吳楊煬 曹玲 顧艷 祁俊 彭英 張逸

(南通大學附屬醫(yī)院1.燒傷整形科2.大外科,江蘇 南通 226001)

燒傷是一種嚴重的創(chuàng)傷事件,在過去的幾十年中,燒傷的生存率得到了顯著改善,目前康復期重點已逐漸轉(zhuǎn)移到幸存者的長期醫(yī)療保健上[1]。據(jù)研究[1]報道,美國有近50萬燒傷患者需要每年就醫(yī),其中多數(shù)人接受長達數(shù)年的治療,以減少并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量。出院后3大醫(yī)療保健需求之一是改善睡眠質(zhì)量[2]。睡眠障礙是指睡眠質(zhì)與量的異常,或在睡眠時發(fā)生某些臨床癥狀,影響入睡或保持正常睡眠能力的各種障礙[3]。燒傷的治療以及由此產(chǎn)生的生理和心理影響均已干擾正常睡眠,而充足的睡眠對于荷爾蒙和情緒調(diào)節(jié)至關(guān)重要,有助于調(diào)整燒傷康復全過程,保持身心健康[4]。國外研究[5]報道,出院后6個月、12個月和24個月時,睡眠障礙是燒傷患者焦慮、痛苦的重要來源。國內(nèi)也有學者[6]提出,燒傷患者睡眠質(zhì)量的提高在增強免疫力和創(chuàng)面治療方面起著重要作用。我國鮮見關(guān)于燒傷患者睡眠質(zhì)量的研究。鑒于此,筆者采用橫斷面調(diào)查,對經(jīng)我院燒傷整形科診治,順利進入燒傷康復期的150例住院患者進行問卷調(diào)查,希望明確患者發(fā)生睡眠障礙的風險因素并由此建立睡眠障礙風險預測模型,為臨床工作提供參考,現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 本研究采用方便抽樣法,收集2020年2月-2022年10月于我院燒傷整形科住院治療的燒傷康復期患者150例[7]。本研究依照經(jīng)驗法和相關(guān)法則[8-9],根據(jù)調(diào)查問卷及量表中的維度數(shù),計算得出最小樣本量為144例,本研究患者例數(shù)符合樣本量要求。納入標準:(1)年齡≥18 歲。(2)符合中國新九分法燒傷診斷標準,燒燙傷深度均為深Ⅱ度、Ⅲ度,中重度燙傷面頸部、四肢等暴露部位后,進入燒傷康復期階段的患者。(3)有清晰的表達能力和認知理解能力。排除標準。(1)有認知障礙、精神病、既往有睡眠疾病或合并其他嚴重疾病(如嚴重感染、心血管疾病、呼吸疾病及腎臟疾病等)的患者。(2)未完成問卷調(diào)查者。(3)調(diào)查期間遭遇嚴重個人或家庭變故的燒傷康復期患者。根據(jù)赫爾辛宣言,經(jīng)該院倫理委員會批準同意(審批號:2019-K073),并征得患者同意,簽署知情同意書。

1.2方法 成立問卷調(diào)查組,成員由1名副主任醫(yī)師、護士長、燒傷專科護士2名、責任護士2名、研究生2名組成。副主任醫(yī)師負責納排標準中診斷的界定,護士長負責總項目任務(wù)的分工協(xié)調(diào)。研究開始前,成立啟動大會,并對本調(diào)查組的研究人員進行統(tǒng)一培訓,包括現(xiàn)場調(diào)查、溝通技巧等,確保所有研究人員明確了解研究目的、研究方法、資料收集和錄入等。

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料 由研究者查閱文獻后自擬一般問卷調(diào)查表對燒傷康復期住院患者進行問卷調(diào)查,該量表包括2個部分:(1)人口學資料。包括性別、民族、體重、年齡、婚姻狀況、教育程度、年收入、醫(yī)療支付方式、既往睡眠情況。(2)疾病相關(guān)資料。包括患者受傷部位、嚴重程度、受傷致熱源、傷后處理方式、有無取自體皮植皮、取皮部位以及有無截肢情況。

1.2.1.2其他量表 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index,PSQI)[10]、中文版簡明疲乏量表(Chinese version of the brief fatigue inventory,BFI-C)[11]、社會支持評定量表(social support questionaire,SSQ)[12]、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表(PTSD checklist-civilian version,PCL-C)[13]、中文版身體形象障礙量表(chinese version of body image disorders questionnaire,BIDQ)[14]、簡明疼痛評估量表(brief pain index,BPI)[15]、視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)[16]、自尊量表(the self esteem scale,SES)[17]評估患者各項指標,研究所用評估工具詳細信息,見表1(掃后文二維碼獲取)。

