黃培培 蔡喆燚 田飛 孫亮

(1.浙江省人民醫(yī)院/杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院,浙江 杭州 310014;2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410007;3.三峽大學第一臨床醫(yī)學院, 湖北 宜昌 433000;4.江漢大學附屬醫(yī)院,湖北 武漢 430015)

重癥患者由于受感染、應激等的影響,免疫反應常需要消耗大量的能量,從而加速糖異生與蛋白質(zhì)消耗,而細胞因子、胰島素抵抗與腸道功能受損使糖原、蛋白、酯類吸收合成過程受損,常引發(fā)分解與合成代謝失衡。相關(guān)研究[1-2]表明重癥患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率達30%～50%。腸內(nèi)營養(yǎng)(enternal nutrition,EN)由于能夠有效維持危重患者胃腸道功能和改善患者的免疫功能及加速疾病康復常被作為首選營養(yǎng)支持途徑[3]。美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會(American society of parenteral and enteral nutrition,ASPEN)在營養(yǎng)支持治療指南指出,危重患者宜在入院24～48 h內(nèi)啟動EN[4]。早期實施EN已被臨床充分認可并廣泛開展,但重癥患者常受侵入性操作、腹腔高壓及喂養(yǎng)不耐受等的影響,EN會被頻繁中斷,EN重新啟動不及時常會導致喂養(yǎng)不達標的發(fā)生[5],EN喂養(yǎng)的頻繁中斷加重了重癥患者營養(yǎng)不良的風險[6]。目前,已有學者意識到EN中斷的危害,但各醫(yī)院ICU 發(fā)生EN中斷的現(xiàn)狀未見報告,本研究基于指南、專家共識及相關(guān)循證研究調(diào)查湖北省14所醫(yī)院ICU護士對EN中斷醫(yī)護的知識、態(tài)度、行為現(xiàn)狀,旨在為護理管理者完善ICU對EN中斷的管理流程,做出合理決策提供借鑒。

1 對象與方法

1.1研究對象 于2021年10-11月,采用便利抽樣法,抽取武漢14所三級醫(yī)院的575名ICU醫(yī)護人員作為研究對象。納入標準:(1)年齡>18周歲。(2)具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的ICU醫(yī)護人員。(3)能正確理解問卷各條目的含義。(4)知情同意且愿意參與本研究。排除標準:(1)ICU休假人員,如病休、產(chǎn)休等。(2)ICU輪轉(zhuǎn)、規(guī)培、進修的醫(yī)護人員。依據(jù)方便抽樣樣本量計算公式,估算樣本量為193名[7]。本研究納入575名研究對象,符合樣本量規(guī)則。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 包括年齡、性別、職務、職稱、ICU工作年限、學歷、所在ICU類別、所在醫(yī)院級別、是否為EN小組成員等內(nèi)容。

1.2.1.2ICU EN中斷知信行量表 該量表包括知識維度、信念維度、行為維度3個維度,共49個條目。該量表采用Likert 5級評分法的方式進行計分,分數(shù)越高表示ICU醫(yī)護人員對EN中斷知信行的掌握度越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.953,重測信度為0.795,水平效度(S-CVI)為0.975[8]。

1.3預調(diào)查 正式問卷發(fā)放前采用便利抽樣法選取40名ICU醫(yī)護人員開展預調(diào)查,調(diào)查發(fā)現(xiàn)填寫問卷的時間為5～12 min,量表總分為(168.23±15.85)分,其中,知識維度得分(51.85±7.92)分,信念維度得分為(47.33±3.91)分,行為維度得分為(69.05±9.32)分,臨床一線醫(yī)護人員能夠理解調(diào)查問卷的條目并按照填寫要求進行填寫。

1.4調(diào)查方法 采用問卷星生成二維碼的方式開展問卷調(diào)查,該問卷使用統(tǒng)一的指導用語,研究者在調(diào)查前向被調(diào)查者充分解釋開展本次調(diào)查的意義、填寫方法和注意事項,取得對方同意后,發(fā)放二維碼。為避免重復作答,保證調(diào)查結(jié)果的真實性,同一手機號碼僅能作答1次,問卷作答開放時長為2周,2周后答題通道自動關(guān)閉,調(diào)查結(jié)束后為減少偏移,調(diào)查資料均由雙人核對后進行資料提取。本次調(diào)查合計發(fā)放575份問卷,所有問卷均回收,回收率100%。將量表填寫的質(zhì)量與答題時長(<5 min的樣本予以刪除)相結(jié)合進行考量,雙人核對后刪除無效問卷21份,剩余問卷554份,問卷有效率96.35%。

