田晨佳 楊鳳鳴 馮堯偉 王振濤

擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)是一種常見的心肌疾病,以心室擴大和心肌收縮功能降低為特征,是心力衰竭的主要原因和心臟移植最常見的適應癥[1]。DCM病因復雜,預后不良,有研究表明該病初次診斷后未經治療 1 年存活率為70%～75%,5年生存率低至50%[2],目前現(xiàn)代醫(yī)學無特效治療方案,多是糾正該病引發(fā)的心力衰竭、心律失常等。

近年來,中醫(yī)藥在改善DCM臨床癥狀、逆轉心室重構等方面的優(yōu)勢逐漸明顯[3]。筆者團隊創(chuàng)立抗纖益心方,并在基礎實驗、臨床研究上均對其藥效進行了驗證。對藥具有提高藥效、擴大藥物應用范圍、適應復雜病情需要等優(yōu)勢,臨證時,靈活運用對藥,可以讓醫(yī)生在紛雜的病情面前游刃有余,事半功倍[4]?，F(xiàn)從虛、瘀、水三者角度分析DCM的病機與診治,并討論補虛活血利水類對藥在本病的臨床應用特色。

1 病機闡述及辨治特色

中醫(yī)經典古籍無DCM之病名,但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及病理特點,可將其歸屬于中醫(yī)的“心脹”“心水”、“水腫”等病范疇[5]。關于DCM病因病機,現(xiàn)代醫(yī)家眾說紛紜,尚未統(tǒng)一。雖稍有差異,但中心宗旨不外乎于虛、瘀、水三者[6-8]。筆者團隊認為,重要病機亦要分清主次因果,DCM的發(fā)病基礎是心氣虧虛,血瘀、水濕為病理產物,是本病發(fā)展及加重的重要因素,故在標本同治中,以補益固脫為重,兼顧祛瘀利水。虛、瘀、水交雜,形成惡性循環(huán),最易見到氣陰兩虛血瘀、氣虛血瘀水停等復雜證型,若單獨使用某一方劑常難完全兼顧,合方常較大,對患者堅持服藥和經濟壓力存在挑戰(zhàn),故將病機拆解分析,多用對藥、小方等化繁為簡,起事半功倍之效?，F(xiàn)簡要闡述筆者團隊對“虛”“瘀”“水”新的思考。

1.1 虛——氣虛為本,至極則陷,補虛重氣陰

《靈樞·脹論》記載“心脹者,煩心,短氣,臥不安”,張錫純先生在《醫(yī)學衷中參西錄》中描述大氣下陷證時所述癥狀與DCM臨床表現(xiàn)相合,可證明DCM的病機之“虛”多為氣虛,且易轉為大氣下陷之證。宋銀枝教授認為大氣下陷與 DCM 發(fā)病密切相關,在治療上主張益氣升陷、調氣和血,且自創(chuàng)丹芪升陷湯,療效頗佳[9]。周亞濱教授治療DCM臨證從氣、血、水三方面調節(jié),治氣以補宗氣、理氣、氣陰雙補并用[10]。

《類經》言:“宗氣之行,以息往來,通達三焦,而五臟六腑皆以受氣。”心病則十二官皆搖,筆者團隊認為DCM發(fā)病在心,氣虛易涉及肺、脾、腎等臟腑,在應用升陷湯基礎上,應增加補益藥物種類,升提心肺之宗氣的同時兼顧補益中氣,攝納腎氣,益氣者當分臟腑,補氣之藥有偏于肺,有偏于脾,有偏于心,必使入對臟腑。因DCM發(fā)病隱匿,就診時所呈虛證非一時所致,應在患者建立耐受后,補虛藥物逐漸增量,取“重劑起沉疴”之意,維持體內正氣充足狀態(tài),祛邪外出,避邪再犯。心氣不足,營血失運, 血脈失養(yǎng),營分漸虧,陰氣日虛,陰血耗損,血不養(yǎng)心,心無所主,心動不安,易見心悸、怔忡。故補虛尤重氣陰,心氣日復則行血有力,心陰充則虛火不擾,心神自安。

