李繁榮 游雪梅,2 趙鳳娟

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,南寧 廣西 530021;2.區(qū)域性高發(fā)腫瘤早期防治研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室廣西醫(yī)科大學(xué),南寧 廣西 530021)

癌癥診斷及治療副作用給患者帶來了較為嚴(yán)重的癥狀負(fù)擔(dān),其中睡眠障礙較為常見[1]。睡眠障礙是指由于環(huán)境、生理、心理及社會(huì)等因素引起的睡眠-覺醒功能障礙,主要表現(xiàn)為睡眠節(jié)律紊亂,睡眠數(shù)量、質(zhì)量等發(fā)生異常改變[2],包括失眠、嗜睡以及與睡眠相關(guān)的運(yùn)動(dòng)或呼吸障礙[1,3]。研究[4-5]表明,超過50%的癌癥患者發(fā)生睡眠障礙,且部分患者的睡眠障礙可在治療結(jié)束1年內(nèi)持續(xù)和反復(fù)發(fā)生。長(zhǎng)期存在的睡眠障礙加重了患者的疼痛、疲乏、心理痛苦等癥狀,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和預(yù)后[6-7]。全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估是睡眠管理的基礎(chǔ),美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南建議動(dòng)態(tài)評(píng)估腫瘤患者的睡眠障礙,以了解患者的睡眠變化特點(diǎn)[1]。相關(guān)研究[8]通過縱向研究方法對(duì)癌癥患者的睡眠障礙軌跡進(jìn)行了探索,癌癥患者的睡眠障礙軌跡存在不同的變化特點(diǎn),其嚴(yán)重程度及持續(xù)的時(shí)間存在一定個(gè)體差異,且受多種因素影響。掌握患者的睡眠障礙軌跡特點(diǎn)及影響因素有助于確定干預(yù)的最佳時(shí)機(jī),篩選出發(fā)生持續(xù)睡眠障礙的高風(fēng)險(xiǎn)人群,對(duì)于精準(zhǔn)、個(gè)性化的睡眠質(zhì)量管理,提高癌癥患者的生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。因此本研究圍繞睡眠障礙軌跡研究對(duì)象特點(diǎn)、評(píng)估工具選擇、評(píng)估時(shí)間點(diǎn)選擇、資料分析方法、睡眠障礙軌跡變化特點(diǎn)及影響因素進(jìn)行綜述,為癌癥患者睡眠障礙軌跡研究及干預(yù)措施的制定提供依據(jù)。

1 癌癥患者睡眠障礙軌跡研究現(xiàn)狀

1.1癌癥患者睡眠障礙軌跡研究概況 對(duì)癌癥患者的睡眠障礙縱向調(diào)查,可全面反映睡眠的動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn),一直以來是研究者的關(guān)注重點(diǎn)。一項(xiàng)針對(duì)962例癌癥患者睡眠障礙的縱向研究[9]表明,整體上睡眠障礙發(fā)生率隨著時(shí)間的推移而下降,基線時(shí)發(fā)生率最高,為59%,術(shù)后18個(gè)月睡眠障礙發(fā)生率仍可達(dá)36%,但研究[10-11]提示并不是所有患者遵循相同的規(guī)律,部分患者的睡眠障礙經(jīng)歷了不同程度的變化。因此隨著研究的深入,近年來研究者開始考慮患者的個(gè)體差異,并對(duì)癌癥患者睡眠障礙的異質(zhì)性軌跡進(jìn)行了探索。Wang等[10]研究表明,乳腺癌患者術(shù)后4個(gè)月存在4種不同類型的失眠癥狀軌跡,Santoso等[11]對(duì)頭頸部惡性腫瘤患者治療6個(gè)月內(nèi)的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,識(shí)別了5條睡眠質(zhì)量軌跡。這說明癌癥患者的睡眠障礙變化存在較大異質(zhì)性,提示我們有必要對(duì)其不同的縱向模式進(jìn)行全面評(píng)估。

1.2研究對(duì)象特點(diǎn) 癌癥患者睡眠障礙軌跡研究納入的對(duì)象一般分為單一癌癥類型和多種癌癥類型。針對(duì)單一癌癥類型的睡眠障礙軌跡研究以乳腺癌患者為主[10,12-15],部分研究也將卵巢癌[16-17]、肺癌[18]、頭頸部惡性腫瘤[11,20]、鼻咽癌[20]、顱腦惡性腫瘤[20]、前列腺癌[21]等患者作為研究對(duì)象進(jìn)行縱向調(diào)查。而涉及多種癌癥類型的睡眠障礙軌跡研究多納入4種[22]及4種以上類型的癌癥患者[5,9],且樣本量較大,多數(shù)研究[9,22]的樣本量超過了500例癌癥患者。針對(duì)研究對(duì)象的睡眠障礙類型而言,多以失眠軌跡為主[5,9-10,12,16],部分研究關(guān)注到由癌癥部位引起的特有的睡眠障礙類型,如顱腦惡性腫瘤患者的嗜睡軌跡[20]。

