張慶梅 李芳 戎惠 孫亞楠 孫耀金 楊洋 沈飛

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒醫(yī)療中心,江蘇 南京 210008;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,江蘇 南京 210008)

姿勢(shì)性斜頭(position plagiocephaly,PP)是指嬰兒期發(fā)生的由塑造頭骨的外力造成的頭部不對(duì)稱[1],又稱為非骨縫融合性斜頭畸形(non-synostotic plagiocephaly,NSP),是斜頭畸形中最常見(jiàn)的類型,在生后的前2個(gè)月內(nèi)發(fā)生率高達(dá)20%[2]。早產(chǎn)兒由于顱骨結(jié)構(gòu)柔軟,可塑性強(qiáng),重力或者變形力使得患病率更高[3-4]。國(guó)內(nèi)外研究[5-6]均證實(shí)了PP為神經(jīng)發(fā)育問(wèn)題的高危因素,越早發(fā)生越嚴(yán)重[7]。早期(糾正4月齡以內(nèi))干預(yù)將是治療成功的基礎(chǔ),倘若未及時(shí)干預(yù),發(fā)展至重度時(shí)則需要手術(shù)治療[8]。目前,國(guó)內(nèi)關(guān)于PP的研究和報(bào)道較少,且主要是分析PP的影響因素,缺乏對(duì)早產(chǎn)兒早期護(hù)理干預(yù)的研究和總結(jié)[9]。國(guó)外雖然形成了一些PP管理總結(jié)[2],但早期干預(yù)措施不夠具體。因此,急需形成標(biāo)準(zhǔn)化的早期護(hù)理流程。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement,CQI)[10]基于全面質(zhì)量管理,更注重過(guò)程管理、細(xì)節(jié)管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。它能夠通過(guò)分析護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題,提出針對(duì)性改進(jìn)措施,從而提高護(hù)理質(zhì)量。本研究探討CQI在降低早產(chǎn)兒PP發(fā)生率中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法,選取2022年1-6月首次入住南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care units,NICU)的早產(chǎn)兒218例為研究對(duì)象。將2022年1-3月收治的早產(chǎn)兒設(shè)為對(duì)照組,2022年4-6月收治的早產(chǎn)兒設(shè)為觀察組。對(duì)照組納入105例,其中4例住院未滿1周出院、1例住院未滿1周死亡,實(shí)際納入100例。觀察組納入113例,其中2例住院未滿1周出院、2例住院未滿1周死亡,實(shí)際納入109例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)出生體重1 000～2 500 g。(2)出生胎齡28～37周。(3)出生后28 d內(nèi)入住NICU。(4)意識(shí)清醒:采用格拉斯哥昏迷評(píng)分以及觀察新生兒反應(yīng)、瞳孔對(duì)光反射等情況來(lái)判斷。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)先天性斜頸。(2)頭部、軀干部先天畸形。(3)肌力障礙性疾病、臂叢神經(jīng)損傷。(4)重度窒息。(5)醫(yī)囑被動(dòng)體位。剔除標(biāo)準(zhǔn):NICU住院治療時(shí)間≤7 d。在本研究開(kāi)始前,已獲得所有患兒監(jiān)護(hù)人的知情同意。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批準(zhǔn)號(hào):201812280-1)。2組患兒一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

1.2方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施,包括入院后予暖箱保暖,在沒(méi)有禁忌證的情況下予每3 h翻身1次,避免管道牽拉造成被動(dòng)體位,當(dāng)發(fā)現(xiàn)患兒存在PP時(shí)給予斜頭突出側(cè)同向側(cè)臥位與平臥位或俯臥位交替體位。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予CQI干預(yù),具體措施如下。

1.2.1成立CQI小組 CQI小組成員共10人,其中護(hù)士7人(護(hù)士長(zhǎng)1人,副護(hù)士長(zhǎng)1人,護(hù)理組長(zhǎng)5人),醫(yī)生3人(NICU主治醫(yī)生和住院醫(yī)生各1人,康復(fù)科醫(yī)生1人),由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。將“降低早產(chǎn)兒PP”作為創(chuàng)新主題,護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面統(tǒng)籌,包括組織召開(kāi)小組會(huì)議、方案的最終確定與流程運(yùn)作的質(zhì)量控制、組織人員培訓(xùn)、評(píng)估工具的準(zhǔn)備等。副護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱、現(xiàn)存問(wèn)題梳理、原因分析、臨床實(shí)施監(jiān)督等。醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)助方案制定與實(shí)施。

