馮秋澗，趙 捷，趙 明，張 震，陳穎君，曹 宇，裴 卉

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院（北京 100029）；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院老年科（北京 100091）

抑郁癥作為臨床常見疾病，是指各種原因引起的以心境低落為主的精神疾病，其發(fā)病率高達(dá)10%［1］。中醫(yī)對于抑郁癥的認(rèn)識和研究由來已久，且不斷發(fā)展完善。基于各醫(yī)家的論述和見解，抑郁癥可歸屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”“癲證”“臟躁”等范疇。情志因素是抑郁癥發(fā)生發(fā)展的主要因素，隨著生活壓力的不斷增加，抑郁癥的患病率也呈現(xiàn)上升趨勢，預(yù)計到2030年，抑郁癥將成為全球致殘率最高的疾病［2-3］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，抑郁癥以“氣機(jī)郁滯”為首要病機(jī)，與肝、肺密切相關(guān)。實際上，臨床中氣滯、血瘀、痰凝、火熱、本虛等病機(jī)均可導(dǎo)致氣機(jī)不暢進(jìn)而壅滯，誘發(fā)抑郁［4］。氣機(jī)郁滯不僅會加重上述病理變化，還可與上述致病因素相互搏結(jié)，阻礙氣機(jī)，壅滯難化。正因如此，抑郁癥患者多存在病情遷延反復(fù)、治療周期較長等特點?！靶扇ホ铡崩碚撛从凇侗静菔斑z》，指應(yīng)用宣散疏通、開達(dá)郁結(jié)的藥物治療以壅滯為主的內(nèi)傷雜病。我們結(jié)合抑郁癥以“壅滯”為主的特點，將特性宣散的辛味藥進(jìn)行組合，辨證運(yùn)用，臨床療效顯著，現(xiàn)分析如下。

1 “宣可去壅”理論淵源

“宣可去壅”首見于《本草拾遺》，書中將其歸為“十劑”之一，并明確其用藥思路為“宣可去壅，即姜、橘之屬是也”。姜即生姜，味辛微溫，因其辛溫可發(fā)表散寒、宣肺溫脾，故謂之“宣”；橘即橘皮，味苦辛溫，借其辛溫可理氣化濕、調(diào)中化痰，亦謂之“宣”。由此可見，“宣”者可升可降，既可外達(dá)腠理，又可調(diào)和中焦，尤以“理氣機(jī)”為要。趙佶《圣濟(jì)經(jīng)》中對于“宣可去壅”理論進(jìn)行了詳細(xì)解析：“郁而不散為壅，必宣劑以散之。”由此可知，郁滯不散皆為壅。

后世醫(yī)家秉古推新，對“宣可去壅”理論進(jìn)一步豐富并擴(kuò)大其臨床應(yīng)用范圍。金元時期，劉完素、張子和均認(rèn)為宣散郁火的梔子豉湯可列入宣劑［5］。明代李時珍《本草綱目》載：“宣者，布也，散也……不獨涌越為宣也?！奔捶部墒箽鈾C(jī)布散的方法均屬于“宣”法，不應(yīng)將其局限于涌吐、發(fā)越之法。清代陳士鐸在《本草新編》明確“宣”法之旨為：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，皆宣之謂也?！币虼耍簿哂小靶ā毙再|(zhì)，可使“邪去正安”的治法都屬其范疇，如行氣、活血、化痰、散火、滋陰、溫陽。

辛味藥稟“宣可去壅”的特性，如香附、川芎、陳皮、藿香等，善于暢達(dá)一身之氣機(jī)，且常兼理氣、活血、化濕、醒脾等功效。我們認(rèn)為，盡管有些辛味藥存在寒、熱等偏性，但適量應(yīng)用并加以配伍，對于治療抑郁癥這類病機(jī)以本虛標(biāo)實為主的疾病，恰到好處。

2 基于“宣可去壅”辨治抑郁癥的病機(jī)基礎(chǔ)

《靈樞·本神》曰：“愁憂者，氣閉塞而不行?！奔礆鈾C(jī)阻滯則生愁憂。后世醫(yī)家以此為基礎(chǔ)，對于郁證病機(jī)進(jìn)行了更加深入的闡述。張景岳曾言：“郁則結(jié)聚不行，乃致當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)化不化，而郁病作矣?！币虼?，抑郁癥以氣機(jī)郁滯為首要病機(jī)，痰、瘀、火為重要環(huán)節(jié)，以正氣虛損為結(jié)局。

