樂妮娜

（鷹潭市人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，江西 鷹潭 335000）

糖尿病患者機體糖代謝長期處于異常狀態(tài)下，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎小球硬化、微血管病變等，進而易誘發(fā)糖尿病腎?。―N），主要以腎損傷、蛋白尿等為臨床表現(xiàn)，DN為糖尿病常見的中晚期并發(fā)癥之一，也是引發(fā)終末期腎病的首要因素，若不及時進行干預(yù)及診治，易加重腎臟的損傷，不利于患者預(yù)后[1]。以往臨床多采用利尿劑、降糖藥等藥物干預(yù)，再加上低蛋白飲食等常規(guī)營養(yǎng)管理干預(yù)，改善營養(yǎng)不良情況，旨在提高治療效果，但常規(guī)營養(yǎng)干預(yù)多以口頭宣教為主，飲食方案內(nèi)容籠統(tǒng)、單一，且不注重于患者特殊的代謝需求，營養(yǎng)管理是一個長期的過程，常規(guī)宣教模式及隨訪方式無法達到持續(xù)化的管理，患者配合度及依從性低，干預(yù)效果欠佳[2]。近年來，隨著信息技術(shù)的高速發(fā)展，微信等新型交流方式迅速發(fā)展，具有操作簡單、功能多樣等特點，互聯(lián)網(wǎng)+飲食的遠程個性化管理也應(yīng)用而生，該方式通過將患者性別、年齡、血糖水平等基本信息通過確定患者總熱量及優(yōu)質(zhì)蛋白的每日攝入量，由小程序?qū)ζ溥M行整合并制訂營養(yǎng)方案，營養(yǎng)師與其主管醫(yī)師根據(jù)患者及疾病情況進行調(diào)整，制定具有個性化的治療方式，通過出院后6個月內(nèi)的隨訪，調(diào)整飲食方式，提高患者飲食依從性，將其用于該類患者可能會更有效。基于此，本文旨在探討基于互聯(lián)網(wǎng)+飲食的遠程個性化管理在Ⅲ～Ⅳ期DN患者中的應(yīng)用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬對研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書。將我院2021年1月至2022年10月期間收治的91例Ⅲ～Ⅳ期DN患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=45）和觀察組（n=46）。對照組男27例，女18例；年齡52～75歲，平均年齡（63.15±9.69）歲；糖尿病病程3～8年，平均病程（6.16±1.48）年；疾病分期：Ⅲ期19例，Ⅳ期26例；BMI 21～24 kg/m2，平均BMI（22.18±1.16）kg/m2。觀察組男29例，女17例；年齡51～75歲，平均年齡（62.94±10.13）歲；糖尿病病程3～8年，平均病程（6.08±1.52）年；疾病分期：Ⅲ期23例，Ⅳ期23例；BMI 21～25 kg/m2，平均BMI（22.33±1.23）kg/m2。兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、BMI以及疾病分期等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明組間研究具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。②符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，DN分期為Ⅲ期或Ⅳ期。③可熟練上網(wǎng)或使用智能手機者。④意識清楚，具有正常溝通能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①DN分期為Ⅰ期或Ⅱ期者。②行腎臟代替治療者。③其他腎臟疾病者。④存在嚴(yán)重精神障礙者。

1.2 方法 兩組均嚴(yán)格控制鈉的攝入，適當(dāng)給予利尿劑、降糖藥等藥物，予以降糖、控制血壓等基礎(chǔ)治療。

1.2.1 對照組 予以患者常規(guī)營養(yǎng)管理干預(yù)。①入院后由腎內(nèi)科護士進行疾病知識口頭宣教并進行營養(yǎng)篩查，發(fā)放飲食指導(dǎo)手冊，告知營養(yǎng)不良的相關(guān)知識及注意事項，調(diào)整治療方案，推薦適用于患者的食譜，根據(jù)患者體質(zhì)量計算其每日所需的營養(yǎng)攝入量，合理分配至三餐，督促患者養(yǎng)成良好是飲食習(xí)慣，少食多餐、細嚼慢咽。②建立信息檔案，指導(dǎo)患者填寫飲食登記表、血糖及體質(zhì)量變化。③出院前要求患者及其家屬關(guān)注我科公眾號并發(fā)放護理措施，每2周電話隨訪一次，了解患者近期飲食種類、血糖水平以及體質(zhì)量的變化等情況，囑患者按時復(fù)診。