1.2.2CQI流程 在PP管理過(guò)程中設(shè)計(jì)了PDCA(plan-do-check-action)[11]4步方法,具體如下。

1.2.2.1計(jì)劃階段(Plan) CQI小組分析,造成PP的原因分為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后因素。產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)因素包括了羊水少、臀位產(chǎn)、初產(chǎn)婦、雙胎、多胎、枕先露、宮內(nèi)窘迫、使用產(chǎn)鉗、早產(chǎn)兒和低體重兒等[1,12],這些因素往往無(wú)法改變,只有通過(guò)改進(jìn)產(chǎn)后因素來(lái)減少PP發(fā)生。小組通過(guò)查閱文獻(xiàn),采用頭腦風(fēng)暴法對(duì)發(fā)生PP的因素進(jìn)行重點(diǎn)分析。(1)體位因素:文獻(xiàn)[1]表明仰臥位是發(fā)生PP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,仰臥時(shí)早產(chǎn)兒難以自由轉(zhuǎn)動(dòng)頭部,頭骨某個(gè)區(qū)域?qū)?huì)持續(xù)受到力的作用,從而出現(xiàn)適應(yīng)性變形,導(dǎo)致枕后一側(cè)較另一側(cè)平[8]。開(kāi)展CQI前科室常規(guī)護(hù)理雖然規(guī)定予每3 h翻身1次,但未制定統(tǒng)一的體位管理規(guī)范,未對(duì)護(hù)士落實(shí)措施的依從性進(jìn)行質(zhì)量控制。(2)早產(chǎn)兒頭部轉(zhuǎn)向偏好因素:有研究[13]報(bào)道,2月齡內(nèi)患兒存在頭部轉(zhuǎn)向偏好時(shí)有60.3%會(huì)發(fā)展成PP。早產(chǎn)兒容易發(fā)生頭部轉(zhuǎn)向偏好可能與頭部比例相對(duì)較大[13]、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)不成熟[14]有關(guān),而醫(yī)護(hù)人員的習(xí)慣操作(包括喂養(yǎng)、吸痰、注射等)方位和多種儀器設(shè)備的設(shè)置位置均有可能加重這種現(xiàn)象。(3)管道牽拉因素:NICU中早產(chǎn)兒病情重,常伴有一種或多種管道。氣管插管常牽拉導(dǎo)致患兒頭部被動(dòng)偏向一側(cè),胸(腹)腔閉式引流管使患兒往一側(cè)側(cè)臥或俯臥變得難以實(shí)現(xiàn),且無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)護(hù)士常以一定壓力將帽子、管道和發(fā)生器固定在患兒頭部,以保證有效的通氣,導(dǎo)致早產(chǎn)兒頭骨受壓。(4)NICU復(fù)雜的環(huán)境因素:有研究[15]顯示,新生兒在覺(jué)醒狀態(tài)時(shí)能移動(dòng)眼睛和頭追隨物體移動(dòng)方向,也會(huì)慢慢轉(zhuǎn)過(guò)頭和眼睛尋找或轉(zhuǎn)離聲源。復(fù)雜的環(huán)境(如工作人員或儀器發(fā)出的各種噪音、不間斷光線)可能會(huì)刺激新生兒行為能力,加重頭部轉(zhuǎn)向偏好的發(fā)生[16]。(5)頭頸部有靜脈置管:任何在生命早期導(dǎo)致頭部移動(dòng)限制的因素都會(huì)增大PP風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)早產(chǎn)兒頭頸部置有靜脈留置針時(shí),護(hù)士會(huì)因?yàn)閾?dān)心發(fā)生壓力性損傷或靜脈炎而使早產(chǎn)兒的頭長(zhǎng)期偏向沒(méi)有留置針一側(cè),促使其姿勢(shì)改變導(dǎo)致一側(cè)優(yōu)勢(shì)。