2.1 氣機(jī)郁滯為首要病機(jī) 《素問·生氣通天論》載：“陽氣者，精則養(yǎng)神。”氣機(jī)郁滯、清陽不升，可使神失所養(yǎng)、精神不振；其次，氣在體內(nèi)具有溫煦、推動等重要作用，氣機(jī)郁滯則溫煦無權(quán)、推動無力，各臟腑機(jī)能隨之下降，精神萎靡、肢體怠惰。因此，抑郁癥的形成以氣機(jī)郁滯為肇端，肝、肺郁滯為其始動因素。

肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。肝木調(diào)達(dá)則氣機(jī)升降出入有所主，諸病不生；肝失疏泄則氣血津液運(yùn)行失常，變生諸郁。因此，肝失條達(dá)最易成郁，即《丹溪心法·六郁》所言“諸郁皆屬于肝”，氣郁之生亦不外乎此。

除肝失疏泄外，肺失宣降也可導(dǎo)致氣機(jī)郁滯的發(fā)生或加重。肺主一身之氣，其宣發(fā)肅降功能主宰一身之氣的正常運(yùn)行；宣降平衡失調(diào)，氣機(jī)運(yùn)行失常，無法周流全身，閉塞于體內(nèi)，則肺氣郁結(jié)，即《素問·至真要大論》所言“諸氣憤郁，皆屬于肺”。

2.2 痰、瘀、火為重要環(huán)節(jié) 本病始于肝、肺，以氣機(jī)郁滯為先。因此，氣機(jī)運(yùn)行受阻、推動無力則可見痰、瘀、火等邪，而這些病機(jī)又會停滯體內(nèi)阻礙氣的循行。如此交互作用，成為抑郁癥患者病情遷延難愈、不斷反復(fù)的重要病因。

首先，氣機(jī)郁滯可生濕化痰，亦礙于食。由于氣郁多成于肝，而肝木克伐脾土，故抑郁癥患者多兼脾胃功能的失常。脾主運(yùn)化水液，脾失健運(yùn)，運(yùn)化失常則津液輸布不利，可聚濕生痰，痰蒙清竅，發(fā)為抑郁。另外，脾胃為氣機(jī)升降之樞，痰濕阻滯則樞機(jī)不利，又可加重氣機(jī)壅滯。

其次，氣機(jī)郁滯多導(dǎo)致血瘀的發(fā)生?！兜は姆āち簟费裕骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！比松碇畾庋喟橄嚯S，氣機(jī)失?？墒寡倪\(yùn)行不暢，日久可致血瘀，即《臨證指南醫(yī)案》所云：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。”瘀血易阻氣機(jī)，因此瘀血的形成可導(dǎo)致血瘀氣滯、氣滯血瘀的惡性循環(huán)，從而加重抑郁癥。研究［6］發(fā)現(xiàn)，血瘀是中醫(yī)證候要素中反映郁病輕重程度的一個因素。

《丹溪心法》載：“氣有余便是火。”氣郁日久，陽氣郁遏不疏則化火熱?；馂殛栃埃缀臍鈧?、擾神動血，即《臨證指南醫(yī)案》所載：“因情志不遂，郁而成病，郁則氣滯，氣滯久則必化火熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機(jī)失度，初傷氣分，久延血分，延及郁勞沉疴?！币虼耍S著疾病的不斷發(fā)展，氣郁日久而火熱漸生，既可以擾動神明而見失眠焦慮、急躁易怒等情志異常，又可煉液為痰、血結(jié)為瘀而加重其郁，還可耗損氣血津液成虛，繼而形成虛實夾雜之抑郁癥。

