賈菁菁，王研書

（個舊市人民醫(yī)院/紅河州滇南中心醫(yī)院麻醉科，云南 紅河 661000）

全髖關節(jié)置換術是常見的骨科手術，主要可用于類風濕髖關節(jié)炎、髖部骨折等的治療，治療優(yōu)勢包括可積極改善髖關節(jié)功能、提高生活質量。該手術通過借助人工假體的置入，可對患者髖關節(jié)進行改善，但對于老年患者來說，本身生理基礎較差，受手術創(chuàng)傷較大的因素影響，極易導致患者機體發(fā)生強烈的應激反應，影響正常的血流動力學水平，而相應麻醉的實施可有效穩(wěn)定患者生命體征，促進手術順利進行。所以對于老年患者在行全髖關節(jié)置換術治療時，術中麻醉藥物的選擇尤為重要。目前老年骨折手術中，右美托咪定與咪達唑侖是常用的麻醉藥物，多應用于腰-硬聯(lián)合麻醉中，其中咪達唑侖屬于短效鎮(zhèn)靜劑，主要作用是抗驚厥、抗焦慮、催眠等，咪達唑侖起效迅速且平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜效果良好，但應用咪達唑侖會降低患者認知功能，對預后產生一定影響[1]。右美托咪定是一種高效選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜效果，保障患者術中腦組織供血、供氧，也可減輕對患者認知功能損傷，患者預后良好[2]?；诖耍狙芯考{入了60 例全髖關節(jié)置換患者的臨床資料開展研究，旨在探討右美托咪定復合腰-硬聯(lián)合麻醉對患者認知功能及炎癥反應的影響，現(xiàn)將詳細報道闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021 年5 月至2023 年5月個舊市人民醫(yī)院/紅河州滇南中心醫(yī)院收治的60 例行全髖關節(jié)置換患者的臨床資料，按不同的麻醉方式將其分為兩組。A 組（30 例）患者年齡50～70 歲，平均（61.50±4.31）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[3]分級：Ⅰ級22 例，Ⅱ級8 例；其中男、女性患者分別為20、10例；疾病類型：股骨頸骨折15 例，股骨頭壞死12 例，骨關節(jié)炎3 例。B 組（30 例）患者年齡50～70 歲，平均（61.38±4.22）歲；ASA 分級：Ⅰ級23 例，Ⅱ級7 例；其中男、女性患者分別為19、11 例；疾病類型：股骨頸骨折14 例，股骨頭壞死11 例，骨關節(jié)炎5 例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可對比分析。納入標準：符合《骨科康復中國專家共識》[4]中關于全髖關節(jié)置換的指征；患者入院后經影像學檢查確診骨折；近期未服用糖皮質激素及止血藥物；對鹽酸羅哌卡因注射液、咪達唑侖注射液、鹽酸右美托咪定注射液無過敏現(xiàn)象。排除標準：精神異常；阿爾茨海默?。挥邪d癇病史；存在嚴重器質性病變；凝血功能異常；合并尿路感染并發(fā)癥；有慢性疼痛史；術中麻醉效果不理想，追加過其他麻醉藥物或改為全身麻醉手術；手術時間＞3 h。研究經院內醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法所有患者均在腰-硬聯(lián)合麻醉下行全髖關節(jié)置換術治療，監(jiān)測患者心率、血氧飽和度、血壓、腦電雙頻指數(shù)，術中提供持續(xù)面罩供氧。麻醉前將1.0 mL 1%的鹽酸羅哌卡因注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20052716，規(guī)格：10 mL∶75 mg）與腦脊液稀釋成1.5 mL 溶液，向蛛網膜下腔部位注入藥物，手術開始前將麻醉平面控制在T8～T10，待10 min 后開始靜脈泵注麻醉藥物。A 組患者應用咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143222，規(guī)格：10 mL∶50 mg）給藥，將咪達唑侖稀釋成2 mg/mL，初始給藥劑量為0.03 mg/kg 體質量，10 min 后，調整維持量為0.02 mg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注。B 組患者應用鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20183219，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg），將鹽酸右美托咪定注射液稀釋成4 μg/mL，起始速度為0.4 μg/（kg·h），予以持續(xù)輸注，10 min 后調節(jié)輸注速度為0.2 μg/（kg·h）。兩組患者均于手術結束前20 min 停止給藥，并觀察至出院。