1.2.2 觀察組 予以患者互聯(lián)網(wǎng)+飲食的遠程個性化管理。①成立遠程個性化管理干預(yù)小組：其中成員包括主治醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復(fù)師、心理咨詢師及護士長各1名，?？谱o士3名，由主管醫(yī)師根據(jù)患者血糖波動水平及腎功能檢查調(diào)整用藥方案，解答干預(yù)過程中出現(xiàn)的問題及患者的疑問，營養(yǎng)師與?？谱o士共同制訂飲食方案并進行實施，護士長在干預(yù)期間做好人員協(xié)調(diào)工作，保證方案的實施。②健康教育：要求患者及家屬關(guān)注腎病個性化飲食小程序，對其中的內(nèi)容、食譜的制定等方面進行講解，著重強調(diào)該程序中的食物估算功能，即通過手掌法對食譜中的食物質(zhì)量進行簡單估算，確保營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，解答患者疑問，詳細講解該程序的使用方法并進行考核，確保每位患者均可熟練操作。③制訂方案：通過將患者性別、年齡等基本信息數(shù)據(jù)輸入小程序，確定患者總熱量及優(yōu)質(zhì)蛋白的每日攝入量，由小程序?qū)ζ溥M行整合并制訂營養(yǎng)方案，包括患者是飲食類型、限制加入的飲食成分等，滿足對營養(yǎng)的需求，同時與患者日常飲食模式、進食頻率等保持基本相同，營養(yǎng)師在接收到小程序制訂的營養(yǎng)方案后根據(jù)患者實際情況進行調(diào)整后確定最終版的個性化飲食方案。由?？谱o士及營養(yǎng)師共同在床旁進行面對面的講解食譜的優(yōu)勢及注意事項，如出現(xiàn)血糖控制不佳時應(yīng)如何選擇主食種類及調(diào)整重量等，以及發(fā)生低血糖的應(yīng)急處理方式。④出院后前3個月每2周制定一次食譜，后3個月4周制定一次食譜，每次更新前1～2 d由?？谱o士通過電話、微信等多種方式對其進行指導(dǎo)，并詢問患者近期的進食情況，營養(yǎng)師根據(jù)反饋情況評估后進行針對性的指導(dǎo)，每3個月復(fù)查腎功能及血糖水平，主治醫(yī)師及營養(yǎng)師根據(jù)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整治療及營養(yǎng)方案。

兩組患者均干預(yù)6個月。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 血糖水平 干預(yù)前及干預(yù)6個月后，運用血糖儀（羅氏卓越血糖儀）檢測空腹血糖（FPG）、2 h血糖（2 hPG），采用全自動生化儀（北京普朗新技術(shù)，京械注準(zhǔn)20182220295，型號PUZS-600A）測量糖化血紅蛋白（HbA1c）。

1.3.2 腎功能 干預(yù)前及干預(yù)6個月后，抽取空腹靜脈血3 mL，采用全自動生化分析儀（山東科博生物，魯械注準(zhǔn)20192220157，型號BK-600）檢測血肌酐（Scr）水平，利用CKD-EPI公式計算腎小球濾過率（eGFR）。留取患者晨起中段尿4 mL，采用全自動生化儀（深圳邁瑞，粵械注準(zhǔn)20152401145，型號BS-2000M）測定尿白蛋白（Alb）和尿肌酐（Ucr）水平，計算尿白蛋白肌酐比（UACR）。

1.3.3 依從性 干預(yù)前及干預(yù)6個月后，采用腎臟病飲食依從行為量表[5]（RABQ）及腎臟病飲食依從態(tài)度量表[6]（RAAQ）評估患者飲食依從性，其中RABQ量表包括括液體限制依從（11個項目、總分11～55分）、攝鹽依從（2個項目、總分2～10分）、攝鉀依從（5個項目、總分5～25分）、自我護理依從（2個項目、總分2～10分）、面對困難（5個項目、總分5～25分）5個維度，總分25～125分，分值越低表示飲食依從性越差。RAAQ量表自理態(tài)度（4個項目、總分4～20分）、社會限制態(tài)度（8個項目、總分8～40分）、接受態(tài)度（11個項目、總分11～55分）、健康態(tài)度（11個項目、總分11～55分）4個維度，總分34～170分，分值越低表示飲食依從態(tài)度越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0軟件中，計數(shù)資料用例數(shù)與百分比[n（%）]表示，用χ2檢驗；計量資料用（）表示，用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖水平對比 干預(yù)6個月后，觀察組FPG、2 hPG及HbA1c水平均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血糖控制水平對比（）

表1 兩組患者血糖控制水平對比（）

注：與干預(yù)前組內(nèi)比較，aP＜0.05。

2.2 腎功能對比 干預(yù)6個月后，觀察組Scr水平及eGFR均高于對照組，觀察組UACR低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腎功能對比（）

表2 兩組腎功能對比（）

注：與干預(yù)前組內(nèi)比較，aP＜0.05。

2.3 兩組依從性對比 干預(yù)6 個月后，觀察組RABQ量表及RAAQ量表各維度評分均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組依從性對比（分，）