1.2 瘀——中心環(huán)節(jié),氣血并行,不可重攻伐

《醫(yī)林改錯》中提到:“元氣既虛,必不能下達血管?！薄端貑枴け哉撈吩?“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘?！爆F(xiàn)代研究分析DCM的中醫(yī)證素的分布特點,結果顯示血瘀是本病最主要的病理因素之一[11]。有醫(yī)家認為,扶陽活血為DCM治療大法,其治療瘀血又分為和血、活血、破血等[12]。

《素問·陰陽應象大論篇》中提到的“左右者,陰陽之道路也”?！峨y經正義·五十八難》釋:“血,陰也,水亦陰也?！惫恃獙訇?左也。從疾病發(fā)病部位探討,心在左,“瘀”則心主血功能異常形成。筆者團隊認為DCM的瘀象多為久病多瘀、久病入絡、因虛致瘀。故在治療血瘀證時,不可久伐重攻,淺試即止,若為血瘀輕證或兼氣血不足者,主張和血、活血,不可破血逐瘀,以防傷其正氣;若為血瘀重證或瘀水互結時,應在活血化瘀基礎上,常配伍行氣、補氣、溫陽、通絡之品輔助治療。

1.3 水——水飲內停,通利三焦,祛邪亦通陽

《素問·逆調論篇》曰:“不得臥,臥則喘者,是水氣之客也?！?《金匱要略》云“心下堅,大如磐,邊如旋杯,水飲所作”、“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而燥,其人陰腫”,指出痰飲水濕亦是DCM發(fā)生發(fā)展的重要因素。從氣血津液論,氣不布津,血不利則為水,加重水液停滯形成水飲;從藏象上論,DCM中后期肺氣不利、脾運無力、腎陽不足,皆使體內水液代謝失常。許心如教授認為氣虛水停為DCM首要病機,以清宣肺氣、通調水道、下屬膀胱為治療大法[13]。郭維琴教授以益氣活血、瀉肺利水為DCM治療大法,利水重視通利三焦水道[14]。

《素問·靈蘭秘典論篇》:“三焦者,決瀆之官,水道出焉。”筆者團隊認為痰飲水濕,異名同類,可為水,亦可為濕為痰為飲,致使體內陽氣郁遏不通,葉天士言“通陽不在溫,而在利小便”。對DCM因“水”所致的咳喘倚息不得臥、咯吐白色泡沫痰、納差倦怠、腰以下水腫等癥狀,以通利三焦為原則,辨清虛實及部位后選擇合理的對藥應之,宣暢樞機,使邪有出路,水濕去則三焦氣機宣展,人體陽氣宣達敷布周流通行,恢復陽氣功能。另多在活血之余兼顧利水,見微知著,早期預防。

綜上,筆者團隊認為,DCM病因病機與虛、瘀、水密切相關。中醫(yī)治病求本,緩解癥狀是基本要求,抑制心室重構、使擴大的心臟恢復正常大小才是最終目的,故選擇對藥時常結合現(xiàn)代藥理學綜合考慮?，F(xiàn)將治療DCM常用對藥分為補益類、活血類及利水類對藥,將用藥規(guī)律闡述如下。

2 補益類對藥

2.1 黃芪配伍黨參:益氣升陽以固本

黃芪被稱為“補氣諸藥之最”,《醫(yī)學衷中參西錄》之《黃芪解》中:黃芪,性溫,味微甘。能補氣,兼能升氣,善治胸中大氣?！侗静菡x》中黨參其效用“本與人參不甚相遠。其尤可貴者,則健脾運而不燥,滋胃陰而不濕,……振動中氣而無剛燥之弊”。黃芪—黨參配伍確為常見,出自李杲的《脾胃論》,如補中益氣湯、調中益氣湯等,均以升陽益氣為主旨,而奏扶正補氣之功。韓斐教授在治療注意缺陷多動障礙也將黃芪—黨參作為補氣類對藥的首選[15],這正是異病同治理論的體現(xiàn)。現(xiàn)代藥理學研究,黨參具有治療心力衰竭、減少心肌細胞凋亡、提高射血分數(shù)等作用[16]。黃芪有抑制心臟肥大和纖維化,逆轉心肌重構,改善心肌功能等作用[17],這與治療DCM的最終目標相合。

