張寧 張宏賢 郭簡(jiǎn)寧 白雪 馬寧 吉曉曉 崔霞

兒童青少年抑郁障礙是一類常見的精神疾病,發(fā)病率約5%[1],歸屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”、“臟躁”等范疇。兒童青少年作為抑郁障礙發(fā)病的一個(gè)特殊群體,因表達(dá)認(rèn)知能力較低、癥狀不典型等原因,具有識(shí)別率低、治愈率低、自殺率高的特點(diǎn)[2],且常與成年期的慢性復(fù)發(fā)性疾病關(guān)系密切[3],嚴(yán)重危害未成年人身心健康和生命安全。因此,重視兒童心理健康,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療兒童青少年抑郁障礙具有重要意義。兒童青少年抑郁障礙病因和發(fā)病機(jī)制迄今不明確,中醫(yī)藥對(duì)兒童青少年抑郁障礙治療手段多樣,療效及安全性較好,但目前尚無較權(quán)威統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。筆者認(rèn)為從肝陽虛角度進(jìn)行論治不失為一個(gè)新穎合理的切入點(diǎn),且臨床可取得良好療效,具體介紹如下。

1 不同醫(yī)家對(duì)兒童青少年抑郁障礙的認(rèn)識(shí)

古籍對(duì)兒童青少年抑郁障礙無專門論述,多與成人郁證共論,現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)此在理法方藥上也有不同見解。國(guó)醫(yī)大師路志正在治療小兒郁證時(shí)以疏肝柔肝,運(yùn)脾和胃立意[4];劉盼等認(rèn)為兒童抑郁癥病位在心、脾兩臟,臨床以補(bǔ)益心脾配合解郁化痰可取得良好療效[5];胡國(guó)恒等認(rèn)為青少年郁證與腎關(guān)系密切,提倡采用溫補(bǔ)腎陽、宣暢氣機(jī)與補(bǔ)腎生髓、填精養(yǎng)神為總治法[6];余云進(jìn)等基于“少陽為樞”理論對(duì)兒童青少年抑郁障礙患者針刺治療證實(shí)可改善其情緒[7]。目前尚無從肝陽虛論治兒童青少年抑郁障礙者,成人抑郁癥有相關(guān)論述,但兒童青少年體質(zhì)有其特殊之處,疾病的病因病機(jī)、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等均不可與成人抑郁一概而論,故從肝陽虛角度可為此部分患兒臨床診治提供新的切入點(diǎn)。

2 從肝陽虛論治兒童青少年抑郁障礙的理論依據(jù)

2.1 兒童青少年易存在肝陽不足

“稚陰稚陽”是對(duì)小兒臟腑嬌嫩,形氣未充生理特點(diǎn)的高度概括。兒童青少年的氣血陰陽皆處于不成熟和不穩(wěn)定的狀態(tài),易存在肝陽不足。“五臟有余不足”論是建立在“稚陰稚陽學(xué)說”基礎(chǔ)上,所云肝常有余,是言其生長(zhǎng)之氣,并非絕對(duì)有余。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中云:“蓋小兒雖為少陽之體,而少陽實(shí)為稚陽也”。說明小兒陽氣仍稚嫩不足,非盛陽、過陽[8]。肝中之陽,實(shí)乃春生少陽之氣,始萌未盛[9],正如《育嬰秘訣·五臟證治部論》云:“春乃少陽之氣,萬物之所發(fā)生者也。小兒初生曰芽?jī)赫?謂如草木之芽,受氣初生,其氣方盛,亦少陽之氣方長(zhǎng)未已。”張景岳也曾言:“小兒陽非有余,陰常不足?！毕鄬?duì)成人,小兒則更是處于幼稚柔弱的陰陽相對(duì)不足狀態(tài)。而純陽學(xué)說總體是指小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速和易感邪化熱的的特點(diǎn)[10],存在一定爭(zhēng)議[11]。現(xiàn)代醫(yī)家江育仁教授參考《說文解字》“純,絲也”的釋義認(rèn)為:“絲之謂也,其陽幾何?”,即“純陽”的本義就有不足的含義[12]?！侗３啻嬲妗分醒?“真陰有虛,真陽豈有無虛……此又不可徒執(zhí)純陽之論也?！睆膫?cè)面說明了純陽之說非盛陽之謂,在肝臟中體現(xiàn)的是肝主升發(fā)之勢(shì)旺盛,如草木方萌,朝陽初升,生機(jī)蓬勃,是對(duì)稚陰稚陽學(xué)說的補(bǔ)充,并非指代小兒純陽無陰。肝之氣血陰陽仍為稚嫩嬌弱,肝體陰用陽,豈能無陰?陰陽互根,肝陰稚嫩,肝陽亦相對(duì)不足。小兒陰陽稚嫩,其體尚未充實(shí),其用相對(duì)不足,若外邪侵襲,或飲食不節(jié),或失治誤治,易造成陰陽偏頗,受戕害時(shí)易轉(zhuǎn)變?yōu)楦侮柼摰牟±頎顟B(tài)。