1.2.2.2執(zhí)行階段(Do) CQI的實(shí)施主要階段為組織護(hù)士學(xué)習(xí)PP相關(guān)知識(shí)、起草標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)流程、加強(qiáng)教育和監(jiān)督、指導(dǎo)和強(qiáng)化各項(xiàng)工作持續(xù)進(jìn)行。(1)制定PP標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)流程:小組成員結(jié)合科室實(shí)際情況,在循證的基礎(chǔ)上,評(píng)估、優(yōu)化、整合各項(xiàng)護(hù)理措施,突出體現(xiàn)安全性和可操作性,初步擬定“早產(chǎn)兒PP標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)流程”,請(qǐng)科主任參加會(huì)議共同修訂流程。早產(chǎn)兒PP標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)流程圖,見(jiàn)圖1(掃后文二維碼獲取)。(2)醫(yī)護(hù)培訓(xùn):流程實(shí)施前1周對(duì)病區(qū)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。理論培訓(xùn)由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé),內(nèi)容包括:PP的評(píng)估方法和分型、影響因素和早期干預(yù)的重要性、標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)流程介紹等。操作培訓(xùn)由副護(hù)士長(zhǎng)完成,內(nèi)容包括:更換體位、調(diào)換床頭朝向的操作方法、使用嬰幼兒護(hù)理用抱被(專利號(hào):ZL202120346862.5),該抱被可為早產(chǎn)兒提供輕微支撐阻力,但不會(huì)完全限制早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)。嬰幼兒護(hù)理用抱被示意圖,見(jiàn)圖2(掃后文二維碼獲取)。其中,PP的評(píng)估方法已被證明可以經(jīng)專業(yè)的兒科執(zhí)業(yè)護(hù)士獨(dú)立、準(zhǔn)確掌握和使用[17]。(3)標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)流程的實(shí)施:符合標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒入院后即按標(biāo)準(zhǔn)化流程實(shí)施。無(wú)論患兒何時(shí)入院,均由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)和考核的護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行視覺(jué)評(píng)估和(或)卡尺測(cè)量,并在床頭標(biāo)識(shí)“翻身順序提示卡”,見(jiàn)圖3。掃二維碼獲取圖1～圖3。更換體位、調(diào)換床頭朝向、松解無(wú)創(chuàng)通氣固定帽等操作均由2名護(hù)士協(xié)作完成,保持早產(chǎn)兒處于中線屈曲體位[18],嚴(yán)禁快速將早產(chǎn)兒進(jìn)行180°翻轉(zhuǎn)。之后每日13∶30-16∶30由護(hù)理組長(zhǎng)重新進(jìn)行PP的評(píng)估和(或)測(cè)量。頭部轉(zhuǎn)向偏好的評(píng)估則由責(zé)任護(hù)士完成,CQI小組每日隨機(jī)抽取3～5例進(jìn)行復(fù)核。需要注意的是,無(wú)論是平臥、俯臥或是側(cè)臥位,床頭均抬高30°[19],每次喂奶或護(hù)理后及時(shí)將患兒恢復(fù)至目標(biāo)體位。如遇急救,在患兒病情平穩(wěn)后再操作。如遇外出檢查則在回室后評(píng)估。如患兒因治愈或好轉(zhuǎn)離開(kāi)NICU,則由責(zé)任護(hù)士在健康教育中增加PP相關(guān)知識(shí)宣教,并由1名家長(zhǎng)對(duì)患兒頭型進(jìn)行滿意度打分。