2.3 正氣虛損為結(jié)局 抑郁癥初起多為實，進(jìn)一步發(fā)展則由實轉(zhuǎn)虛，最終形成虛實夾雜、遷延難愈之疾。氣機(jī)郁滯可導(dǎo)致氣血郁于局部、運(yùn)行不利，日久氣血虛少可轉(zhuǎn)虛；其次，氣機(jī)郁滯日久化火可損耗正氣，氣血津液因之耗竭亦可轉(zhuǎn)虛；最后，痰濕可困阻中焦，后天之本因之失權(quán)，氣血津液無以化生亦可致虛。因此，正虛為郁證久病不愈的繼發(fā)之證，而正虛形成后又可因虛致實，加重各種病理產(chǎn)物的郁滯，它既是疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸的最終結(jié)局，又是疾病進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展的加重因素，臨床不可不察。

3 基于“宣可去壅”探究辛味藥辨治抑郁癥

辛為五味之一，清代汪昂《本草備要·藥性總義》將其特性描述為“辛者，能散、能潤、能橫行”。現(xiàn)代《中藥學(xué)》基于此將其能化、能補(bǔ)、能潤、能通、能升等作為引申功效［7］。辛味屬陽，五行屬金而歸于肺，走于氣分而主動。因此，辛味藥能以“動于氣分”解“壅滯”之疾，符合“宣可去壅”之旨，也契合抑郁癥的基本病機(jī)及治療原則，分而言之則能行、能化、能散、能通、能補(bǔ)、能潤，辨證施治，巧妙配伍可增強(qiáng)療效。

3.1 辛能行，行氣以宣 《靈樞·五味論》云“辛走氣”，暢達(dá)氣機(jī)為辛味藥的核心作用，理氣藥大都具有辛味。在諸理氣藥中，治郁首重柴胡。柴胡味辛入肝膽經(jīng)，有疏肝解郁、升舉陽氣之功，《滇南本草》謂其“行肝經(jīng)逆結(jié)之氣，止左脅肝氣疼痛”，最能舒達(dá)肝木，調(diào)暢周身氣機(jī)。枳實作為調(diào)氣機(jī)之品在郁證治療中同樣重要。《名醫(yī)別錄》載枳實能“破結(jié)實，消脹滿、心下急痞痛、逆氣”，由此可知此物藥性較猛，不可久用以免耗氣，合理應(yīng)用可除氣郁。香附作為“氣病之總司、女科之主帥”，實屬解郁之佳品，《滇南本草》謂之能“調(diào)血中之氣，開郁，寬中”。香附氣血同調(diào)、肝脾并治，對于抑郁患者氣機(jī)郁滯繼而血行不暢者尤宜。除上述經(jīng)典用藥外，后世醫(yī)家尊古推新，進(jìn)一步豐富辛味藥在抑郁癥中的應(yīng)用。如王彥剛教授常用香櫞、佛手，通過其辛香之性可疏肝理氣，順應(yīng)肝升發(fā)之性，進(jìn)而透達(dá)肝膽之郁［8］。

治郁不調(diào)肺，非其治也。肺氣升降有常，可使一身之氣運(yùn)行不怠。清代《續(xù)名醫(yī)類案》載一郁證醫(yī)案，用“紫菀、干葛宣肺之氣，枳實、桔梗散胸中之結(jié)，杏仁、蘇子導(dǎo)肺中之痰，一劑而神清”。方中紫菀苦辛溫，能下氣消痰，治胸脅逆氣。因其辛而能宣、苦而能降，宣降相合最宜調(diào)肺。桔梗作為舟楫之藥能升能降，李杲謂其能“利胸膈，破滯氣及積塊，除肺部風(fēng)熱”，實為宣氣機(jī)、開肺閉之要藥。杏仁、紫蘇子為味苦降氣之品，臨床用之多配味辛之麻黃。麻黃輕清宣透，入肺經(jīng)而善走竄，鄒澍謂其能“徹上徹下，徹內(nèi)徹外”，為開肺氣郁閉之要藥；與杏仁相伍則辛苦相合，升降相因，可復(fù)肺氣周轉(zhuǎn)之常。

3.2 辛能化，化痰散瘀以宣 痰瘀作為抑郁癥常見的病理產(chǎn)物，以辛味藥治療不僅可化痰散瘀以治其標(biāo)，更可調(diào)暢氣機(jī)以療其本，為標(biāo)本兼治之法。