2 結(jié)果

2.1ICU醫(yī)護人員EN中斷知信行得分 ICU醫(yī)護人員腸內(nèi)營養(yǎng)中斷知信行總分為174(161,187)分,知識維度為55(47,60)分,信念維度為50(44,50)分,行為維度為73(67,80)分。

2.2不同一般資料間EN中斷知信行得分的單因素分析 見表2。

表2 影響ICU醫(yī)護人員腸內(nèi)營養(yǎng)中斷知信行得分的單因素分析(n=554分)

2.3影響ICU醫(yī)護人員腸內(nèi)營養(yǎng)中斷知信行水平得分的多因素分析 以單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量并進行賦值,將量表總分、知識維度得分、信念維度得分和行為維度得分分別作為因變量,進行多元線性回歸分析,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義,見表3。

表3 自變量賦值

2.3.1影響ICU醫(yī)護人員腸內(nèi)營養(yǎng)中斷知信行總分的logistic回歸分析 見表4。

表4 ICU醫(yī)護人員腸內(nèi)營養(yǎng)中斷知信行總分的logistic回歸分析結(jié)果

2.3.2影響ICU醫(yī)護人員腸內(nèi)營養(yǎng)中斷知識維度得分的logistic回歸分析 見表5。

表5 ICU醫(yī)護人員腸內(nèi)營養(yǎng)中斷知識維度得分的logistic回歸分析結(jié)果

2.3.3影響ICU醫(yī)護人員腸內(nèi)營養(yǎng)中斷行為維度得分的logistic回歸分析 見表6。

表6 ICU醫(yī)護人員腸內(nèi)營養(yǎng)中斷行為維度得分的logistic回歸分析結(jié)果

2.3.4影響ICU醫(yī)護人員腸內(nèi)營養(yǎng)中斷信念維度得分的logistic回歸分析 見表7。

表7 ICU醫(yī)護人員EN中斷信念維度得分的logistic回歸分析結(jié)果

2.4知信行水平得分與各維度得分的相關(guān)性分析 使用Spearman相關(guān)分析探討量表總分與知識、信念及行為維度得分之間的相關(guān)關(guān)系[9]。見表8。

表8 ICU EN中斷知信行水平得分與各維度得分的相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

3.1ICU醫(yī)護人員EN中斷知識水平有待提高,中斷信念水平需持續(xù)及行為水平有待改善 本研究調(diào)查顯示,ICU醫(yī)護人員EN中斷知信行總分為174(161,187)分,處于相對較高水平,但EN中斷知識維度處于中等水平,得分僅為55(47,60)分,其中醫(yī)護人員對EN中斷定義的認知普遍處于較低水平而對如何預防EN中斷的護理措施的認知水平較高,表明醫(yī)護人員在正確的識別和發(fā)現(xiàn)EN中斷現(xiàn)象方面的能力較差。國外一項研究[6]指出營養(yǎng)不良的風險與EN中斷的風險呈正相關(guān)。重癥患者EN喂養(yǎng)中斷發(fā)生的概率高達68.5%[10],EN喂養(yǎng)中斷的日平均中斷時間為8.9 h/d[11],遠高于Uozumi等[12]的5.5 h/d,穩(wěn)定持續(xù)的EN喂養(yǎng)是保證危重患者喂養(yǎng)達標的前提及改善患者疾病預后、減少住院時間的保障,因此管理者應進一步提升醫(yī)護人員對EN喂養(yǎng)中斷的認知水平,減少EN喂養(yǎng)中斷的發(fā)生,早期干預進而降低由EN中斷引起的并發(fā)癥的發(fā)生概率。在信念維度中條目“認為腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)中斷的預防比治療更重要”的得分最低,說明醫(yī)護人員對EN喂養(yǎng)中斷預防的態(tài)度積極性欠佳。管理者應加強醫(yī)護人員態(tài)度轉(zhuǎn)變的相關(guān)教育[13]。ICU醫(yī)護人員EN喂養(yǎng)中斷行為水平處于總分的中等偏上水平,本調(diào)查發(fā)現(xiàn)條目“我會主動去學習EN喂養(yǎng)中斷的相關(guān)知識”得分僅為(3.59±0.92)分,表明在一定程度上ICU醫(yī)護工作者缺乏自主學習意識,除此之外高學歷、較高職稱者EN喂養(yǎng)中斷行為處于相對較高水平,但低學歷、職稱低者EN喂養(yǎng)中斷變化水平較為緩和,這可能是臨床經(jīng)驗積累相關(guān),該結(jié)論與周華等[14]的研究相似,總體來說ICU醫(yī)護人員EN喂養(yǎng)中斷行為水平較高需要持續(xù)保持,但是低學歷和低年資人員的行為態(tài)度相對于主體處于偏低水平,管理者應加強該類人員的臨床教學任務和自主科研能力培養(yǎng)其科研興趣和主動帶教意識從而正向的引導EN喂養(yǎng)中斷行為水平的提高[15]。