1.3評(píng)估工具選擇 針對(duì)睡眠障礙的評(píng)估可分為主觀評(píng)估和客觀測(cè)量法,在癌癥患者睡眠障礙軌跡研究中評(píng)估工具的選擇以主觀量表評(píng)估為主。評(píng)估量表的選擇不盡相同,其中,國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的是匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index,PSQI)。該量表由Sancho等[23]編制而成,國(guó)內(nèi)學(xué)者劉賢臣等[24]對(duì)此進(jìn)行了漢化和信效度的檢驗(yàn)。量表共包含19個(gè)條目,可對(duì)患者的主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用和日間功能障礙7個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估,能夠較為全面的獲取患者的睡眠狀況。此外,在國(guó)外關(guān)于睡眠障礙軌跡研究中,一般睡眠障礙量表(general sleep disturbance scale,GSDS)的應(yīng)用也較為普遍。該量表由Lee[25]編制,包括21個(gè)條目,可對(duì)患者的入睡困難、半夜醒來、早醒、睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、白天困倦和催眠藥物的使用7個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估,已癌癥患者中證實(shí)有良好的信效度。該量表與PSQI相比,其優(yōu)勢(shì)在于采用 8 級(jí)評(píng)分法,能更敏感的感知睡眠各因子的變化。但目前關(guān)于該量表的信效度檢驗(yàn)國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。部分研究采用失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(insomnia severity index,ISI)和阿森斯失眠量表(athens insomnia scale,AIS)對(duì)患者的失眠軌跡進(jìn)行分析。ISI包含7個(gè)條目,主要用于評(píng)估失眠的嚴(yán)重程度,更側(cè)重于失眠帶來的不良后果,如心理痛苦,在癌癥患者中應(yīng)用信效度良好[26]。AIS共包含8個(gè)條目,主要著重于評(píng)估患者睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間及失眠引起的日間功能障礙程度,該量表簡(jiǎn)潔實(shí)用,能夠準(zhǔn)確篩選出失眠的患者[27]。個(gè)別研究還將客觀測(cè)量與主觀評(píng)估相結(jié)合,運(yùn)用手腕式體動(dòng)記錄儀聯(lián)合PSQI對(duì)患者的睡眠情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤,以獲得較為全面、客觀的數(shù)據(jù)[28]。受時(shí)間、經(jīng)濟(jì)成本等局限,絕大多數(shù)研究選擇主觀量表評(píng)估,缺乏與客觀評(píng)估的結(jié)合,如測(cè)量?jī)x器或生化指標(biāo)等。因此,建議在未來的研究中,采用主客觀評(píng)估相結(jié)合的方式,以更客觀、真實(shí)的反映睡眠障礙的動(dòng)態(tài)變化。

1.4評(píng)估時(shí)間點(diǎn)的選擇 在評(píng)估時(shí)間點(diǎn)的選擇上,研究主要分為2種方式,一種是以癌癥診斷或治療開始為首次評(píng)估點(diǎn)進(jìn)行縱向調(diào)查,其間隔的時(shí)間較為統(tǒng)一。另一種是以治療階段為依據(jù),這類研究納入的患者所使用的治療方式可能不盡相同,以患者所處在相同的治療階段為原則,其隨訪間隔時(shí)間不規(guī)律。癌癥診斷和治療易引起睡眠障礙,因此部分研究選擇該時(shí)間作為首次評(píng)估的時(shí)間點(diǎn),如Fleming等[12]對(duì)乳腺癌患者從確診開始進(jìn)行每隔1個(gè)月的睡眠評(píng)估,一共持續(xù)12次。Ross等[16]對(duì)卵巢癌的患者進(jìn)行診斷時(shí)、診斷后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月和36個(gè)月的縱向調(diào)查。手術(shù)、化療、放療為癌癥患者的主要治療方式,多數(shù)研究依據(jù)這些治療時(shí)間選擇評(píng)估時(shí)間點(diǎn),如術(shù)前1～3 d、術(shù)后1、5、9、12個(gè)月,放療前、放療第1、2、3、4、5、6周[17]等。以治療階段為依據(jù)的研究不規(guī)定患者的治療方式,只對(duì)處在相同治療階段的患者進(jìn)行縱向調(diào)查,如Santoso等[11]對(duì)患者進(jìn)行診斷時(shí)(治療前)、治療結(jié)束后3、6個(gè)月的隨訪評(píng)估。癌癥患者睡眠障礙軌跡研究評(píng)估次數(shù)為3～12次,最短隨訪時(shí)間為1個(gè)月,最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為3年。但研究選擇評(píng)估時(shí)間點(diǎn)的理論依據(jù)尚不統(tǒng)一,個(gè)別研究未明確患者所處的治療階段,也未闡述選擇評(píng)估時(shí)間點(diǎn)的依據(jù),使得研究結(jié)論欠缺科學(xué)性。

