)端后引入血栓抽吸導(dǎo)管，在導(dǎo)管外連接一套負(fù)壓吸引裝置，多次對導(dǎo)管抽吸，直至血栓減少。其次在冠狀動脈造影指導(dǎo)下置入球囊、支架，適當(dāng)擴(kuò)張加壓，而后拔除動脈鞘管，常規(guī)止血包扎[4]。

兩組患者術(shù)后口服氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d，注射肝素2次/d，治療5～7 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①評價治療后3個月患者不良事件發(fā)生率，如再發(fā)心肌梗死、血運(yùn)重建、心力衰竭、因心血管疾病死亡等。②術(shù)后1周、3個月行心臟超聲檢查，記錄左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末內(nèi)徑（LVDD）。③評價兩組手術(shù)時間。

2 結(jié)果

2.1 不良事件發(fā)生率 試驗(yàn)組：30例經(jīng)血栓抽吸聯(lián)合PCI治療后出現(xiàn)0例再發(fā)心肌梗死、0例血運(yùn)重建、2例心力衰竭、1例因心血管疾病死亡，不良事件發(fā)生率10.00%（3/30）；對照組：30例經(jīng)單純PCI治療后出現(xiàn)0例再發(fā)心肌梗死、1例血運(yùn)重建、2例心力衰竭、1例因心血管疾病死亡，不良事件發(fā)生率13.33%（4/30），兩組對比無差異，P＞0.05。

2.2 心功能指標(biāo) 試驗(yàn)組：30例經(jīng)血栓抽吸聯(lián)合PCI治療后1周LVEF（45.25±7.91）%、LVDD（48.34±3.42）mm，治療后3個月LVEF（49.28±7.11）%、LVDD（48.18±3.22）mm；對照組：30例經(jīng)單純PCI治療后1周LVEF（44.54±8.26）%、LVDD（49.18±3.89）mm，治療后3個月LVEF（49.08±7.52）%、LVDD（48.51±3.41）mm，兩組對比無差異，P＞0.05。

2.3 手術(shù)時間 試驗(yàn)組：30例經(jīng)血栓抽吸聯(lián)合PCI治療手術(shù)時間（73.11±18.16）min；對照組：30例經(jīng)單純PCI治療手術(shù)時間為（63.14±11.42）min，兩組對比差異顯著，t=2.5455，P=0.0136。

2.4 統(tǒng)計兩組TIMI血流分級 支架抽吸后即刻，試驗(yàn)組Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅱ級+Ⅲ級與對照組相比無差異；支架植入后，試驗(yàn)組Ⅰ級、Ⅱ級低于對照組，Ⅲ級、Ⅱ級+Ⅲ級高于對照組，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 TIMI血流分級[n（%）]

3 討論

STEMI為常見急性心肌梗死類型，是冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破潰、糜爛繼發(fā)血栓，導(dǎo)致冠狀動脈狹窄或完全閉塞，導(dǎo)致心肌組織持續(xù)缺血，嚴(yán)重時可危及患者生命[5]。通常我們認(rèn)為血栓形成需要具備以下3個條件：心血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血液狀態(tài)改變、血液凝固性增加，PCI介入術(shù)可疏通梗死相關(guān)血管，使損傷心肌組織得到灌注，但術(shù)中易出現(xiàn)慢血流等情況，影響心肌組織灌注水平，增加圍手術(shù)期風(fēng)險，影響整體預(yù)后效果，血栓抽吸為當(dāng)前理論認(rèn)可減少慢血流等不良事件方法，且報道顯示[6]血栓抽吸可預(yù)防血管栓塞，減少心肌組織梗死面積及再發(fā)心肌梗死率。還有資料顯示[7]STEMI患者實(shí)施單純PCI治療術(shù)中新鮮血栓或動脈斑塊碎屑脫落可導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞，損傷心肌微循環(huán)，降低單純PCI治療效果。血栓抽吸既可直接抽出血栓，還可抽出病灶區(qū)域釋放致栓性介質(zhì)、血管活性物質(zhì)，減少遠(yuǎn)端血管栓塞發(fā)生率，達(dá)到改善預(yù)后效果目的，但上述僅為理論知識并未獲得臨床研究證實(shí)[8]。

近期有研究顯示[9]血栓抽吸、PCI治療后3個月、1年降低不良事件發(fā)生率、病死率無顯著差異，因此臨床對血栓抽吸做法、優(yōu)勢提出質(zhì)疑，當(dāng)前尚不清楚兩種方法治療低血栓負(fù)荷STEMI結(jié)果無差異是否與靶病變處血栓形態(tài)分層有關(guān)。本研究中試驗(yàn)組不良事件發(fā)生率10.00%與對照組13.33%比無明顯差異，治療后1周、3個月LVEF、LVDD與對照組比無明顯差異，提示血栓抽吸聯(lián)合PCI治療與單純PCI治療效果接近，其次試驗(yàn)組手術(shù)時間（73.11±18.16）min高于對照組（63.14±11.42）min，分析與血栓抽吸聯(lián)合PCI治療中X線曝光時間有關(guān)，此外手術(shù)血栓抽吸聯(lián)合PCI治療也可增加介入治療相關(guān)費(fèi)用，當(dāng)前無法有效應(yīng)用在低血栓負(fù)荷STEMI治療中[10]。理論顯示血栓抽吸操作簡單，可快速、精準(zhǔn)緩解冠狀動脈內(nèi)血栓，降低血管栓塞發(fā)生率[11-15]，但相關(guān)研究與報道顯示其與PCI治療價值接近，部分研究人員考慮與術(shù)后隨訪時間較短有關(guān)，筆者分析理論雖證實(shí)血管抽吸價值，但臨床應(yīng)用應(yīng)理論與實(shí)踐的結(jié)合，實(shí)踐結(jié)果與理論知識不相符不建議應(yīng)用于臨床治療。

綜上，低血栓負(fù)荷STEMI患者選用血栓抽吸聯(lián)合PCI雖然不良事件發(fā)生率似有減少趨勢，但經(jīng)3個月后隨訪兩種治療方案并無明顯差異，且血栓抽吸聯(lián)合PCI手術(shù)時間較長，建議后期延長隨訪時間，通過長期隨訪觀察評價兩組臨床療效，但基于本研究設(shè)計方案較為簡單、納入樣本數(shù)量有限，通過對比雖證實(shí)血栓抽吸聯(lián)合PCI可降低低血栓負(fù)荷STEMI患者不良事件發(fā)生率，但尚未明確該方案對生活質(zhì)量等的影響，也無法規(guī)避研究偏畸形，鑒于此后期需優(yōu)化研究設(shè)計方案，通過多指標(biāo)、大數(shù)據(jù)對比為臨床治療低血栓負(fù)荷STEMI提供參考。