黃立鵬

（汕頭潮南民生醫(yī)院麻醉科，廣東 汕頭 515144）

分娩屬于一個自然的生理過程，對缺乏生產經驗的產婦而言，分娩期間的疼痛感能加重其心理負擔。當前剖宮產已經逐漸成為臨床一類常見分娩方法，而分娩后短期內，切口及宮縮會導致產婦出現劇烈疼痛，使產婦心理與生理遭受雙重折磨。因此，術后能否做好有關鎮(zhèn)痛工作會直接關系到產婦身心狀態(tài)。右美托咪定屬于一類新型的高選擇性α2受體激動劑，可通過激活突觸前α2受體，對興奮性神經遞質的釋放產生抑制，達到鎮(zhèn)靜、抗焦慮效果[1]。艾司氯胺酮可通過抑制谷氨酸對N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體的激活，減弱神經元活動，進而產生鎮(zhèn)痛作用[2]。本研究旨在比較小劑量艾司氯胺酮和右美托咪定對剖宮產產婦術后疼痛及憂郁的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料依據隨機數字表法將2022 年1 月至12 月汕頭潮南民生醫(yī)院收治的98 例行剖宮產的產婦分成兩組，各49 例。對照組產婦年齡22～38 歲，平均（28.25±2.46）歲；孕周36～41 周，平均（38.72±0.90）周；美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）[3]分級：Ⅰ級28 例，Ⅱ級21 例。觀察組產婦年齡21～39 歲，平均（28.46±2.35）歲；孕周36～40 周，平均（38.50±1.22）周；ASA 分級：Ⅰ級28 例，Ⅱ級21 例。兩組患者年齡、孕周及ASA 分級等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：①符合《正常分娩指南》[4]中診斷標準；②符合剖宮產手術指征；③初產婦，且是單胎足月妊娠；④ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①存在重度系統(tǒng)性疾病；②凝血功能存在異常；③對本研究中藥物過敏；④孕期存在重度并發(fā)癥或者基礎??；⑤胎兒存在基因疾病或者先天疾病。研究已經汕頭潮南民生醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，并批準實施，同時獲得產婦及其家屬知曉并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法兩組產婦入室之后需做好術前的常規(guī)準備工作，開展心電監(jiān)測，經鼻導管給氧，控制氧流量處于3～5 L/min 范圍內，在上肢開放外周靜脈通路，輸注8～10 mL/（kg·h）的復方氯化鈉注射液（浙江康吉爾藥業(yè)有限公司，國藥準字H20113239，規(guī)格：500 mL/瓶）開展擴容處理。產婦采用側臥體位，將脊柱位置充分暴露，在L3-4的蛛網膜下腔進行穿刺處理，然后將0.5%的鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，注冊證號H20140763，規(guī)格：10 mL∶100 mg）2 mL 注入，確保麻醉水平達到T8開始手術。結束手術后予以靜脈鎮(zhèn)痛，其中對照組產婦予以1 μg/kg 體質量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）+0.3 μg/kg 體質量鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20183219，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）+10 mg 鹽酸托烷司瓊注射液（山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準字H20080601，規(guī)格：5 mL∶5 mg）+100 mL 復方氯化鈉注射液的靜脈鎮(zhèn)痛方案。觀察組產婦予以1 μg/kg 體質量枸櫞酸舒芬太尼注射液+0.5 mg/kg 體質量鹽酸艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20193336，規(guī)格：2 mL∶50 mg）+10 mg 鹽酸托烷司瓊注射液+100 mL 復方氯化鈉注射液的靜脈鎮(zhèn)痛方案。兩組均采取一次性使用輸注泵（蘇州靈巖醫(yī)療科技股份有限公司，國械注準20173144165，型號：LY-1），背景輸注劑量是2 mL/h，產婦的自控鎮(zhèn)痛劑量是2 mL，鎖定時間是30 min。兩組術后均隨訪9 d。

1.3 觀察指標①疼痛數字量表（NRS），分別在術后2 h～2 d 對兩組NRS 得分展開評定，滿分10 分，得分越高，即疼痛越為強烈[5]。②愛丁堡產后抑郁量表（EPDS）評分：分別在術后1～9 d 對兩組EPDS 得分展開評定，問卷內總共包含問題10 個，滿分30 分，得分高，即憂郁情緒越重[6]。③血流動力學：分別在兩組術前和術后1 d采取心電監(jiān)護儀（武漢藍鷗醫(yī)療設備有限公司，型號：M-9000E）檢測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）水平；④不良反應：包含頭暈、惡心嘔吐、嗜睡及瘙癢等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件處理數據，計量資料均經K-S 法檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以()表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦NRS 評分比較術后2 h～2 d 兩組產婦NRS 評分先升高后降低，觀察組NRS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦NRS 評分比較(分，)

表1 兩組產婦NRS 評分比較(分，)

注：與術后2 h 比，*P＜0.05；與術后6 h 比，#P＜0.05；與術后12 h 比，△P＜0.05；與術后1 d 比，▲P＜0.05。NRS：疼痛數字量表。

2.2 兩組產婦EPDS 評分比較術后1～9 d 對照組產婦EPDS 評分先升高后降低，觀察組EPDS 評分逐漸降低，觀察組EPDS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組產婦EPDS 評分比較(分，)

表2 兩組產婦EPDS 評分比較(分，)

注：與術后1 d 比，▲P＜0.05；與術后3 d 比，□P＜0.05；與術后5 d 比，■P＜0.05。EPDS：愛丁堡產后抑郁量表。

2.3 兩組產婦血流動力學指標比較與術前比，術后1 d兩組產婦血流動力學指標均下降，觀察組下降幅度更大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組產婦血流動力學指標比較()