筆者團隊認為,益氣固脫,芪不如參,益氣利水、行血,參不如芪,二者合用,可扶助正氣,固表實衛(wèi),提高免疫力,避免DCM因感受外邪復發(fā)加重。二者配伍,黨參滋潤生津可中和大劑量黃芪的溫燥之性。虛極不受大補,黃芪、黨參均為藥性平和之藥,用二者則有徐徐圖之、慢病緩治用意。二者平和補益心氣以固本,心氣足則血行、津液通而不致血瘀和水停,并延緩及阻止發(fā)展為陽虛或氣陰兩虛。黃芪有生肌之效,DCM的病理機制之一則為心肌纖維化,黃芪滋生心肌,為異曲同工之妙。黨參主補脾肺之氣,脾肺氣旺可使氣血生化有源、運行通暢,津液滋養(yǎng)全身不致停聚。此對藥適用于DCM全程,對于改善患者胸悶、氣短難續(xù)癥狀效果明顯,是治療DCM的堅實基礎和重要前提。黨參多用20～30 g,黃芪多用炙黃芪,其補益中氣的功效比生黃芪更強[18],劑量常從30 g、60 g、90 g,依次最多遞增到180 g,大劑量的炙黃芪可以補氣升陽,提高血壓,用量隨患者耐受程度逐漸增大,一則緩解低血壓引起的不適癥狀;二則為西藥用量爭取更多空間。

1.燃氣類分布式能源企業(yè)分類。燃氣類分布式能源企業(yè)分為區(qū)域型和樓宇型。分布式能源主要特征是實現(xiàn)冷、熱、電三聯(lián)供，能源就地消納。

2.2 五爪龍配紅景天:補脾通脈護正氣

DCM的病變特點涉及到“血—脈—心—神”多維度,且四者相互影響[19]。五爪龍又名五指毛桃,是南方用的一味補藥,有“南芪”之稱。國醫(yī)大師路志正評價五爪龍具有補而不燥,祛邪不傷正,兼顧邪正等特點[20],紅景天是“已知補益藥中所罕見”?，F(xiàn)代藥理學研究認為,五爪龍對心肌缺血的損傷具有保護和抗氧化作用,與其益氣補虛功效相照應[21]。紅景天有抑制心肌纖維化、改善心肌細胞肥大等功效[22]。

此對藥為筆者團隊臨證總結所得,二者一寒一溫,中和藥性,不致患者體質偏移,五爪龍下調脾胃,以健運中州,使后天之本強健,通達四肢,形健則神安;紅景天上達心肺,止喘活血,養(yǎng)心攝脈兼具。二者相須為用,益氣補虛而不溫燥,祛邪除瘀而不傷正。適用于DCM穩(wěn)定期氣虛為主兼血瘀時,可助養(yǎng)心健脾之力,使血脈暢達,心神無所擾且脾胃有所養(yǎng),可配伍白術、蒼術以利病情恢復。在用量上,五爪龍與紅景天多從12～15 g起步,五爪龍最多至90 g,紅景天最多至60 g。

2.3 仙鶴草配茶樹根:固氣防脫止心悸

DCM患者也常以心律失常為主要表現(xiàn),這也是導致血栓形成、心力衰竭、猝死等繼發(fā)疾病的原因之一?！蹲C治準繩·驚悸》言:“人心血一虛,……舍空而痰入客之,此驚悸之所由發(fā)也?！钡莱隽诵募乱蛔C,多因體虛勞倦而致。而DCM伴隨的心悸癥狀,治療上更應注重補虛調心。

仙鶴草,南方俗稱脫力草。茶樹根為性平味苦,有強心利尿、抗菌消炎、收斂止瀉的功效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)仙鶴草可以抗疲勞,治療多種脫力勞傷,被譽為中醫(yī)界的“激素”[23],且仙鶴草小劑量使用可以增加心率[24]。