1.2.2資料收集方法 患者納入后,研究人員向患者及其監(jiān)護人說明本次調(diào)查的目的、注意事項等,患者及其監(jiān)護人簽署知情同意書后,將調(diào)查問卷分發(fā)給患者,在研究人員協(xié)助下獨立填寫完成調(diào)查問卷并當場收回。共發(fā)放150份問卷,除去4例未完成問卷患者,本研究有效問卷為146份,問卷有效率97.3%。

2 結(jié)果

2.1人口學資料、疾病相關(guān)資料及其他資料對睡眠質(zhì)量影響的單因素分析 在本研究患者自我報告的睡眠質(zhì)量中,發(fā)現(xiàn)146例燒傷康復期住院患者,有100例存在睡眠質(zhì)量差的高風險。結(jié)果將納入本研究的146例燒傷康復期住院患者按照有睡眠障礙情況分為無睡眠障礙組(46例)和有睡眠障礙組(100例),見表2和表3。

表2 人口學資料及疾病相關(guān)資料對睡眠質(zhì)量影響的單因素分析

表3 其他資料對睡眠質(zhì)量影響的單因素分析

2.2燒傷康復期患者發(fā)生睡眠障礙的多因素分析 以患者是否發(fā)生睡眠障礙為因變量,是=1,否=0,將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量,具體賦值,見表4,而后進行l(wèi)ogistic回歸分析,結(jié)果表明:每日關(guān)注體像時間、疲勞癥狀影響生活活動能力嚴重度、社會支持總分、PCL-C總分是燒傷康復期住院患者發(fā)生睡眠障礙的獨立危險因素(P<0.05),見表5。

表4 自變量賦值

表5 燒傷康復期患者睡眠障礙的logistic回歸分析

2.4燒傷康復期患者發(fā)生睡眠障礙列線圖預測模型的建立及驗證 依據(jù)多因素分析結(jié)果,通過Stata15.0展示出導致燒傷康復期患者發(fā)生睡眠障礙的列線圖模型,見圖1。

做ROC曲線,對列線圖模型區(qū)分度進行驗證,結(jié)果顯示:所有獨立危險因素聯(lián)合對于燒傷康復期住院患者睡眠障礙的AUC曲線下面積最大,為0.946(95%CI:0.935～0.993),見圖2(掃后文二維碼獲取)。經(jīng)Bootstrap方法進行抽樣驗證對模型的校準度進行評價,其校準曲線顯示,校準驗證曲線呈對角線對應(yīng)關(guān)系,見圖3,掃二維碼獲取表1、圖2～圖3。

3 討論

3.1燒傷康復期患者睡眠障礙發(fā)生率處于較高水平 睡眠障礙是燒傷患者痛苦的來源之一[18],在因燒傷接受治療進入康復期1周后,73%的研究者報告了夜間頻繁醒來 (87%)、白天打盹 (65 %)、入睡困難 (62%)[19]等睡眠問題。Lawrence等[20]報道,40% 的成年人在出院后2個月出現(xiàn)持續(xù)的睡眠障礙。 Masoodi等[21]曾使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷研究了818例燒傷成年患者的睡眠結(jié)構(gòu)變化,結(jié)果顯示61%的燒傷患者睡眠不佳。在本研究中,我們發(fā)現(xiàn)146例受試者中有100(68%)例患者存在睡眠障礙,其中睡眠潛伏期延長者占40%、睡眠持續(xù)時間縮短者占18%、日間存在功能障礙的患者占8%,剩余2%的睡眠障礙患者需使用睡眠藥物方可入睡?？梢姛齻M入康復期后,其睡眠問題普遍存在,且處于較高水平。