1.2.2.3質(zhì)量審查階段(Check) 質(zhì)量審查主要從以下4個(gè)方面進(jìn)行:(1)制定標(biāo)準(zhǔn)化流程實(shí)施質(zhì)量監(jiān)測(cè)表,由護(hù)士長(zhǎng)與白班、晚夜班護(hù)理組長(zhǎng)按照計(jì)劃每3～6 h進(jìn)行巡查,統(tǒng)計(jì)每班床頭調(diào)換、目標(biāo)體位、管道牽拉狀態(tài)等標(biāo)準(zhǔn)化流程各項(xiàng)措施的落實(shí)情況,對(duì)落實(shí)不到位的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行專項(xiàng)指導(dǎo),詢問(wèn)落實(shí)不到位的原因并進(jìn)行分析,這些措施可幫助責(zé)任護(hù)士不斷加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的印象,確定原因并提出改進(jìn)建議。(2)進(jìn)一步評(píng)估實(shí)施后的改進(jìn)建議,每周二例行反饋上周查檢匯總的數(shù)據(jù)以及存在的重點(diǎn)環(huán)節(jié)問(wèn)題,并對(duì)其進(jìn)行討論,及時(shí)調(diào)整不合理的措施并告知所有人員。(3)每月初由專人對(duì)上月相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,以幫助評(píng)估預(yù)防措施的實(shí)施情況,明確標(biāo)準(zhǔn)化流程的實(shí)施效果。(4)建立獎(jiǎng)懲制度,激發(fā)護(hù)士的工作積極性。

1.2.2.4總結(jié)階段(Action) 將標(biāo)準(zhǔn)化的流程繼續(xù)運(yùn)用于臨床中,并提出新的要求及目標(biāo),形成閉環(huán)式管理,在決策、實(shí)施、反饋循環(huán)中不斷提高。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1主要指標(biāo)

1.3.1.1PP發(fā)生率 采用視覺(jué)評(píng)估法和經(jīng)顱斜徑差(cranial vault asymmetry,CVA)作為診斷斜頭畸形和嚴(yán)重程度分級(jí)的評(píng)估指標(biāo)[1],并使用卡尺測(cè)量法[20]測(cè)量,測(cè)量前先進(jìn)行以下定位。額顳點(diǎn):額部?jī)蓚?cè)顳嵴弧最內(nèi)側(cè)的2個(gè)對(duì)稱點(diǎn);“人”字形點(diǎn):測(cè)量頭圍時(shí)皮尺與人字縫的交點(diǎn);經(jīng)顱斜徑:用彎腳規(guī)(三和牌)測(cè)量從一側(cè)額顳點(diǎn)到對(duì)側(cè)人字點(diǎn)的距離。分別為斜徑A和斜徑B(A>B),CVA=斜徑A-斜徑B。按CVA值將斜頭畸形分為:輕度:3～10 mm,中度:10～12 mm,重度:>12 mm。

1.3.1.2Ⅲ級(jí)及以上腦室出血(inner lger uiahde,IVH)發(fā)生率 記錄2組患兒Ⅲ級(jí)及以上IVH發(fā)生率,IVH診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Papile等[21]和Volpe等[22]的研究結(jié)果對(duì)IVH進(jìn)行定義和分類。

1.3.1.3家長(zhǎng)滿意度 在患兒離開(kāi)NICU時(shí)由宣教班護(hù)士統(tǒng)一向家長(zhǎng)詢問(wèn):“您對(duì)寶寶現(xiàn)在的頭型滿意嗎?”答案采用Likert 5級(jí)計(jì)分法:非常滿意計(jì)5分,滿意計(jì)4分,不確定計(jì)3分,不滿意計(jì)2分,非常不滿意計(jì)1分。

1.3.2次要指標(biāo)

1.3.2.1非計(jì)劃拔管率 包括氣管導(dǎo)管、胸腔閉式引流管和腹腔閉式引流管。非計(jì)劃拔管率=(非計(jì)劃拔管例次數(shù)/同期導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù))×100%。

1.3.2.2標(biāo)準(zhǔn)化措施依從率 包括床頭調(diào)換、目標(biāo)體位、管道牽拉狀態(tài)、頭頸部靜脈置管、夜間暖箱罩遮擋有效。床頭調(diào)換以患者為單位每天檢查1次,目標(biāo)體位、管道牽拉狀態(tài)、頭頸部靜脈置管情況以患者為單位每3～6 h檢查1次,暖箱罩遮擋情況每天晚、夜班各檢查1次。依從率=(依從例次數(shù)/同期檢查總例次數(shù))×100%。