此對藥為筆者團隊臨證所總結,二者味苦,皆有收斂作用,可起固攝防脫之效,二者性平,藥力緩和,以補為主。既補又防,可維穩(wěn)體內正氣。多搭配使用于伴心悸癥狀的DCM患者,然仙鶴草亦可止血,筆者團隊在臨床上會根據(jù)患者病情評估是否運用仙鶴草。在用量上,仙鶴草與茶樹根多為12～15 g起步,逐漸增量,仙鶴草最多至60 g,茶樹根最多時至90 g。

2.4 麥冬配伍玉竹:滋陰防燥平陰陽

麥冬和玉竹皆為補陰藥。麥冬入心經,頗具“通”性,其性輕靈,與諸藥相伍,能引藥力入心,滋陰之性頗為平和,不礙脾胃。玉竹最早以“葳蕤”之名載于《神農本草經》,其生津潤肺,滋陰養(yǎng)胃,不滋膩戀邪。此對藥來源于《溫病條辨》的沙參麥冬湯、玉竹麥冬湯、益胃湯,可滋陰利咽,清肺養(yǎng)胃[26]。現(xiàn)代藥理學認為,玉竹可改善心肌缺血再灌注損傷,減少心肌細胞凋亡[27]。麥冬可以通過抑制細胞凋亡、抗炎癥等方面保護心血管[28]。

《素問·陰陽應象大論篇》言“年四十,而陰氣自半也”,臨床多為中老年DCM患者。筆者團隊認為心肺胃緊密相連,陰虛也是多系統(tǒng)癥狀表現(xiàn),選擇麥冬、玉竹此對藥,二者合用,甘寒相濟,清熱滋陰,潤燥生津,可治療三焦出現(xiàn)的口干舌燥、心悸失眠、不欲飲食等傷陰之證,又可制約溫補藥物燥性,使全方溫補相合,滋利相宜,與黃芪、黨參同用有黃芪生脈飲之意,使得體內陰陽互根,相得益彰。在用量上,麥冬、玉竹多從10～15 g起步,最多至30～45 g,陰虛較重時可配伍百合、天冬、沙參、黃精等增其養(yǎng)陰之功。

3 活血類對藥

3.1 丹參配伍川芎:行氣活血心通暢

《傷寒明理論》有“一味丹參,功同四物”之說。川芎,“血中氣藥”?；钛?升降有序?，F(xiàn)代藥理學認為,丹參具有抗纖維化等作用[29]。川芎可抑制多種因素引起的心肌肥大從而實現(xiàn)心室逆重構[30]。臨床研究證明丹參川芎嗪注射液聯(lián)合西藥常規(guī)治療可改善心功能分級,提高射血分數(shù)[31]。

3.2 益母草配伍澤蘭:活血祛瘀兼利水

《本草綱目》云,益母草能“活血、破血、調經、解毒”,《本經》言澤蘭“主……大腹水腫,身面四肢浮腫,骨節(jié)中水”?！度杖A子本草》言其可“消補損瘀血”。二者常搭配使用于婦科、腎臟疾病等,療效頗佳[32]?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn),益母草具有提高尿液排泄、消除腫脹、降低心率和血液粘稠度的作用。同時可作為抗氧化劑治療心血管疾病[33],澤蘭具有抗凝、抑制血小板聚集、降血脂等作用保護心血管[34]。二者的藥理作用也正與活血利水相合。此對藥來源于抗纖益心方。

現(xiàn)代醫(yī)學認為,DCM是以心肌纖維化為病理改變的心臟組織異常重構疾病[35]。筆者團隊基于中醫(yī)理論,結合對現(xiàn)代醫(yī)學的認識,認為此病理現(xiàn)象乃是瘀血、水飲之邪盤踞日久,致心臟生理、器質性改變,符合瘀水互結之證。“血不利則為水”,瘀阻脈道,津液不布聚而為水。基于既病防變,先安未受邪之地的理論,選擇益母草、澤蘭這一對藥。二者均苦辛,行氣活血,泄熱利水,一溫一寒,藥性平穩(wěn),屬相須為用,運用此對藥既具活血之效,又兼利水之功,可謂是一舉兩得,雙管齊下。多在DCM后期氣虛血瘀水停證中發(fā)揮不可替代的作用。在用量上,益母草和澤蘭多在10～30 g。

