顧悅 周芳 陳翠 王碩

(1.徐州醫(yī)科大學護理學院,江蘇 徐州 221004;2.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 重癥監(jiān)護室,江蘇 徐州 221004)

依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)對其他慢性疾病時間的界定,國際疼痛學會 (IASP) 把持續(xù)3個月或以上的疼痛定義為慢性疼痛[1]。英國一項關(guān)于ICU幸存者的慢性疼痛的綜述報告[2]顯示,ICU后的慢性疼痛并沒有明確的、診斷性、操作性強的定義。Boyle等[3]將這種慢性疼痛定義為在出院后的6個月里,至少有50%的時間里每天都有疼痛感,2016年在Baumbach等[4]的研究中提出了“ICU相關(guān)慢性疼痛”(chronic ICU-related pain,CIRP)這一名詞,并將其定義為ICU室患者出院后持續(xù)至少3～6個月的疼痛,且患者的疼痛與ICU住院相關(guān)。CIRP作為重癥患者接受ICU治療后的一種后遺癥,對其日?；顒赢a(chǎn)生了負面影響,因此,對這一癥狀加以關(guān)注,探索其發(fā)生的影響因素具有重要意義。目前,國內(nèi)學者更加關(guān)注ICU出院后患者精神疾病和(或)認知障礙等問題,對CIRP的研究較少,未能進一步分析發(fā)生CIRP的影響因素。因此,根據(jù)CIRP的定義,本研究旨在調(diào)查ICU患者在出院后3個月時CIRP的發(fā)生現(xiàn)狀,分析CIRP發(fā)生的影響因素,為后續(xù)臨床進一步研究CIRP提供依據(jù)支持。

1 對象與方法

1.1研究對象 便利抽取2020年1-12月入住徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院ICU,且最終出院的患者415例,納入標準:(1)年齡≥ 18歲。(2)接受調(diào)查時患者意識清楚,語言表達及溝通能力正常。(3)入住ICU時間>48 h。(4)患者調(diào)查前均簽署知情同意書,按照自愿的原則加入本研究。排除標準:(1)惡性腫瘤術(shù)后已明確診斷復發(fā)或轉(zhuǎn)移者。(2)既往腦出血、急性腦缺血史或中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要疾病(如帕金森病)。(3)入住同一ICU病房≥2次的患者。剔除標準:在研究期間因死亡、病情變化或個人意愿改變而無法配合完成調(diào)查的患者。415例患者中,失訪58例,病歷資料不全15例,死亡9例。最終納入研究的病例共333例。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會審批通過(審批號:2021BYKYLL005)。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 由研究者查閱文獻[1-2,4]、咨詢重癥醫(yī)學科相關(guān)專家意見,經(jīng)過小組會議討論后最終制定,分為人口學資料和臨床資料2部分。人口學資料包括性別、年齡、身高、體重、BMI、婚姻狀況、學歷、既往病史;臨床資料包括入住ICU時間、疼痛數(shù)字評分(numerical rating scale,NRS)>4分時間、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用時間、發(fā)生譫妄時間、急性生理與慢性健康狀況評分II (acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ,APACHE Ⅱ)、C反應(yīng)蛋白>100 mg/L時間、手術(shù)情況、機械通氣情況。

1.2.2疼痛簡明記錄表(brief pain inventory,BPI) 該量表由標識疼痛部位的身體圖、疼痛程度子量表、疼痛干擾子量表3部分組成,共9個條目。該量表將患者的疼痛程度量化為11個級別,評分范圍為0～10分。使用BPI判斷疼痛嚴重程度的判定如下:0分=無痛,1～3分=輕度疼痛,4～6分=中度疼痛,7～10分=重度疼痛。量表 Cronbach′s α條數(shù)為0.85,是一種有效、可靠的慢性疼痛測量工具[5]。

1.3資料收集方法 電話回訪時告知其本人本研究的內(nèi)容和研究目的,取得患者同意后正式納入研究。(1)一般資料:患者一般資料和臨床資料從電子病歷中獲得。(2)BPI:研究者在患者出院3個月時,與其約定復診日,在門診會診中心與患者面對面完成行BPI的調(diào)查。資料收集由研究者本人完成,使用統(tǒng)一的指導用語告知研究對象填寫要求,對于填寫過程中的疑惑,研究者使用統(tǒng)一的語言進行說明;填寫結(jié)束后,研究者逐一檢查問卷填寫的完整性,有明顯錯誤或漏項的及時與患者確認,保證問卷的有效性。本研究發(fā)放問卷333份,回收333份,問卷回收有效率100%。

2 結(jié)果

2.1CIRP的發(fā)生現(xiàn)狀 333例ICU患者中,出院后3個月時有130例(39.04%)發(fā)生CIRP。疼痛部位多為肩部38例(29.23%)、頭部29例(22.31%),其中8例(6.15%)患者報告有1個以上的疼痛部位。其中輕度疼痛患者90例(69.23%),中度疼痛患者40例(30.77%),其中有7例(5.38%)患者在疼痛時使用弱阿片類止痛藥。

2.2發(fā)生CIRP不同人口學資料和臨床資料單因素分析 根據(jù)患者是否發(fā)生CIRP分為CIRP組(130例)和非CIRP組(203例),并進行人口學資料和臨床資料的單因素分析。見表1和表2。

表1 不同人口學資料的CIRP發(fā)生率單因素分析

表2 不同臨床資料的CIRP發(fā)生率單因素分析

2.5CIRP相關(guān)因素的多因素logistic回歸分析 單因素回歸分析顯示,差異有統(tǒng)計學意義的有10項,以CIRP為因變量(有=1,無=0)將這10項進行多因素分析。結(jié)果顯示出院3個月后發(fā)生CIRP的影響因素為:入住ICU時間、APACHE Ⅱ評分、C反應(yīng)蛋白>100 mg/L時間和有機械通氣(P<0.05),自變量賦值表,見表3。CIRP多因素logistic回歸分析結(jié)果,見表4。