1.3.2.3環(huán)境光線及噪音強(qiáng)度 (1)環(huán)境光線:在病室中央采用測(cè)光儀每3～6 h檢查1次,每次連續(xù)測(cè)量5 min,每0.5 s采集1個(gè)光線值。(2)噪音強(qiáng)度:在病室中央懸掛噪音計(jì)(具有實(shí)時(shí)噪聲數(shù)據(jù)顯示功能和數(shù)據(jù)存儲(chǔ)功能,可通過(guò)USB數(shù)據(jù)線連接電腦導(dǎo)出數(shù)據(jù)),測(cè)量頻率為每2 s采集1個(gè)噪聲值,每次連續(xù)測(cè)量24 h。

2 結(jié)果

2.12組患兒主要指標(biāo)(出院時(shí)PP發(fā)生率、 Ⅲ級(jí)及以上IVH發(fā)生率、家長(zhǎng)滿意度)比較 見(jiàn)表2。

表2 2組患兒主要評(píng)價(jià)指標(biāo)比較[例(百分率,%)]

2.22組患兒次要指標(biāo)(非計(jì)劃拔管率、標(biāo)準(zhǔn)化措施依從率、環(huán)境光線及噪音強(qiáng)度) 比較 2組非計(jì)劃拔管中僅發(fā)生氣管導(dǎo)管的非計(jì)劃拔管,標(biāo)準(zhǔn)化措施實(shí)施中對(duì)照組未常規(guī)開(kāi)展床頭調(diào)換,故無(wú)符合例次,記為0次。具體比較結(jié)果,見(jiàn)表3。

表3 2組患兒次要指標(biāo)比較

3 討論

3.1CQI降低早產(chǎn)兒PP發(fā)生率的可行性 CQI是一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的管理方式,它鼓勵(lì)護(hù)士從多維度思考日常工作[23]。本研究運(yùn)用CQI,通過(guò)循證及科室實(shí)際情況總結(jié)PP各環(huán)節(jié)影響因素及干預(yù)方法,所有成員對(duì)措施落實(shí)的問(wèn)題提出明確改進(jìn)創(chuàng)新,最終形成與科室原工作流程高度契合的標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)流程。例如改變體位的時(shí)間點(diǎn)與光線的控制(107～215 lux[24],每天19∶00-次日07∶00使用遮光罩并遮擋暖箱)充分結(jié)合早產(chǎn)兒喂養(yǎng)時(shí)間點(diǎn)以及睡眠-覺(jué)醒周期,滿足了患兒需要集中操作的護(hù)理理念[25];研究[26]顯示,應(yīng)用體位輔助工具可有效維持目標(biāo)體位并降低PP發(fā)生率,CQI小組改進(jìn)研制出一種嬰幼兒護(hù)理用抱被,使目標(biāo)體位維持率穩(wěn)步提高;另外,醫(yī)護(hù)人員傳統(tǒng)上都有在暖箱左側(cè)操作的習(xí)慣,這很難改變,卻成了加重PP發(fā)展的重要因素[27]。因此,本研究將原暖箱縱軸與能量柱側(cè)垂直的擺放方式改為與之平行的方式,既消除了醫(yī)護(hù)在為患兒調(diào)換床頭時(shí)受限于電源、氣源等連接線和管道的限制因素,也沒(méi)有改變平時(shí)的習(xí)慣。各流程措施間具有較好的相互協(xié)同促進(jìn)作用,護(hù)士能掌握,易接受。本研究結(jié)果顯示,觀察組標(biāo)準(zhǔn)化措施依從率較對(duì)照組有提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2CQI能優(yōu)化觀察組指標(biāo) 美國(guó)斜頭管理指南[2]建議2月齡內(nèi)的斜頭患兒可通過(guò)睡姿矯正及多俯臥來(lái)促進(jìn)斜頭的糾正,但在實(shí)際臨床過(guò)程中效果不佳[28]。原因可能在于PP與早期運(yùn)動(dòng)功能落后呈顯著相關(guān)[29],早產(chǎn)兒頸部力量弱,即使平躺也較難轉(zhuǎn)動(dòng)頸部,對(duì)于有頭部姿勢(shì)偏好特征的患兒,則又長(zhǎng)期處于一側(cè)后枕骨受壓,造成惡性循環(huán)。此外,臨床工作中為防止管道滑脫或擔(dān)心增加顱內(nèi)出血,護(hù)士可能減少更換體位次數(shù)。但國(guó)外研究[30]推薦早產(chǎn)兒在24 h內(nèi)交替采取俯臥位、仰臥位和側(cè)臥位。因此本研究運(yùn)用CQI,以不增加并發(fā)癥為原則,降低早產(chǎn)兒PP為目標(biāo),充分結(jié)合循證依據(jù)和科室實(shí)際情況,在充足的人力資源保障下,要求護(hù)士?jī)蓛蓞f(xié)作進(jìn)行動(dòng)作緩慢而穩(wěn)定的體位更換[19]。本研究結(jié)果顯示,標(biāo)準(zhǔn)化流程并未增加Ⅲ級(jí)及以上IVH發(fā)生率和非計(jì)劃拔管率(P>0.05),行之有效。護(hù)士作為標(biāo)準(zhǔn)化流程的執(zhí)行者,其態(tài)度和對(duì)PP相關(guān)知識(shí)掌握程度與改進(jìn)的效果息息相關(guān)。CQI強(qiáng)調(diào)的是過(guò)程管理及環(huán)節(jié)控制,本研究通過(guò)開(kāi)展系列培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)PP預(yù)防措施依從性監(jiān)測(cè),尤其重視對(duì)各項(xiàng)措施落實(shí)到位進(jìn)行監(jiān)督,提高了護(hù)士的預(yù)防控制意識(shí),主動(dòng)落實(shí)各項(xiàng)防控措施。本研究結(jié)果顯示,觀察組早產(chǎn)兒PP發(fā)生率降至10.09%,且未發(fā)生重度PP;家長(zhǎng)滿意度也隨之提高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明科學(xué)、規(guī)范的CQI能有效降低早產(chǎn)兒PP發(fā)生率,提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量和家長(zhǎng)滿意度。