2.2 肝陽虛是兒童青少年抑郁障礙的重要病機(jī)

2.2.1 肝陽是維持情志調(diào)暢的生理基礎(chǔ) 肝陽是肝氣升發(fā)、疏泄、藏魂、藏血的動(dòng)力,在氣機(jī)樞轉(zhuǎn)、調(diào)暢情志中起著重要作用[13]。肝陽充足則溫煦推動(dòng)有力,升發(fā)疏泄有常,氣血安和充盈,濡養(yǎng)臟腑神魂?！吨t齋醫(yī)學(xué)講稿·論肝病》中記載:“正常的肝氣和肝陽是使肝臟升發(fā)和條暢的一種能力……或表現(xiàn)為懈怠憂郁、膽怯、頭痛、麻木、四肢不溫,便是肝氣虛和肝陽虛的證候”。說明肝陽是維持肝臟升發(fā)條暢的生理基礎(chǔ)及必要條件,若肝陽不足可表現(xiàn)為抑郁膽怯。抑郁障礙總體以“陰證”表現(xiàn)為主,由此推測(cè)陽虛與抑郁障礙發(fā)病關(guān)系密切[14]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),增加日照的時(shí)長(zhǎng)對(duì)于抑郁情緒具有緩解作用,可見陽氣對(duì)于抑郁癥患者有重要意義[15]?！镀演o周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》也明確指出:“肝陽虛則筋無力,惡風(fēng),善驚惕,囊冷,陰濕,饑不欲食”。此外,因“肝虛則恐”,肝陽虛亦可表現(xiàn)為膽怯怕事,善恐易驚,符合兒童青少年抑郁障礙在臨床中“易驚易恐”的表現(xiàn)。

2.2.2 肝陽不足,肝失疏泄而致抑郁 肝之疏泄有賴于肝陽。依據(jù)“氣分為三”假說,肝陽不僅有溫煦作用,還主要參與激發(fā)肝氣的推動(dòng)、升發(fā)、疏泄等方面[16]。宋鷺冰言:“肝主疏泄,亦有賴陽氣之溫煦”。肝陽充盛,則肝木條達(dá),氣貫五行,神機(jī)暢達(dá);若肝陽不足,失于溫煦,則肝氣失司,疏泄無權(quán),氣機(jī)郁滯。《素問》曰:“升降出入,無器不有,升降息,則氣立孤絕;出入廢,則神機(jī)化滅?！睔鈾C(jī)升降出入失序會(huì)影響神志與情志。百病生于郁,實(shí)由肝郁而發(fā)[17],而六郁之中,氣郁為首,多責(zé)于肝失疏泄。兒童青少年時(shí)期由于自我控制及調(diào)節(jié)能力相對(duì)較弱,加之家庭、學(xué)業(yè)壓力等多種社會(huì)因素易導(dǎo)致肝失疏泄而引起抑郁等情志疾病。“氣有余,便化火”,肝郁氣滯,郁久化熱;肝氣疏泄太過,上逆化火生風(fēng),導(dǎo)致肝火上炎或肝陽上亢,在抑郁表現(xiàn)的同時(shí)可伴有急躁易怒、少寐不安等虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜的癥狀。故朱丹溪認(rèn)為“小兒易怒,肝病最多”。有醫(yī)家提出兒童青少年時(shí)期易出現(xiàn)怒兼抑郁等“陰性”情志[18]。

