孫靈霞，馬玉瑤

（1.惠州市惠陽三和醫(yī)院婦產科，廣東 惠州 516211；2.許昌市人民醫(yī)院婦科，河南 許昌 461000）

子宮瘢痕妊娠是指妊娠時受精卵著床于既往子宮切口瘢痕處，該種妊娠極易導致底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入穿透子宮漿膜層，甚至發(fā)展為兇險性前置胎盤，對母兒生命安全造成嚴重威脅。由于多數子宮瘢痕妊娠極為兇險，一旦確診，臨床醫(yī)師多建議終止妊娠，治療原則以及時終止妊娠、避免大出血及保留生育功能為主。雙側子宮動脈栓塞聯合清宮術先以可吸收性明膠海綿顆粒阻斷子宮主要血供，閉鎖整個動脈管腔，在促使胚胎壞死脫離的同時還能夠有效降低清宮術中大出血風險，但子宮瘢痕處缺損仍舊存在，且在栓塞過程中，存在有穿刺部位出血及血腫、影響卵巢血供、栓塞劑外溢到其他血管造成下肢動脈缺血壞死等風險[1]。病灶清除聯合子宮瘢痕修補術在清理子宮瘢痕處妊娠物的同時還能夠對薄弱瘢痕組織進行修復，從而有效降低瘢痕部位再次妊娠的風險，并為再次妊娠打下良好基礎[2]?；诖?，本研究旨在進一步深入探討兩種不同手術方式治療子宮瘢痕妊娠對患者應激、炎癥反應指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析許昌市人民醫(yī)院于2018年1 月至2020 年12 月收治的43 例子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料，按照手術方法分為A 組（21 例）與B 組（22 例）。A 組患者年齡27～33 歲，平均（30.58±1.47）歲；孕次2～4 次，平均（3.01±0.45）次。B 組患者年齡26～34 歲，平均（30.65±1.50）歲；孕次2～4 次，平均（3.07±0.39）次。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。診斷標準：參照《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》[3]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準；既往行剖宮產次數≥ 1；孕周≤ 12 周。排除標準：存在手術禁忌證；合并生殖系統(tǒng)急性感染性疾?。缓喜乐匦?、肺功能障礙。本研究經許昌市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術方法A 組患者以雙側子宮動脈栓塞聯合清宮術進行治療：術前肌肉注射50 mg/m2體表面積的甲氨蝶呤注射液[Pfizer（Perth）Pty Limited，注冊證號H20140205，規(guī)格：50 mg/2 mL]，常規(guī)消毒后進行局麻處理，局麻生效后以經皮穿刺技術對患者右側股動脈搏動最強點進行穿刺，于腹主動脈L4椎體水平處置入5F 導管鞘，并經鞘插管進入行左右髂內動脈、子宮動脈造影，待顯影后依據病灶位置將導管置入兩側子宮動脈，然后以可吸收性明膠海綿顆粒對子宮動脈進行栓塞并造影檢查，確認完全閉塞，血供停止后清除導管，加壓包扎，并于介入后24～48 h 內在彩色超聲診斷系統(tǒng)（GE Healthcare，型號：Voluson E8）引導下進行清宮術，患者取膀胱截石位，對外陰及陰道進行常規(guī)消毒，麻醉生效后以窺陰器擴張陰道，并以碘伏對陰道及宮腔部位進行消毒，以宮頸鉗牽拉宮頸，以探針探查子宮深度及曲度，以宮頸擴張棒擴張宮頸，如患者妊娠月份較小，則以吸刮方式進行清宮，如患者妊娠月份較大，則先以卵圓鉗取出大塊組織，再行負壓吸引，最后以小刮勺對兩側宮角處進行清宮。B 組患者以病灶清除聯合子宮瘢痕修補術進行治療：術前肌肉注射50 mg/m2體表面積的甲氨蝶呤注射液，手術時患者呈膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾后行腰-硬聯合麻醉，麻醉生效后經陰道于膀胱溝上部0.5 cm 處切開宮頸陰道黏膜，并上推膀胱，或經腹腔打開膀胱反折腹膜，使子宮前壁峽部得以充分暴露，確認病灶后在病灶張力最大處進行橫向切開，并以彎鉗深入切口，對妊娠物及瘢痕組織進行清理，并以負壓吸引管對清理出來的組織進行吸除，清理完畢后修剪薄弱的瘢痕組織，連續(xù)縫合切口，確認無活動性出血后縫合陰道前穹隆，并于陰道內塞入碘紡紗對創(chuàng)面進行壓迫止血，可于術后24 h 后取出。兩組患者均持續(xù)隨訪2 年。