3.2燒傷康復期患者發(fā)生睡眠障礙的影響因素分析

3.2.1個人體像、疲勞、社會支持度及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 本研究結(jié)果顯示,每日關(guān)注體像時間、疲勞癥狀影響生活活動能力嚴重度、社會支持總分、PCL-C總分是燒傷康復期住院患者發(fā)生睡眠障礙的獨立危險因素(P<0.05)。燒傷患者進入康復期后,在適應(yīng)外貌和公眾反應(yīng)的變化方面面臨更大的困難,自尊心嚴重受挫,甚至產(chǎn)生抑郁,從而罹患睡眠障礙的風險更高。有學者在風濕性疾病中曾報道,疲勞在多變量模型中與所有睡眠測量指標均顯著相關(guān)[22]。然而疲勞作為一個復雜的主觀感受,其在燒傷康復期住院患者中尚未得到很好的研究。處于康復期的燒傷患者更渴望得到來自家庭以及社會的支持,2項研究[21-23]顯示,從醫(yī)護人員和親友那里獲得更多社會支持的燒傷患者會產(chǎn)生更積極的心態(tài),所有這些因素都間接減少了睡眠障礙。還有研究報道[18,24-25],燒傷患者的睡眠質(zhì)量與關(guān)注個人體像、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙有關(guān)。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與快速眼動睡眠的中斷有關(guān),從而導致覺醒、噩夢和睡眠障礙。

3.2.2年收入、燒傷部位、燒傷程度及是否取自體皮 在本研究單因素分析中,年收入、燒傷部位、燒傷程度及是否取自體皮等有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但在多因素回歸分析中卻無明顯影響。造成這一結(jié)果不同的原因可能與區(qū)域發(fā)展水平不同有關(guān),本研究所在的區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療水平均高于全國平均水平,心理干預的可及性、社會保障的完善性等均能一定程度上減少燒傷康復期患者的心理壓力。

3.3燒傷康復期患者睡眠障礙風險列線圖預測模型的建立及評價 有研究[26]報道,醫(yī)護人員通常不太關(guān)注患者的睡眠問題,其中僅有小于8%的醫(yī)護工作者使用經(jīng)過驗證的睡眠評估工具,而早期預測燒傷康復期患者睡眠障礙風險具有重要意義。本研究在采用ROC曲線評價模型區(qū)分度的基礎(chǔ)上,還運用Hosmer Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗評價模型的校準度,增強了模型構(gòu)建過程中的科學性和嚴謹性。研究結(jié)果顯示,其靈敏度和特異度分別為0.95和0.87,較接近1,說明獨立危險因素聯(lián)合對于燒傷康復期住院患者睡眠障礙的預測能力最強且該模型具有良好的預測能力。經(jīng)Bootstrap方法進行抽樣驗證對模型的校準度進行評價,其校準曲線顯示,理想模型與預測模型間具有較好的一致性,校正前后的一致性相差不大,初始一致性為0.964,校準后的一致性為0.953,預測值接近實際值。

從列線圖所示的預測模型中,若1例PCL-C分項得分為47分的燒傷康復期患者對應(yīng)分值為1分,社會支持分項得分為43.6分,對應(yīng)分值為2分,疲勞癥狀影響生活活動能力嚴重度得分為29分,對應(yīng)分值為6分,每日關(guān)注體像時間為6 h,所對應(yīng)分值為2分,那該患者睡眠障礙總風險分值為11分,發(fā)生率為95%,及該患者發(fā)生睡眠障礙的可能性為95%。

3.4本研究的不足和建議 本研究采用橫斷面研究方法,采用患者自我評估的量表來評估心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量等,具有一定的主觀性;此外,本研究為單中心研究,只收集了在本院康復的住院燒傷患者病例,且研究對象僅局限于燒傷康復期的住院患者。因此,擴大樣本量、使用客觀測量和前瞻性縱向研究去探索燒傷患者不同階段的睡眠質(zhì)量,以期建立燒傷各個分期影響睡眠障礙的風險預測模型是燒傷科醫(yī)護人員臨床工作中需努力的方向。

綜上所述,本研究為針對燒傷康復期住院患者睡眠質(zhì)量的量性研究,明確燒傷康復期患者發(fā)生睡眠障礙的風險,有利于醫(yī)務(wù)人員對睡眠障礙有一致性的評估。燒傷康復期住院患者睡眠障礙是由多種危險因素共同作用所致,本研究不僅建立包含每日關(guān)注體像時間、社會支持、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙3個因素的睡眠障礙風險預測模型,還發(fā)現(xiàn)疲勞癥狀影響生活活動能力嚴重度也是患者發(fā)生睡眠障礙的另一影響因素。通過建立列線圖,對風險因素早期識別,高危人群提前干預起重要作用,從而優(yōu)化燒傷康復期患者的睡眠質(zhì)量,以降低睡眠障礙發(fā)生率。