2.2.3 肝陽不足,肝血不行而致抑郁 肝體陰而用陽,肝的正常生理功能需肝陽、肝陰共同協(xié)調(diào),二者相輔相成,榮損一體。陰陽互根互用,肝陽不足,則肝陰為無根之陰,易化源不足;肝主藏血,是以肝陽固攝、推動(dòng)為生理基礎(chǔ),固攝無力則藏血不能,推動(dòng)無力則肝血不行,而成血瘀。王清任提出“血瘀致郁論”[19],《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治癥目》云:“有病急躁,是血瘀”,“瞀悶,即小事不能開展,即是血瘀”。也有現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為“瘀”是郁證發(fā)病、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的重要因素,瘀擾心神,可致郁證,臨床用活血化瘀藥治療可取得良好療效[20]。

2.2.4 肝陽不足,魂居不安而致抑郁 《內(nèi)經(jīng)》曰:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?！?神以陽氣溫養(yǎng)為根本,是陽氣外向的表現(xiàn)?！稖夭l辨·解兒難》曰:“肌膚嫩,神氣怯,易于感觸”,兒童青少年肝陽不足,神氣怯弱,易被各種應(yīng)激因素影響心神,導(dǎo)致神魂不安?！案螢榱T極之本,魂之居也?！备侮柼搫t魂居不安,易導(dǎo)致情緒不穩(wěn),引發(fā)情緒障礙,既表現(xiàn)為情緒低落、精神萎靡的抑郁狀態(tài),也可表現(xiàn)為緊張害怕、膽小怯弱的應(yīng)激狀態(tài),這與兒童青少年抑郁障礙的特殊表現(xiàn)相契合。

3 從肝陽虛論治兒童青少年抑郁障礙臨床新思路

3.1 溫養(yǎng)肝陽為先

《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中指出:“肝臟本身陽不足,宜以授溫陽助長(zhǎng)生氣升發(fā)?！迸R床治療肝陽虛型兒童青少年抑郁障礙時(shí),可遵循“虛則補(bǔ)之”、“寒者溫之”的總原則,選用桂枝、肉桂、黃芪、附子、細(xì)辛、吳茱萸、肉蓯蓉等溫陽之品。正如王旭高《西溪書屋夜話錄》曰: “一法曰:補(bǔ)肝陽。肉桂、川椒、蓯蓉?！鼻夭丛凇墩摳尾　分赋觥案尾≈杏脺胤ā霉鹬?、細(xì)辛、吳萸、川椒,尤其虛證多用肉桂,因其入肝走血分,能助長(zhǎng)生氣”。其中,桂枝辛散甘溫,可助陽化氣?！堕L(zhǎng)沙藥解》認(rèn)為“桂枝,味辛,氣香,性與肝和”,稱其入“足厥陰肝經(jīng)……最調(diào)木氣”?？梢姽鹬哂袦馗侮?、調(diào)肝氣之功[21]。肉桂、吳茱萸性熱祛寒,入肝經(jīng),是治療肝寒氣滯諸痛的經(jīng)典藥材。細(xì)辛辛散溫通,古籍記載其“辛可補(bǔ)肝”、“益肝溫利膽竅”。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明細(xì)辛有明顯抗抑郁作用[22]。需要注意的是,細(xì)辛有小毒,臨床用量常在1～3 g。黃芪甘溫,“稟天春升少陽之氣”可治“小兒百病”,后世名醫(yī)朱良春、蒲輔周均有以黃芪補(bǔ)肝陽之論述[23]。