3.2.1 辛能化痰 痰濕由津液停滯不化而成，治療時常以行散之辛味藥化痰祛濕?；抵蕉嘁远悶樽冢晕缎林胂?、陳皮為君藥。半夏辛溫而入脾胃，辛以開泄走竄，可蕩滌痰濁，又善燥濕，可絕生痰之源，即脾不留濕則無以生痰。陳皮為調(diào)氣以化痰之品，臨床治痰常與半夏配伍。陳皮兼?zhèn)淇辔叮收{(diào)氣之功散中有降，且陳皮入肺脾二經(jīng)，為上中二焦同調(diào)之品，《藥性論》謂其“治胸膈間氣，開胃”。因此，二者配伍既可增強(qiáng)暢氣化痰之功，還能使其治療范圍由中及上、肺脾同調(diào)，更能寓降于宣，防止過于辛散而致氣逆。

3.2.2 辛能散瘀 氣行則血行，氣機(jī)郁滯、推動無權(quán)可致血瘀，治療時可以辛味藥之行散，暢氣機(jī)、開瘀結(jié)。川芎味辛而善動，為血中氣藥，因其辛溫走竄故行氣于血，因其行氣故周身可達(dá)，正如《丹溪心法》所言可“解諸郁”。郁金味辛苦而性寒，功善活血解郁，可通暢一身之氣血，散一身之郁滯，《本草匯言》謂其“性輕揚(yáng)，能散郁滯，順逆氣，上達(dá)高巔，善行下焦，心肺肝胃、氣血火痰郁遏不行者最驗”。

3.3 辛能散，郁火以宣 《素問·六元正紀(jì)大論》言“火郁發(fā)之”，又曰“辛以散之”，因此辛散為散郁火常用之法，在郁證兼見火邪的治療中有獨到作用。淡豆豉作為治郁火名方梔子豉湯中的重要藥物，為發(fā)散郁火之主將。淡豆豉辛散宣通，《本草匯言》曰“此藥乃宣郁之上劑也。凡病一切有形無形、壅脹滿悶、停結(jié)不化、不能發(fā)越致疾者，無不宣之”。與梔子等寒涼之品配伍，合理應(yīng)用，更可收清解郁熱之功。除淡豆豉外，薄荷也為散郁火、暢情志之佳品。薄荷味辛性涼可散郁火，質(zhì)地輕清可去停滯，“尤善解憂郁……入肝膽之經(jīng)，善解半表半里之邪，較柴胡更為輕清”（《本草新編》）。

3.4 辛能補(bǔ)，“陰中求陽” 辛味作為五味之陽，其性最動。所謂“動則生陽”，辛味藥可助陽氣振奮化生。補(bǔ)益之藥性多滋膩，易滯氣機(jī)，補(bǔ)虛效果往往不佳。因此，若性緩凝滯之陰藥配以辛散善動之陽藥，補(bǔ)益因此而效，即“陰中求陽”也。

辛味藥用以補(bǔ)益虛損常與補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰助陽之甘味藥合用，正所謂“辛甘化陽”是也。臨床應(yīng)用時，兩種藥物之間的比例及劑量的使用，應(yīng)根據(jù)患者病程長短、病情輕重綜合考量?！靶粮驶枴钡拇硭帉楣鹬ε涓什?，臨床觀察證明，在治療中加入桂枝和甘草可有效改善抑郁癥患者的一些癥狀［9］。桂枝味辛甘且性溫，純陽無陰，專入心肺二經(jīng)而上行，振奮心陽。其與甘草相配，能緩急以平不安，能調(diào)節(jié)以解紛爭，能化陽以補(bǔ)不足，能培土以抑木侮，適用于抑郁日久、由實轉(zhuǎn)虛者。附子性大熱，味辛甘為純陽之品。其能入腎以補(bǔ)真火，溫真陽；又能走諸經(jīng)、達(dá)周身，使十二經(jīng)脈通利、臟腑官竅無阻。附子溫元陽之力強(qiáng)，凡抑郁而致陽虛者無論損及何臟皆可用之。且附子能補(bǔ)火暖土，助先天而資后天，因此抑郁而見脾臟虛寒、氣血不足者亦可酌情應(yīng)用。