1.5資料分析方法 關(guān)于癌癥患者睡眠障礙軌跡分析思路主要可分為2類,一類是對(duì)患者的睡眠障礙變化特點(diǎn)進(jìn)行整體分析。另一類是考慮患者的個(gè)體差異,通過對(duì)睡眠障礙異質(zhì)性軌跡的識(shí)別,分析患者睡眠障礙變化的不同縱向模式,這也是當(dāng)前睡眠障礙及其他癥狀縱向研究資料分析的主流思路。對(duì)睡眠障礙整體變化特點(diǎn)分析的方法主要包括t檢驗(yàn)[5]、方差分析[11]、克魯斯卡爾-沃利斯檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis test)[19]、線性混合模型[29]、廣義混合模型[9]、重復(fù)測(cè)量混合模型[17]和分層線性模型[8,21,28],這些分析方法可對(duì)重復(fù)測(cè)量的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較,并假設(shè)研究樣本存在相同的發(fā)展軌跡,反映的是睡眠障礙的整體變化趨勢(shì)。對(duì)睡眠障礙異質(zhì)性軌跡的識(shí)別方法常用的有增長(zhǎng)混合模型[10]、基于模型的聚類[14]、潛在剖面分析[22,30]、潛類別增長(zhǎng)模型[13]。這些模型能夠描述不同群體發(fā)展趨勢(shì)差異,區(qū)分出不同的發(fā)展趨勢(shì)類別,幫助識(shí)別具有不同睡眠障礙軌跡的亞組。以上方法均有其特點(diǎn)和適應(yīng)條件,研究者需根據(jù)研究目的和資料類型選擇數(shù)據(jù)分析方法。

1.6癌癥患者睡眠障礙軌跡特點(diǎn) 癌癥患者的睡眠障礙通常隨著治療的進(jìn)程逐漸加重,隨著疾病緩解和治療結(jié)束逐漸下降直至穩(wěn)定。但不同的治療方式下,患者睡眠障礙軌跡存在不同的特點(diǎn),在軌跡出現(xiàn)峰值的時(shí)間點(diǎn)、變化幅度等方面有差異。相關(guān)研究[17]指出,手術(shù)患者的睡眠障礙可在術(shù)后持續(xù),并在1～2個(gè)月內(nèi)達(dá)到高峰,在術(shù)后6個(gè)月緩解,而后平穩(wěn)。同一個(gè)化療周期內(nèi),患者的睡眠障礙通常隨著化療的開始不斷增加,到化療后1周達(dá)到最高,而后緩解[30]。而當(dāng)患者經(jīng)歷多個(gè)周期的化療時(shí),睡眠障礙嚴(yán)重程度通常隨著化療次數(shù)的增多、治療劑量的逐漸累計(jì)呈現(xiàn)不斷增加的變化軌跡[31]。放療患者的睡眠障礙軌跡與化療類似,其總體變化規(guī)律遵循發(fā)生、惡化和緩解模式,但放療患者的睡眠障礙軌跡變化幅度較為平緩,其睡眠障礙嚴(yán)重程度穩(wěn)定維持在較低水平[23]。另一方面,不同程度的睡眠障礙變化軌跡不同。研究[9]表明,失眠癥狀的患者隨著時(shí)間的推移睡眠有所改善,但診斷為失眠綜合征的患者在術(shù)后18個(gè)月內(nèi)的失眠程度保持不變。此外,癌癥患者的睡眠障礙軌跡還存在較大的個(gè)體差異。Wang等[10]對(duì)乳腺癌患者在診斷后1周至術(shù)后4個(gè)月的6個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行失眠癥狀評(píng)估,通過增長(zhǎng)混合模型確定了4種不同類型的失眠癥狀軌跡,分別為低持續(xù)類(44.6%)、中持續(xù)類(22.3%)高持續(xù)類(11.5%)和遞減類(21.6%)。Tejada等[22]對(duì)1 331例化療患者在2個(gè)化療周期內(nèi)進(jìn)行6次睡眠評(píng)估,識(shí)別了3個(gè)具有明顯睡眠障礙的潛在類別,分別為輕(25.2%),重(50.8%)和極嚴(yán)重(24.0%)。3組患者在睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)長(zhǎng)、睡眠潛伏期、睡眠覺醒、早醒、助眠藥物的使用、日間嗜睡及總體睡眠障礙的嚴(yán)重程度得分均符合:極嚴(yán)重睡眠障礙組>重睡眠障礙組>輕睡眠障礙組。