3.3局限性 本研究存在一些局限性,如早期入院評(píng)估采取的視覺(jué)評(píng)估法,在視覺(jué)評(píng)估后認(rèn)為存在PP時(shí)再使用CVA測(cè)量法以明確診斷,這種方法雖然減少了對(duì)早產(chǎn)兒早期的搬動(dòng)和刺激,節(jié)約了時(shí)間,但因主觀判斷難免存在一些偏倚。另外,NICU環(huán)境聲音強(qiáng)度應(yīng)低于50 dB,暫時(shí)性增強(qiáng)不應(yīng)超過(guò)70 dB[31],但本研究對(duì)于噪音的控制仍不理想,雖然護(hù)士在通過(guò)走路輕、說(shuō)話輕和及時(shí)響應(yīng)報(bào)警等方式降低噪音,但病房的布局、使用無(wú)創(chuàng)通氣的氣流聲、醫(yī)生在床邊查房的習(xí)慣等均在短期內(nèi)無(wú)法消除,未來(lái)或許可以通過(guò)改變病房布局、及時(shí)對(duì)容易產(chǎn)生較大噪聲的設(shè)備和物品進(jìn)行替換、給患兒采取適合的降噪措施來(lái)進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)。當(dāng)然,做好噪音控制的目的不僅在于降低早產(chǎn)兒PP的發(fā)生率,對(duì)營(yíng)造適宜早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的環(huán)境也有積極的影響。

綜上所述,本研究運(yùn)用CQI的方法,通過(guò)人員培訓(xùn)提高姿勢(shì)性斜頭相關(guān)防控意識(shí)、制定標(biāo)準(zhǔn)化流程、指引并督導(dǎo)護(hù)士正確落實(shí)各項(xiàng)措施,在有效降低早產(chǎn)兒姿勢(shì)性斜頭發(fā)生率的同時(shí),改善了早產(chǎn)兒住院環(huán)境,保障了舒適和安全,值得在臨床進(jìn)行推廣。但噪音的控制以及PP的評(píng)估方式等仍有較大的改進(jìn)空間。未來(lái)可以在此基礎(chǔ)上,擴(kuò)大樣本量,持續(xù)循環(huán),并將CQI拓展到早產(chǎn)兒管理的方方面面,以使早產(chǎn)兒救護(hù)質(zhì)量上升到更高的層次。