表3 兩組依從性對比（分，）

注：與干預(yù)前組內(nèi)比較，aP＜0.05。

3 討論

近年來，隨著經(jīng)濟的發(fā)展及飲食習(xí)慣的改變，我國2型糖尿?。═2DM）的發(fā)病率明顯上升，相關(guān)研究表明，我國糖尿病患者約占全球的首位，可高達1.16億人，但我國的血糖控制率僅約1/3，當(dāng)機體長期的高血糖狀態(tài)易導(dǎo)致微血管病變，進而導(dǎo)致DN的發(fā)生[7]。鄒坪峻[8]等人研究表明DN患者的疾病進展與飲食營養(yǎng)干預(yù)密不可分，部分DN患者常伴有嚴(yán)重的營養(yǎng)不良情況，營養(yǎng)不良也可導(dǎo)致患者腎功能進一步損傷，導(dǎo)致預(yù)后不佳。尤其當(dāng)DN患者進入Ⅲ～Ⅳ期后，不僅需要保證每日需要的能量及微量元素的攝入需求，而且對脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)的量需加以控制，因此多采用常規(guī)營養(yǎng)管理干預(yù)，以此達到改善疾病預(yù)后的目的。但既往教育常以口頭宣教的形式進行，內(nèi)容較為籠統(tǒng)，且患者作為被動方，專業(yè)化的營養(yǎng)教育導(dǎo)致患者接受度及依從性欠缺，進而不能改善預(yù)后[9]?；ヂ?lián)網(wǎng)+飲食的遠程個性化管理在患者住院期間通過組建專業(yè)團隊，利用腎病個性化飲食小程序，為患者制訂個性化的飲食方案，并由醫(yī)師及營養(yǎng)師進行調(diào)整并確定最終方案，當(dāng)患者出院后6個月內(nèi)分批進行調(diào)整方案，能有效提高患者飲食依從性，將其用于該疾病可能會彌補既往干預(yù)的不足。

本研究中干預(yù)6個月后，觀察組FPG、2 hPG及HbA1c水平均低于對照組（P＜0.05），觀察組Scr水平及eGFR均高于對照組，觀察組UACR低于對照組（P＜0.05），說明基于互聯(lián)網(wǎng)+飲食的遠程個性化管理應(yīng)用于Ⅲ～Ⅳ期DN患者可改善血糖水平，提高腎功能。可能的原因是將營養(yǎng)科與我科主管醫(yī)師、護士組建為專業(yè)團隊，通過健康教育等方式講解食譜的制定及內(nèi)容等進行講解，并著重強調(diào)食物的估算功能，提高患者及家屬的認(rèn)知能力，并講解腎病個性化飲食小程序的使用方法及進行考核，確?；颊咴诔鲈汉笠部墒炀毷褂迷摮绦?。另外，將患者的基本信息輸入腎病個性化飲食小程序，由小程序提供其相應(yīng)的飲食方案，而營養(yǎng)師與主管醫(yī)師基于患者病情的基礎(chǔ)上調(diào)整營養(yǎng)方案并確定最終版的營養(yǎng)方案，具有個性化及針對性，利于患者血糖水平的控制，減輕腎功能的損傷[10]。

本研究中干預(yù)6個月后，觀察組腎臟病飲食依從行為量表（RABQ）及腎臟病飲食依從態(tài)度量表（RAAQ）量表各維度評分均高于對照組（P＜0.05），說明基于互聯(lián)網(wǎng)+飲食的遠程個性化管理應(yīng)用于Ⅲ～Ⅳ期DN患者可提高飲食依從性?？赡艿脑蚴腔颊咴谠簳r由?？谱o士對最終營養(yǎng)方案的實施進行監(jiān)督，及時解答患者的疑問，有利于營養(yǎng)方案的順利實施，而在患者出院后，前3個月每2周制定食譜一次，而后3個月則改為4周一次，且每次更新食譜前1～2 d由小組成員通過電話等多種方式進行通知，保證每位患者均通知到位，避免因居家狀態(tài)而產(chǎn)生懈怠、擅自更改治療方案而導(dǎo)致的病情反彈，加快癥狀改善[11]。對患者近期的飲食情況、血糖水平等基礎(chǔ)情況進行了解并予以指導(dǎo)，根據(jù)反饋情況適當(dāng)調(diào)整營養(yǎng)方案，利于飲食依從性的提高。

綜上所述，將基于互聯(lián)網(wǎng)+飲食的遠程個性化管理應(yīng)用于Ⅲ～Ⅳ期DN患者可通過穩(wěn)定血糖水平，改善腎功能，提高飲食依從性，改善營養(yǎng)狀態(tài)。