3.2 疏肝氣、養(yǎng)肝血并舉

以“治肝三十法”為參考準(zhǔn)則,結(jié)合小兒臟腑嬌嫩及肝“體陰用陽”的生理特點(diǎn),臨床診治中不可獨(dú)以溫肝陽為法,需兼顧疏肝氣,養(yǎng)肝血。疏肝理氣可用柴胡、佛手、郁金、代代花、香附、薄荷、玫瑰花等。養(yǎng)血柔肝藥物用白芍、當(dāng)歸、枸杞、熟地、酸棗仁等,上藥均入肝經(jīng),可達(dá)行肝氣,解肝郁,補(bǔ)肝血,滋肝陰之功?！吧蒲a(bǔ)陽者,必陰中求陽”,正如《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》提到的:“補(bǔ)肝陽的方法,必須在養(yǎng)血中佐以溫藥升發(fā),不能單用溫?zé)帷?《長(zhǎng)沙藥解·卷三》云:“肝主升發(fā),歸、膠滋肝而養(yǎng)血,地、芍潤(rùn)木而清風(fēng)?！笔韪卫須庵幨箿厮幰孕?不獨(dú)居一隅;補(bǔ)血滋陰之品又可防溫藥辛燥,溫而不燥,陰陽同調(diào)?！叭伺P血?dú)w于肝”,肝血不足除養(yǎng)肝血外,亦要安魂定志,藥如酸棗仁、龍骨、龜甲等,患兒魂安志定,睡眠充足,有助于養(yǎng)肝血,調(diào)情志。

3.3 同時(shí)顧護(hù)中焦,肝脾同調(diào)

脾與兒童青少年抑郁障礙也密切相關(guān)。脾藏意,在志為思,為后天之本,氣血生化之源,正常情志以氣血充盛為生理基礎(chǔ);思慮傷脾,脾虛不能運(yùn)化蒸騰水谷精微,一則氣血不足,二則氣血不行,導(dǎo)致五臟失于榮養(yǎng),氣結(jié)于內(nèi),故臨床上抑郁癥患者常出現(xiàn)精神不振、倦怠無力、少動(dòng)懶言、舌淡胖有齒痕等脾虛表現(xiàn),約70%出現(xiàn)食欲不振和便秘等胃腸道機(jī)能低下的表現(xiàn)[24]?，F(xiàn)代研究表明,脾陽虛患者血清中多種焦慮抑郁癥相關(guān)血清標(biāo)志物呈陽性[25]。抑郁癥的文獻(xiàn)分析顯示,肝郁脾虛是抑郁癥常見證型[26]。有學(xué)者從腸道菌群角度闡釋了從脾論治抑郁癥的科學(xué)內(nèi)涵[27],也有研究者認(rèn)為抑郁癥的發(fā)生可能與脾不升清引起能量代謝障礙致神經(jīng)元功能失調(diào)有關(guān)[28]。

《血證論》中言:“木之性主疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化,設(shè)肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿之證在所不免?！备侮柌簧?肝氣不舒,導(dǎo)致中焦脾胃樞機(jī)不利,表現(xiàn)為食欲不振、腹?jié)M腹瀉等癥。故治療時(shí)需同時(shí)注重脾胃,以運(yùn)脾和胃為法,臨床可用陳皮、青皮、丁香、木香、茯苓、黨參、甘草等。小兒“脾常不足”,臟腑嬌嫩,用藥不宜過用攻伐,亦不宜過用補(bǔ)益,陳皮、青皮、丁香、木香取“益黃散”之意,氣結(jié)中焦,稍以辛散溫通則氣機(jī)自轉(zhuǎn),有“四兩撥千斤”之功;茯苓、黨參、甘草性平味甘,健脾和中;若有食滯,則佐以神曲、麥芽、山楂消食化積。脾升胃降,一氣周流,肝陽自升發(fā)條達(dá)。