3.2ICU醫(yī)護人員腸內(nèi)營養(yǎng)中斷知信行各維度得分與總分之間呈正相關(guān) 本研究單因素分析結(jié)果顯示,知識維度的促進因素為接受相關(guān)培訓越全面、學術(shù)期刊了解頻率高,即接受EN培訓的機會越多,從學術(shù)期刊了解知識的頻率越高,ICU EN喂養(yǎng)中斷的知識水平越高,研究指出[16]定期組織培訓,能夠有效提高醫(yī)護人員對EN喂養(yǎng)中斷早期發(fā)現(xiàn)、正確處理的能力,減少EN中斷,管理者可結(jié)合醫(yī)護人員工作年限分層級組織規(guī)范化培訓,滿足不同屬性的醫(yī)護人員學習需求,以提高醫(yī)護人員對ICU患者EN喂養(yǎng)中斷整體認知水平。高學歷是信念維度得分的促進因素。知信行理論指出認知積累與態(tài)度的改變和行為的轉(zhuǎn)變呈正相關(guān)[17]。學歷水平越高,自主獲取知識的能力越強,對ICU EN喂養(yǎng)中斷的重要性認知越好[18]。行為維度的促進因素為高學歷、接受相關(guān)培訓越全面;相比于初級職稱,ICU醫(yī)護人員EN中斷行為維度促進因素為高級職稱;相比于從不了解學術(shù)期刊,ICU醫(yī)護人員行為維度的促進因素為頻繁了解期刊,基于此管理者可通過培訓加強ICU醫(yī)護人員對EN中斷的知識水平,提供支持性的學術(shù)環(huán)境,不斷培養(yǎng)和激發(fā)醫(yī)護人員科研能力、興趣,提升醫(yī)護人員對ICU EN中斷事件關(guān)注度及認知能力,以改善ICU EN支持患者預后[19]。相關(guān)分析顯示,ICU醫(yī)護人員EN中斷知信行總分與各維度得分均呈正相關(guān),建議管理者拓寬視野,積極加強EN相關(guān)知識培訓[20],建立培訓方法與培訓內(nèi)容動態(tài)更新機制,逐漸提高ICU醫(yī)護人員EN相關(guān)知識的寬度與厚度,只有充分掌握EN中斷相關(guān)知識,并知曉其危害,才能端正態(tài)度,更好的促進EN中斷應對行為。

3.3建議 EN的實施更利于危重患者維持腸黏膜細胞的正常結(jié)構(gòu),保護腸道屏障功能,降低應激性高代謝,改善內(nèi)臟血液循環(huán),而EN中斷的發(fā)生則會引起患者機體所需的能量、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)等重要營養(yǎng)素的獲取缺失,機體在代謝和調(diào)節(jié)過程中出現(xiàn)短暫的調(diào)整和適應反應,而EN的頻繁中斷則會導致危重患者EN不達標,營養(yǎng)狀態(tài)較差及病情惡化的發(fā)生,因此如何提高ICU臨床醫(yī)護人員的EN中斷知識水平,減少EN中斷的頻率是未來營養(yǎng)護理的不可忽視的問題。相關(guān)研究[21]指出,基于容量管理的EN喂養(yǎng)方案能顯著改善患者營養(yǎng)狀況。建議臨床管理者以層次性和目標為導向圍繞過程環(huán)節(jié)構(gòu)建EN喂養(yǎng)中斷預防及管理流程,內(nèi)容可涉及中斷原因評估、輸注方式適宜性判別、喂養(yǎng)劑量/速度的調(diào)整、胃腸不耐受監(jiān)測等,進而規(guī)范EN安全輸注,以期改善EN中斷現(xiàn)況。循證實踐在優(yōu)化EN流程,提高喂養(yǎng)達標率,改善患者營養(yǎng)狀況中發(fā)揮著重要的作用[22]。醫(yī)護人員可依據(jù)當前調(diào)查結(jié)果,分析EN中斷中的不足,并基于證據(jù)開展循證實踐,規(guī)范EN操作行為,降低EN喂養(yǎng)中斷的發(fā)生,提高危重患者EN實施的連續(xù)性和有效性。

致謝 感謝華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學科米元元老師無私授權(quán)使用其量表,并協(xié)助問卷的發(fā)放、數(shù)據(jù)資料審核,以及其對本研究寫作提供的指導。