2 癌癥患者睡眠障礙軌跡的影響因素

2.1治療因素 手術(shù)、化療及放療等治療方式是引起癌癥患者睡眠障礙的常見因素,患者的睡眠質(zhì)量通常在治療期間惡化,隨著治療的結(jié)束逐漸緩解[32]。而當(dāng)多種治療方式聯(lián)合使用時(shí),更容易加重患者睡眠障礙的程度[33]。但不同的治療方式對(duì)患者睡眠障礙軌跡的影響略有差異。相關(guān)研究[12-14]表明,與手術(shù)、放療等治療相比,化療易導(dǎo)致患者治療后發(fā)生持續(xù)睡眠障礙。Fleming等[12]對(duì)非轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的睡眠情況進(jìn)行了12個(gè)月的隨訪調(diào)查,從診斷開始每月進(jìn)行1次睡眠評(píng)估。該研究結(jié)果表明23%～46%的患者經(jīng)歷了持續(xù)失眠,而化療是引起持續(xù)失眠的主要危險(xiǎn)因素。此外,某些輔助治療藥物也可預(yù)測(cè)癌癥患者治療期間的睡眠障礙軌跡。我國(guó)學(xué)者[13]研究表明,靶向藥物的使用對(duì)乳腺癌化療患者的睡眠障礙軌跡類別具有預(yù)測(cè)作用,其發(fā)生嚴(yán)重睡眠障礙的概率是未使用靶向藥物患者的2.14倍。但隨著時(shí)間的延長(zhǎng),治療方式對(duì)患者睡眠障礙軌跡的影響可能會(huì)逐漸減弱。在Fontes等[14]研究中,研究者對(duì)乳腺癌患者診斷后3年的睡眠情況進(jìn)行隨訪,多數(shù)患者在手術(shù)的基礎(chǔ)上接受了內(nèi)分泌治療、放療和化療;研究識(shí)別了低睡眠質(zhì)量組(30.8%)、中睡眠質(zhì)量組(53.3%)和高睡眠質(zhì)量組(15.9%)3組異質(zhì)性軌跡,結(jié)果表明治療方式對(duì)3組睡眠軌跡的影響沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但目前針對(duì)癌癥患者睡眠障礙異質(zhì)性軌跡長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究以乳腺癌為主,這一結(jié)論是否適用于其他類型的癌癥,有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

2.2心理因素 國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)顯示睡眠受心理因素的影響,其中焦慮、抑郁對(duì)癌癥患者睡眠障礙軌跡的影響較為顯著。多項(xiàng)研究[11,14,30]表明,治療前的焦慮、抑郁癥狀是導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)睡眠障礙軌跡的危險(xiǎn)因素。同時(shí),慢性生活壓力、焦慮、抑郁及創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀中的過度喚起維度還可預(yù)測(cè)癌癥患者治療期間的睡眠障礙軌跡[15,21]。而良好的情緒調(diào)節(jié)策略能夠降低癌癥患者治療期間的睡眠障礙水平,可正向影響癌癥患者的睡眠障礙軌跡[10]。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)識(shí)別和處理患者治療前的負(fù)性情緒,提高患者的心理適應(yīng)能力,并幫助患者掌握正確的情緒調(diào)節(jié)策略,以預(yù)防患者發(fā)生持續(xù)睡眠障礙。