3.4 細(xì)辨寒熱虛實(shí)之證

肝陽虛所致癥候虛實(shí)夾雜,寒熱錯(cuò)雜,且小兒“易虛易實(shí)、易寒易熱”,臨床更當(dāng)仔細(xì)辨別。國(guó)醫(yī)大師李士懋曾言:“然厥陰之肝陽被郁,不可純作虛看,厥陰為陰盡陽生之臟……需要防止‘陰火’之生?！备渭南嗷?氣郁不行則相火不能游行于外,郁則化熱[9];肝失疏泄,氣郁亦可化熱。故肝陽虛型抑郁障礙患兒既有畏寒乏力等陽氣不足之寒象,又會(huì)出現(xiàn)心煩失眠、煩躁易怒、口苦等郁火內(nèi)擾之熱象。烏梅丸是治療肝陽虛型郁證的經(jīng)典方劑[29],李士懋謂其為治肝陽虛氣機(jī)不暢相火郁而化熱之方[30]。以烏梅入肝經(jīng)柔肝,桂枝、附子散肝寒,溫肝陽,當(dāng)歸養(yǎng)肝血,黃連、黃芩去郁火;若熱象明顯也可佐以少量赤芍、丹皮、梔子等,取“丹梔逍遙散”涼肝之意。肝陽不足又往往導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行不暢,形成血瘀、痰凝等癥,可酌加川芎、法半夏等藥以活血、祛痰。

4 病案舉隅

患兒男,12歲,2021年2月3日初診,主訴為“情緒低落,入睡困難半年”?；純喊肽昵耙蚣彝ピ虺霈F(xiàn)情緒低落,不喜與人交談,喜靜惡動(dòng),眠差?？滔掳Y見:情緒低落,易感乏力,畏風(fēng)怕冷,入睡困難,夜寐多夢(mèng),納差,二便可。舌暗紅,苔白干,脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷為郁證,辨證為肝郁脾虛,肝陽不足。方藥:北柴胡10 g、茯苓10 g、葛根15 g、黃芩8 g、黃連5 g、干姜5 g、桂枝10 g、佛手10 g、炒酸棗仁15 g、石菖蒲10 g、制遠(yuǎn)志10 g、法半夏9 g、膽南星6 g、酒女貞子10 g、墨旱蓮10 g,、茯神10 g。7劑,每日1劑,早晚分服。

2021年2月10日二診:患兒情緒平穩(wěn),入睡情況好轉(zhuǎn),仍存在夜寐多夢(mèng),舌暗紅,苔白膩,脈同前。上方將桂枝易為肉桂5 g,加酒黃精10 g、合歡花15 g。7劑,每日1劑,早晚分服。

2021年2月15日三診:患兒情緒好轉(zhuǎn),與人交談增多,畏寒較前改善,睡眠明顯好轉(zhuǎn),舌暗紅苔薄白,脈弦。方藥予:北柴胡10 g、炒酸棗仁15 g、郁金6 g、麩炒枳殼10 g、白芍15 g、生甘草5 g、生地黃8 g、桃仁10 g、川芎10 g、百合10 g、當(dāng)歸10 g、牛膝10 g、桔梗10 g、知母10 g、醋龜甲10 g。14劑,每日1劑,早晚分服。后在上方基礎(chǔ)上加減以資鞏固。

按語:本例患兒處于青春期,情緒容易波動(dòng),加之家庭因素影響,肝氣郁結(jié),小兒本肝陽相對(duì)不足,溫煦推動(dòng)無力,肝氣疏泄失常,故情緒低落,畏風(fēng)怕冷;同時(shí)伴有乏力疲倦、納差等脾虛之象,綜合舌脈辨證為肝郁脾虛,肝陽不足。方中柴胡、佛手疏肝理氣;桂枝、干姜溫補(bǔ)肝陽;葛根升脾胃清氣,茯苓既可健脾,配合遠(yuǎn)志、茯神又可助眠安神;酸棗仁、女貞子、墨旱蓮補(bǔ)肝血肝陰以安神,既防溫藥燥熱,又取“陰中求陽”之意;黃芩、黃連清郁火防溫燥,補(bǔ)瀉兼施。全方在溫補(bǔ)肝陽的基礎(chǔ)上,兼顧疏肝氣、補(bǔ)肝血、滋肝陰,肝脾同調(diào)。二診易桂枝為肉桂,加酒黃精、合歡花加強(qiáng)溫陽、安神、補(bǔ)肝之功。三診時(shí)患者明顯好轉(zhuǎn),此時(shí)不宜溫補(bǔ)太過,在疏肝解郁、滋陰安神的基礎(chǔ)上加以當(dāng)歸、川芎、牛膝氣血同調(diào);桔梗、枳殼、知母升降共用,療效甚佳。