表3 自變量賦值表

表4 CIRP多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1CIRP發(fā)生現(xiàn)狀 本研究中ICU患者出院后3個月時CIRP的發(fā)生率為39.04%,略低于Hayhurst等[6]的結(jié)果,分析原因可能是我們要求患者報告的疼痛必須是出院后新發(fā)生的且是由于ICU住院而獲得的疼痛,而之前大部分研究納入的CIRP患者中已有部分在入院前已存在疼痛癥狀[3,7-9],這可能是本研究在患者出院后3個月時,CIRP發(fā)生率低的原因之一。其次,本次研究納入的樣本量也多于之前的一些研究[4,8-9],且選取疼痛評估量表不同,故疼痛發(fā)生率與之前相比有所不同。ICU患者出院后3個月時的肩部疼痛38例(29.23%),文獻[5]表明:肩部疼痛可能是因為ICU患者病情的嚴重性需要某些治療或護理措施,而這些措施會導致疼痛或長時間的制動,如大部分的導管(如中心靜脈導管、透析導管等)均放置在這一位置,保護性約束使患者處于特定的體位,肩關(guān)節(jié)被反復置于極端運動范圍內(nèi),這可能會損害肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和關(guān)節(jié)的肩部肌肉[10],這可能會導致患者CIRP的發(fā)生。ICU患者出院后3個月的疼痛強度為輕、中度疼痛,累及身體多個部位,這與大部分研究結(jié)果一致[3-4,8]。在CIRP組中,只有5.38%的患者使用了藥物治療,而94.62%的患者沒有使用任何疼痛治療。一項調(diào)查了中國31個省份慢性疼痛發(fā)病率和治療率的研究[11]顯示,中國人群慢性疼痛發(fā)生率高,治療率低。在普通人群中慢性疼痛未得到重視,在重癥患者中同樣也未引起重視,說明我國對慢性疼痛的認識和管理存在很多不足。

3.2CIRP的影響因素 本研究多因素logistic回歸分析顯示,入住ICU時間、APACHE Ⅱ評分、C反應(yīng)蛋白>100 mg/L時間和有機械通氣是CIRP的影響因素。(1)入住ICU時間越長,發(fā)生CIRP的概率越高。與Boyle等[3]的研究結(jié)果一致,ICU住院時間長是疾病嚴重程度的標志,這可能與慢性疼痛的發(fā)展有關(guān)。(2)APACHEⅡ評分越高發(fā)生CIRP的風險越高。APACHEⅡ評分越高代表病情越嚴重,預后越差。危重病情不僅影響患者的功能恢復,還延長了危重患者的ICU住院時間,增加了出院患者發(fā)生ICU后綜合征(post-intensive care syndrome,PICS)的發(fā)生率,或許也可以預測CIRP的發(fā)生。(3)C反應(yīng)蛋白>100 mg/L時間較長(即嚴重炎癥時間較長)也是ICU患者出院后3個月時發(fā)生CIRP的影響因素,與Baumbach等[11]和Koster-Brouwer等[12]的研究結(jié)果一致。這可能與嚴重炎癥(如膿毒癥期間發(fā)生的炎癥)可觸發(fā)軀體神經(jīng)系統(tǒng)的特定變化有關(guān),包括表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度的降低[13]。Battle等[7]的研究認為嚴重膿毒癥與CIRP的發(fā)生有關(guān),也證明了炎癥在CIRP中的作用。(4)機械通氣發(fā)生率越高,CIRP的概率也越大。機械通氣是治療呼吸衰竭的重要搶救措施,可以迅速有效改善危重患者的呼吸功能,但是有創(chuàng)機械通氣是侵襲性操作,氣管插管、氣道內(nèi)吸痰、翻身等操作均會加重患者的疼痛感和不適[13],引起人機對抗、感染等并發(fā)癥。此外,長時間的有創(chuàng)機械通氣可導致呼吸機相關(guān)性肺炎,且長時間的約束亦加重疼痛感,從而增加CIRP的發(fā)生率。

本研究的333例調(diào)查對象基礎(chǔ)疾病較多,較多研究發(fā)現(xiàn),高血壓[14-15]、糖尿病[15-16]、冠心病[17]是發(fā)生PICS的危險因素。本次研究未發(fā)現(xiàn)相關(guān)因素為發(fā)生慢性疼痛的危險因素,分析原因上述作者納入的研究對象疾病種類相對單一,樣本量偏小,而本次研究選取綜合ICU出院患者,疾病診斷涉及內(nèi)外等多學科。

綜上所述,CIRP發(fā)生率較高,疼痛強度為輕中度,疼痛部位多為肩部和頭部。ICU患者在住院期間如有入住ICU時間較長、APACHEⅡ評分較高、CRP>100 mg/L時間較長、接受有創(chuàng)機械通氣的情況,需要醫(yī)護人員積極處理并密切關(guān)注其轉(zhuǎn)出ICU后的慢性疼痛管理。本研究是單中心研究,樣本量較小,可能使研究的外部效度不高。其次,本研究選取對象為基層醫(yī)院綜合ICU出科患者,疾病種類多,涉及呼吸、循環(huán)、外科等多學科,未能分類分析,異質(zhì)性大。國內(nèi)外對于CIRP的研究還處于起步階段,未來需要更大規(guī)模和更多設(shè)計類別的研究來評估CIRP的發(fā)生狀況,更好地了解CIRP的病因和影響因素才能為預防和治療CIRP提供精準靶點。