1.3 觀察指標①圍術期指標，統(tǒng)計兩組患者術中出血量及手術、睜眼、拔管、運動阻滯起效時間。②炎癥因子，于術前、術后1 d 抽取兩組患者外周靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，10 min）取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白細胞介素-1β、白細胞介素-6、C-反應蛋白水平。③認知功能，術前及術后3、7 d 使用簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）[5]評估患者的認知功能，總分30 分，包括計算力5 分、執(zhí)行能力4 分、視空間能力1 分、語言能力4 分、記憶力6 分、定向力10 分，分值越高，認知功能越好；蒙特利爾認知評估量表（MoCA）[6]，總分30 分，共8 個領域，MMSE、MoCA 評分低于26 分，即為患者認知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料（圍術期指標、炎癥因子、認知功能評分）經K-S 法檢驗證實均符合正態(tài)分布，以()表示，行t檢驗，多時間點計量資料比較，采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期相關指標比較與A 組比，B 組患者睜眼、拔管、運動阻滯起效時間均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期相關指標比較()

表1 兩組患者圍術期相關指標比較()

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較與術前比，術后1 d 兩組患者血清白細胞介素-6、白細胞介素-1β、C-反應蛋白水平均顯著升高，但B 組患者3 項炎癥因子水平升高幅度較小，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較()

表2 兩組患者炎癥因子水平比較()

注：與術前比，*P＜0.05。

2.3 兩組患者認知功能比較與術前比，術后3、7 d 兩組患者MMSE、MoCA 評分先降低后升高，但術后3、7 d B組患者MMSE、MoCA 評分均更高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者認知功能比較(分，)

表3 兩組患者認知功能比較(分，)

注：與術前比，*P＜0.05；與術后3 d 比，#P＜0.05。MMSE：簡易智能精神狀態(tài)檢查量表；MoCA：蒙特利爾認知評估量表。

3 討論

全髖關節(jié)置換術主要是通過置入人工假體，利用螺絲釘、骨水泥的作用，將其與正常骨質固定，以實現(xiàn)對病變關節(jié)的重建，但在實施手術過程中，受手術創(chuàng)傷導致的應激反應的影響，可致使患者機體代謝功能減退，從而出現(xiàn)蘇醒延遲、恢復緩慢，甚至認知功能障礙等現(xiàn)象，而麻醉藥物的有效實施，可在一定程度上阻斷手術的應激反應，進而減輕手術應激所導致的機體損傷。咪達唑侖具有良好的麻醉效果，可起到鎮(zhèn)靜作用，但有研究顯示，咪達唑侖作為苯二氮?類藥物，可能會延長患者在全身麻醉恢復期蘇醒和拔管時間，同時也會損傷認知功能，導致預后效果不佳[7]。

右美托咪定可直接作用于脊髓上，麻醉效果良好，且無明顯的不良反應發(fā)生，可在不影響手術時間與術中出血量的基礎上快速達到麻醉的效果，不會抑制呼吸，可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜作用；同時，右美托咪定還可明顯抑制患者手術區(qū)域神經元興奮，阻滯交感神經，降低手術應激刺激程度，減輕對患者認知功能的影響，加快患者術后恢復[8]。此外，右美托咪定還可降低谷氨酸等興奮性神經遞質的釋放，對患者大腦起到保護作用，還可改善凋亡前蛋白與抗凋亡蛋白平衡，以此發(fā)揮降低腦組織中去甲腎上腺素的作用，可阻礙鈣離子內流，減少了患者術后認知功能障礙的發(fā)生[9]。本研究中，與A 組比，B 組患者睜眼、拔管、運動阻滯起效時間均顯著縮短，術后3、7 d B 組MMSE、MoCA 評分均顯著升高，提示右美托咪定復合腰-硬聯(lián)合麻醉方案治療全髖關節(jié)置換術患者，可縮短術后睜眼、拔管、運動阻滯起效時間，減輕術后認知功能損傷，促進病情恢復。

全髖關節(jié)置換術在手術過程中會對患者機體造成應激刺激，機體釋放高濃度的炎癥因子，對神經系統(tǒng)產生刺激形成毒性作用，而血清白細胞介素-1β、白細胞介素-6、C-反應蛋白均是血清炎癥因子指標，其水平升高會對患者海馬區(qū)神經突觸的可塑性產生影響，造成腦部學習與記憶功能受損，同時也可能促進再生腦部其他細胞肌動蛋白，甚至導致神經退行性變化出現(xiàn)，使病情加重[10]。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動藥，主要作用包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經興奮等，但不會存在明顯抑制呼吸，更有效地抑制炎癥反應，保護神經功能，抑制去交感神經，降低對中樞神經的影響，有利于維持全髖關節(jié)置換術患者血流動力學穩(wěn)定，減輕炎癥反應，減少炎癥因子釋放[11-12]。本研究中，與術前比，術后1 d 兩組患者炎癥因子水平均升高，但B 組患者升高幅度較小，提示右美托咪定復合腰-硬聯(lián)合麻醉方案治療全髖關節(jié)置換術患者，可減輕炎癥反應。

綜上，應用右美托咪定復合腰-硬聯(lián)合麻醉方案治療全髖關節(jié)置換術患者，可縮短術后睜眼、拔管、運動阻滯起效時間，改善術后認知功能，減輕炎癥反應，值得臨床應用。