4 利水類對藥

4.1 桑白皮配葶藶子:瀉肺平喘開上焦

《醫(yī)學入門》言桑白皮“去肺邪水消浮滿,益肺元氣主傷中”?！恶T氏錦囊秘錄》載:“葶藶子消浮腫痰喘及咳,為通利水道之要藥。”此對藥出自唐代王冰所著的《元和紀用經》中的瀉肺湯?，F(xiàn)代藥理研究證明桑白皮和葶藶子具有抑制心室重構、改善心力衰竭等作用[36-37]。

筆者團隊以為,DCM急性期及危重期會出現(xiàn)呼吸困難、不能平臥、小便不通等急性左心衰竭的癥狀,此為水飲上凌心肺、水道不通所致。心氣虧虛易影響及肺,許多患者是以“咳嗽、咳痰”為主癥就診時診斷為DCM。肺失通調不能利水,“氣者水之母也,水之行止,聽命于氣”,治水必治氣,運用此對藥可肅降肺氣,急開上源,通調水道,增強通利三焦功能,利于水濕痰飲排出,有效緩解急性左心衰所致的喘促咳痰等癥狀,多應用于急性發(fā)作期和后期危重期。在用量上,二者多為15～30 g。

4.2 茯苓搭配豬苓:攻補兼施調中焦

《本草綱目》言茯苓:“此物行水之功多,益心脾不可闕也。”《本經》謂豬苓可“利水道”,強調其利小便之功。茯苓—豬苓搭配并不鮮見,經典方劑中五苓散、豬苓湯、胃苓湯等都有二者。臨床應用甚廣,諸多醫(yī)家將此對藥用來治療慢性心衰或水濕較重的腎臟病[38]?，F(xiàn)代藥理學認為,茯苓的水、乙醇或乙醚提取物在適當濃度中有強心作用[39]。豬苓可通過調控腎素—血管緊張素醛固酮系統(tǒng)達到與呋塞米作用相當?shù)睦蛐Ч?且不受體內酸堿平衡的影響[40]。

水飲內停,欲令外出,如《黃帝內經》“開鬼門,潔凈府”,即發(fā)汗利尿兩法,然DCM患者正氣已虛,且汗為心之液,發(fā)汗恐更傷陽氣,當以利水之法主之,且兼顧補益正氣。脾虛不能制水,茯苓擅于培補正氣,豬苓利水能力更勝,二者甘淡滲利,補脾利水,攻補兼施,相較于西藥利尿劑引起的電解質紊亂,副作用較小,適合長期服用,多用于水濕或者脾虛濕困之水腫癥狀較為嚴重時。在用量上,茯苓和豬苓多在15～30 g,水濕偏重時可聯(lián)合白術、澤瀉等,五苓散之意。

4.3 土茯苓配白茅根:清熱化濕利下焦

DCM部分病例是由病毒性心肌炎轉化而來,此部分病例或臨床有熱毒濕的患者,后期常與水飲、瘀血交雜出現(xiàn)。古籍稱土茯苓可“利濕去熱,能入絡,搜剔濕熱之蘊毒”,白茅根可補中益氣,除伏熱,利小便?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)土茯苓有抗心肌缺血、保護再灌注損傷、類β受體阻滯劑等作用[41]?，F(xiàn)代研究證明白茅根具有利尿作用,在治療頑固性心力衰竭方面療效較好[42]。