表3 兩組產婦血流動力學指標比較()

注：與術前比，○P＜0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

2.4 兩組產婦不良反應發(fā)生情況比較對照組與觀察組不良反應總發(fā)生率比較（8.16% vs 10.20%），觀察組更高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組產婦不良反應發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

剖宮產作為目前分娩期間使用較多的方法，術后產婦面臨的主要問題為疼痛控制，過度疼痛可在一定程度上影響產婦術后心理，致使其出現憂郁、焦慮等不良情緒。產后憂郁主要發(fā)生在分娩后10 d 內，且發(fā)病高峰一般在3～5 d，剖宮產術后通過有效鎮(zhèn)痛措施能改善母體的代謝水平，減輕疼痛，預防憂郁，但有關術后鎮(zhèn)痛藥物的選擇臨床仍存在一定爭議。

右美托咪定是有效的α2-腎上腺素受體激動劑，有著良好地抗交感、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，能將疼痛信號的傳導過程阻斷，進而有效減輕機體的疼痛程度，但該類藥物使用后的藥效時間作用較短，僅為2 h 左右，因此，鎮(zhèn)痛效果有限[7]。艾司氯胺酮作為一類非競爭NMDA 受體有關拮抗劑，鎮(zhèn)痛作用無劑量依賴性，僅采取小劑量就能使得中樞敏感化減輕，對于機體的痛覺傳導通路起到良好的抑制效果，從而提高疼痛閾值，且和右美托咪定相比，其用藥后的藥效作用時間較長，能達到24 h 以上，進而發(fā)揮更為穩(wěn)定、持久、理想的鎮(zhèn)痛效果[8]。NRS 評分是評定鎮(zhèn)痛效果最直觀的一項指標。鄭繼根等[9]對210 例擬行剖宮產的產婦展開分析，分別予以右美托咪定、艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛，結果發(fā)現艾司氯胺酮組在術后不同時間的疼痛得分均低于右美托咪定組，從而表明了艾司氯胺酮在剖宮產中應用的可行性。在本研究中，術后2 h～2 d 兩組產婦NRS評分均先升高后降低，觀察組更低，進一步證明了艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛效果的持續(xù)性和穩(wěn)定性。產婦于分娩之后的機體激素含量、神經遞質及其他因素改變均能導致憂郁情緒，且急性疼痛也能一定程度引發(fā)憂郁情緒。EPDS 屬于臨床公認產后憂郁的主要評估量表，本次研究通過觀察該量表變化發(fā)現，術后1～9 d 對照組產婦EPDS 評分先升高后降低，觀察組逐漸降低，且觀察組不同時間點均低于對照組，說明和右美托咪定相比，小劑量的艾司氯胺酮能更好地減輕產婦的產后憂郁情緒。考慮原因是，艾司氯胺酮在起到鎮(zhèn)痛效果的同時，其也屬于一類抗抑郁藥物，能對海馬體產生直接作用，使得NMDA 受體阻斷，提升腦源性的神經營養(yǎng)因子分泌量，提高神經的可塑性，促進突觸產生，進而迅速起到抗抑郁效果[10]；而對照組產婦EPDS 得分降低的原因可能和右美托咪定作為右旋異構體的美托咪定，有著一定鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，能一定程度緩解疼痛和應激反應所致的抑郁等負面情緒有關，但該藥無抗抑郁的藥理機制，因此使用后對于產婦抑郁情緒的改善效果不佳。

SBP、DBP、HR 屬于臨床評估機體血流動力學的常見指標，產婦多受產前宮縮痛、恐慌、焦慮等生理與心理及剖宮產手術等各種因素影響，常可導致產婦出現血壓升高、HR 加快等表現。本研究中，與術前比，術后1 d 兩組產婦血流動力學指標下降，且觀察組下降幅度更大，表明相較于右美托咪定，艾司氯胺酮可更好地促進產婦剖宮產術后血流動力學水平的恢復。這可能是因為，艾司氯胺酮作為氯胺酮的異構體，其鎮(zhèn)痛效果是氯胺酮的2 倍，其可通過非競爭性抑制NMDA 受體來減輕中樞敏化和痛覺過敏；其次，其還可減少γ-氨基丁酸的釋放，削弱抑制性中間神經元對突觸前谷氨酸能神經元的抑制作用，從而恢復興奮性突觸活動，進而促進產婦機體各項血流動力學水平恢復[11]。但由于目前尚無確切報道證實該結論，故還需進一步探討。此外，本研究中，艾司氯胺酮的應用劑量較小，在機體中的清除率較高，成癮性低，不易產生不良反應，即便產生不良反應，癥狀多較輕微，停藥后能自行恢復，用藥安全性良好；右美托咪定使用后的藥物作用時間較短，能維持產婦在一個輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，一定程度上減輕其緊張情緒，同時不存在呼吸抑制作用，不良反應較少，安全性較高。因此，本研究隨訪期間，兩組產婦頭暈、惡心嘔吐、嗜睡及瘙癢等鎮(zhèn)痛不良反應總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義，這反映出兩種藥物用于術后鎮(zhèn)痛期間的安全性相當。

綜上，和右美托咪定相比，小劑量的艾司氯胺酮能更好地減輕剖宮產術后產婦的憂郁情緒，緩解其疼痛，促進產婦術后血流動力學水平恢復穩(wěn)定，且安全性良好。然而本研究還存在樣本納入范圍局限，且受到時間因素限制未對產婦產后開展深入遠期隨訪等不足，導致最終得出的結果不夠全面，因此，仍需日后臨床繼續(xù)研究以進一步論證以上結論，為臨床實踐發(fā)揮指導作用。