1.3 觀察指標①圍術期指標。包括術中出血量、術后陰道出血時間、人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）恢復正常值時間、月經恢復時間（計算時排除閉經患者）。②應激、炎癥反應指標。取患者術前、術后1 d 空腹靜脈血5 mL，進行離心（轉速為3 000 r/min，時間為10 min），取血清，以放射免疫法檢測血清腎上腺素（E）、促甲狀腺激素（TSH）水平，以酶聯免疫吸附法檢測血清C-反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。③并發(fā)癥。觀察并統(tǒng)計兩組患者隨訪期間發(fā)生月經量少、閉經、宮腔粘連、坐骨神經痛、瘢痕憩室、動靜脈瘺等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析數據，經K-S 法檢驗證實計量資料均符合正態(tài)分布，以()表示，采用t檢驗；計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗，理論頻數不滿足χ2檢驗條件的，采用Fisher 精確概率法。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較經統(tǒng)計，本研究中閉經患者2 例。B 組患者術中出血量高于A 組，術后陰道出血時間、β-HCG 恢復正常值時間、月經恢復時間均短于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較()

表1 兩組患者圍術期指標比較()

注：β-HCG：β-人絨毛膜促性腺激素。

2.2 兩組患者應激與炎癥反應指標比較與術前比，術后1 d 兩組患者血清E、CRP、TNF-α 水平均升高，但B 組低于A 組；血清TSH 水平降低，但B 組高于A 組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者應激與炎癥反應指標比較()

表2 兩組患者應激與炎癥反應指標比較()

注：與術前比，*P＜0.05。E：腎上腺素；TSH：促甲狀腺激素；CRP：C-反應蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較B 組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

子宮瘢痕妊娠患者早期并無特異性臨床表現，或表現為停經后陰道流血及先兆流產等，但隨著妊娠進展，可發(fā)展為胎盤植入、兇險性前置胎盤等，對女性的生殖健康及生命安全造成嚴重威脅。雙側子宮動脈栓塞聯合清宮術先栓塞子宮動脈避免大量出血，保證患者的生命安全，再施以清宮術將患者子宮內異常胚胎清除出子宮，雖然能夠達到終止妊娠、保留患者生育能力等目的，但無法輕易全面刮除子宮內瘢痕組織，當患者再次妊娠，仍舊存在有子宮瘢痕妊娠的風險，同時術后易導致妊娠組織殘留，手術過程中可能導致盆腔臟器損傷，引發(fā)嚴重并發(fā)癥[4]。

病灶清除聯合子宮瘢痕修補術通過人體天然腔道進行手術，該手術為一種新型微創(chuàng)手術，術后患者恢復快，并發(fā)癥少，但其術野狹窄、手術操作活動度小，無法充分暴露瘢痕處和盆腔內的病灶情況，同時對于有嚴重盆腔粘連的患者，手術過程中易出現大出血，增加手術難度[5]。病灶清除聯合子宮瘢痕修補術可以徹底清除子宮切口處的妊娠組織，并在切口處形成無絨毛組織殘留的新鮮創(chuàng)面，有利于縮短β-HCG 恢復正常值時間；在清除子宮內妊娠物的同時也能夠對瘢痕周圍的微管狀結構予以切除，消除誘發(fā)瘢痕產生的生理基礎，恢復子宮正常生理解剖結構，從而縮短術后陰道出血時間、月經恢復時間[6-7]。本研究結果顯示，B 組患者術中出血量高于A 組，術后陰道出血時間、β-HCG 恢復正常值時間、月經恢復時間均短于A 組，表明相比雙側子宮動脈栓塞聯合清宮術，病灶清除聯合子宮瘢痕修補術治療子宮瘢痕妊娠，術中出血量較多，但卵巢功能恢復時間更短。