因長期腎血流灌注不足,DCM 患者易合并不同程度的腎功能不全[43]。此對藥為筆者團隊臨證總結所得,邪在體內,當降逆泄?jié)?白茅根可“宣通臟腑,暢達經絡”,主水液排泄,土茯苓可促進體內濁毒排出體外,此對藥可糾正“熱”“毒”“濕”“瘀”“水”等病理因素對DCM疾病的影響,清熱化濕祛除瘀毒,令水濕濁毒從小便去,截斷病根以護衛(wèi)心肌,減少病理產物對腎臟的損害從而改善腎功能。緩解患者出現(xiàn)的心煩急躁、小便灼熱、舌苔黃膩等癥狀與體征,適用于后期余毒未清,本虛標實證。在用量上,二者多在30～60 g。

5 病案舉隅

患者,男,40歲,2021年1月6日初診。主訴:發(fā)現(xiàn)擴張型心肌病2月余。2月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰、痰中帶血,心臟彩超結果回示:擴張型心肌病樣改變,左室內徑58 mm,EF:42%,診斷為“擴張型心肌病;心力衰竭;心功能4級”,經治療后出院?？滔掳Y見:間斷性胸悶、胸痛,后背部不適,納眠可,二便調。血壓:120/78 mmHg,舌質紅,苔薄白,脈沉細。中醫(yī)診斷:心水病(氣陰兩虛兼瘀水互結證),治法:益氣養(yǎng)陰、活血化瘀利水。處方:黨參30 g、炙黃芪30 g、麥冬15 g、葶藶子24 g、茶樹根30 g、澤蘭30 g、益母草15 g、豬苓24 g、茯苓15 g、桂枝15 g、五爪龍30 g、紅景天30 g、丹參15 g、何首烏24 g、炙甘草6 g。12劑,每日1劑,水煎分早晚兩次口服。2021年1月19日二診。患者訴服藥后胸悶、胸痛、背部不適基本消失,近期自覺間斷咳嗽、咳白黏痰,夜間明顯,舌質紅,苔薄黃膩,脈沉細。在上方基礎上五爪龍改為45 g,加玉竹20 g、仙鶴草30 g。2021年2月5日三診?；颊呶丛V不適,舌質紅,苔薄白膩,脈沉細。在上方基礎上五爪龍改60 g、炙黃芪改60 g、茶樹根改為60 g,加土茯苓30 g、白茅根60 g、豬苓改為30 g,加升麻12 g、柴胡15 g、桔梗20 g。

后患者病情穩(wěn)定,繼服上方,逐漸增加黃芪、升麻、柴胡、桔梗等益氣升陽藥物,患者規(guī)律記錄血壓本,在患者血壓及心率可耐受情況下,增大西藥用量。2021年10月12日復查心臟彩超結果回示:心臟大小、結構及瓣膜活動未見明顯異常,左室功能正常,左室內徑48 mm,射血分數(shù)57%。患者已無胸悶、胸痛、咳嗽咳痰等不適癥狀,正常工作及生活?，F(xiàn)續(xù)服中藥丸劑以鞏固療效,2022年3月回訪,該患者未訴任何不適。

按 此醫(yī)案患者以咳嗽咳痰帶血就診,確診為擴張型心肌病。該患者辨證為“氣陰兩虛,瘀水互結證”,從“虛”“瘀”“水”選擇合適對藥應之?！疤摗币渣h參、黃芪補益心氣,五爪龍、紅景天補虛化瘀,緩患者胸悶胸痛之癥。二診中患者咳白黏痰,仍有氣虛陰虛之象,聯(lián)合仙鶴草、茶樹根益氣固穩(wěn),在麥冬基礎上聯(lián)合玉竹,增滋養(yǎng)心陰之功。“瘀”選擇益母草、澤蘭這一對藥,活血利水并重,防止瘀血和水飲的進一步進展。雖患者未訴肢體浮腫,但不可忽視其胸悶癥狀,水飲內停上凌心肺而發(fā)胸悶咳喘,“水”選用茯苓、豬苓、土茯苓、白茅根兩組對藥利水滲濕,止咳平喘。在患者三診病情穩(wěn)定后,聯(lián)合升陷湯,增加升麻、桔梗、柴胡等藥物,并逐漸加大這些藥物和黃芪的用量,為西藥目標劑量爭取更多空間,抑制心室重構,恢復正常心臟大小。