2.3睡眠認(rèn)知和行為因素 研究[34-35]表明,睡眠的不良認(rèn)知和行為是持續(xù)睡眠障礙軌跡的危險(xiǎn)因素,不恰當(dāng)?shù)乃咝袨?如白天午睡時(shí)間過長(zhǎng),以及過多的臥床習(xí)慣與持續(xù)失眠軌跡相關(guān)[34]。Harvey的失眠認(rèn)知理論模型指出,睡前反芻、睡前擔(dān)憂和災(zāi)難化思維可引起持續(xù)失眠軌跡[35]。反芻和擔(dān)憂兩者都對(duì)睡眠有著重復(fù)性的消極思考。反芻是指對(duì)自己的身心狀態(tài)進(jìn)行歸因,擔(dān)憂涉及對(duì)未來和后果的反復(fù)思考,認(rèn)為自己不好的情緒狀態(tài)就會(huì)導(dǎo)致當(dāng)天難以入睡。而災(zāi)難化思維主要體現(xiàn)為災(zāi)難化失眠造成的后果,如認(rèn)為一旦失眠就會(huì)導(dǎo)致疾病惡化[34]。臨床醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行睡眠管理過程中,要注意評(píng)估患者是否存在不正確的睡眠認(rèn)知和行為,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并早期糾正,避免患者出現(xiàn)持續(xù)失眠軌跡。

2.4社會(huì)人口學(xué)因素 相關(guān)研究[8,10-11,21-22,30]表明,在社會(huì)人口學(xué)特征上,性別、年齡、受教育程度、家庭收入和職業(yè)狀態(tài)是癌癥患者睡眠障礙軌跡的影響因素。女性、較年輕、失業(yè)和較低家庭收入的患者更容易受到疾病診斷和治療的影響,通常在治療期間和治療后出現(xiàn)中、高水平的睡眠障礙軌跡。受教育程度對(duì)患者睡眠障礙軌跡的影響結(jié)論不一。國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)乳腺癌、胃腸道惡性腫瘤、婦科惡性腫瘤和肺癌化療患者的大樣本研究[8]中,受教育程度越高,患者越傾向報(bào)告持續(xù)睡眠不佳。而國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)乳腺癌術(shù)后患者的研究[10]中,顯示受教育程度低更容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)睡眠障礙軌跡。這可能與上述2項(xiàng)研究所選擇的研究對(duì)象存在種族差異、樣本量及治療方式等差別,因此得出相反的研究結(jié)果。臨床醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行睡眠管理之前,應(yīng)充分評(píng)估患者的社會(huì)人口學(xué)特征,可根據(jù)不同的性別、年齡、受教育程度、家庭收入和職業(yè)狀態(tài)預(yù)判患者可能出現(xiàn)的睡眠障礙軌跡,應(yīng)予相適應(yīng)的睡眠管理策略。

2.5疾病相關(guān)因素及治療前身體狀況 疾病嚴(yán)重程度影響睡眠障礙軌跡,疾病嚴(yán)重程度越高,越傾向于報(bào)告嚴(yán)重睡眠障礙軌跡。在乳腺癌患者中,區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以預(yù)測(cè)患者的睡眠障礙軌跡類別,有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者病情更重、治療更多,因此更傾向于嚴(yán)重睡眠障礙軌跡組[13]。同時(shí),患者基礎(chǔ)的身體狀況,如治療前使用止痛藥更有可能引起患者發(fā)生持續(xù)性睡眠障礙軌跡[11]。較多的合并癥、較差的功能狀態(tài)以及較高BMI的患者也更容易出現(xiàn)高水平的睡眠障礙軌跡[22,30]。此外,治療前較高的睡眠障礙水平也被確定為睡眠障礙軌跡惡化的主要危險(xiǎn)因素[8]。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)不同的疾病嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)身體狀況實(shí)施相對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施,積極處理可干預(yù)的因素如疼痛、基礎(chǔ)睡眠狀況,以預(yù)防患者持續(xù)睡眠障礙的發(fā)生。

綜上所述,癌癥患者的睡眠障礙存在不同變化軌跡,不同治療方式、心理狀態(tài)、睡眠認(rèn)知和行為等因素會(huì)影響其睡眠障礙軌跡。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者的睡眠進(jìn)行持續(xù)、動(dòng)態(tài)篩查,以把握患者睡眠障礙軌跡的特點(diǎn)。在實(shí)施睡眠管理過程中,充分考慮患者的個(gè)體差異。此外,當(dāng)前針對(duì)癌癥患者睡眠障礙軌跡的研究存在隨訪時(shí)間不一、評(píng)估工具多樣、資料分析方法不同等問題,可使研究結(jié)論不一。且研究對(duì)象局限,未來應(yīng)針對(duì)不同的癌種類型,開展更多高質(zhì)量、多中心的縱向研究,以幫助更好的指導(dǎo)睡眠干預(yù),提高癌癥患者的睡眠質(zhì)量。