手術的創(chuàng)傷性會激活受創(chuàng)組織周圍的固有免疫系統(tǒng)，進而導致細胞因子激活，炎癥介質釋放，進而引發(fā)周身或局部應激炎癥反應，導致E、CRP、TNF-α 等炎癥、應激指標水平升高，且在應激狀態(tài)下，通過糖皮質激素對中樞神經系統(tǒng)的作用會抑制TSH 的分泌，導致TSH 水平降低。本研究中，與術前比，術后1 d 兩組患者血清E、CRP、TNF-α 水平均升高，但B 組低于A 組；血清TSH 水平降低，但B 組高于A 組；隨訪期間B 組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于A 組，提示相比雙側子宮動脈栓塞聯合清宮術，病灶清除聯合子宮瘢痕修補術對子宮瘢痕妊娠患者機體內炎癥、應激反應的影響較小，且安全性更高。分析其原因為，病灶清除聯合子宮瘢痕修補術主要利用引導天然孔道進行治療，無皮膚切口，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點，可減少對盆腹腔的干擾和損傷，從而產生的應激與炎癥反應較小[8-9]。此外，A 組患者之所以會發(fā)生月經量少、閉經、宮腔粘連等并發(fā)癥，是由于子宮動脈介入栓塞后子宮側支循環(huán)形成欠佳，子宮缺血，內膜損傷后未能及時修復所致，而坐骨神經痛則是由于栓塞會影響坐骨神經血供所致；但B 組患者并未發(fā)生月經量少、閉經、宮腔粘連等并發(fā)癥，推測可能是由于術中可在直視下清除瘢痕處妊娠組織，視野較好，能避免過度清除病灶，減輕對周圍其他內膜的損傷，故能很好地避免該類并發(fā)癥的發(fā)生。由于此研究樣本量小，不排除剛好未出現該并發(fā)癥的可能；而未發(fā)生坐骨神經痛則是由于該術式并未進行栓塞，因此不會影響坐骨神經血供所致；兩組患者均未發(fā)生瘢痕憩室可能是由于本次所選患者在進行治療時瘢痕妊娠月份較小，因此術后子宮復舊縮小的程度小，瘢痕處并未發(fā)生明顯變化所致；但B 組患者存在有動靜脈瘺并發(fā)癥，A 組患者卻并非未發(fā)生，這是由于B 組在術中縫合切口時切口出血的動靜脈斷端形成了交通聯通所致。

但不同術式在臨床應用中仍舊存在有一定傾向的適用范圍，如絨毛植入可能性小，無生育要求的可傾向于子宮動脈栓塞；如絨毛植入可能性大，有生育要求的傾向以病灶清除聯合子宮瘢痕修補術進行治療[10]。因此，在臨床實際應用時，可結合彩超瘢痕處血流信號、β-HCG 及結合患者的自身情況選擇更為適宜的手術方案。

綜上，相比雙側子宮動脈栓塞聯合清宮術，病灶清除聯合子宮瘢痕修補術治療子宮瘢痕妊娠，術中出血量較多，但卵巢功能恢復時間更短，同時對子宮瘢痕妊娠患者機體內炎癥、應激反應的影響較小，且安全性更高。臨床實際應用時需根據患者自身情況選擇更為適宜的手術方案。