3.5 辛能潤，“陽中求陰” 《素問·藏氣法時論》曰：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也?！庇纱丝梢?，辛能潤并非以補(bǔ)增液，而是以通布津。津液屬陰而寧靜，唯有借氣之推動方可布達(dá)周身。氣機(jī)壅滯則津液不布，津液不布則機(jī)體失養(yǎng)，機(jī)體失養(yǎng)則諸燥變生，表現(xiàn)出急躁易怒、緊張焦慮、躁擾不寧等異常癥狀。此時，虛為其標(biāo)、壅滯為其本，僅以養(yǎng)陰生津之品無法使津液直達(dá)病所。唯有“陽中求陰”，以辛味開其郁閉，布達(dá)津液方能使諸燥得解。因此，“辛能潤”是從另一種角度對其舒暢宣發(fā)之性的闡述。例如，李躍華臨證治療心腎陰虛型抑郁癥，常用仙茅、淫羊藿、巴戟天等辛溫之藥溫補(bǔ)陽氣，陽中求陰、辛溫發(fā)散以布達(dá)其陰，從而陰陽和化，平和解郁［10］。

4 驗案舉隅

劉某，女，39歲。初診日期：2022年12月1日。

主訴：持續(xù)性情緒低落6個月余。

現(xiàn)病史：患者1 年前因母親去世悲傷欲絕，出現(xiàn)情緒低落，默默不語，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予疏肝解郁中藥治療，效果不佳，遂來就診?？滔掳Y見：情緒低落，悲傷易哭；胸部滿悶，氣短，倦怠乏力，咽部不適；時有怕冷，呼吸急促，不思飲食，入睡困難；小便可，大便二三日一行；舌淡紅、苔白膩，脈弦緊。

西醫(yī)診斷：抑郁癥；中醫(yī)診斷：郁證（肺郁痰擾）；治法：宣肺解郁，行氣化痰；方予泄郁湯加減。

處方：蜜紫菀15 g，桔梗10 g，炒苦杏仁10 g，紫蘇葉10 g，醋香附10 g，炒蒺藜6 g，麻黃6 g，砂仁6 g，半夏10 g，黃芪15 g，生甘草6 g。每日1劑，水煎，早晚分服。

二診（2022 年12 月15 日）：患者訴情緒稍好轉(zhuǎn)，胸悶、咽部不適減輕，食欲增強(qiáng)，未見呼吸急促，仍氣短、乏力、失眠；舌淡紅、苔白膩，脈弦緊。前方加合歡皮10 g、夜交藤10 g。服法同前。

三診（2023 年1 月3 日）：患者精神狀態(tài)改善，時有笑容；胸悶明顯減輕，未再出現(xiàn)氣短，乏力、睡眠好轉(zhuǎn)，大便可；舌黯紅、苔白膩，脈弦。前方繼進(jìn)。

患者繼續(xù)服中藥治療1 個月后，未再出現(xiàn)心情低落、悲傷易哭，而是面帶笑容，其余癥狀亦均不明顯。納、眠可，二便調(diào)；舌淡紅、苔薄白，脈弦。

按本例患者發(fā)病起于情志因素，因悲傷過度、情志不舒，導(dǎo)致肺氣郁滯，故見情緒低落、胸部滿悶、氣短、呼吸不暢、倦怠乏力等表現(xiàn)；肺氣郁滯，水液運(yùn)行不暢，聚濕成痰，痰擾清竅，故失眠；痰氣阻于咽喉，故見咽部不適，痰濕礙于脾胃，故不思飲食。綜合其癥狀及舌脈，為肺郁痰擾之象，故治療采用“宣法”宣肺解郁、行氣化痰以“宣其壅滯”。桔梗、紫蘇葉、麻黃開宣肺氣，紫菀潤肺下氣，杏仁降氣，香附、蒺藜散肝郁、開肺氣、寬胸利膈，用以治療肺氣郁滯之癥最為恰當(dāng)。半夏是一藥而兼二職，一是化痰，二與桔梗相合，具有解郁利咽之效。黃芪補(bǔ)氣以助開肺郁，砂仁行氣開胃，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，使肺氣得宣。二診時失眠仍重，故加以合歡皮、夜交藤解郁安神寧志，以助睡眠。其后，患者邪去病愈。

5 小結(jié)

抑郁癥作為以情緒低落為主要癥狀的精神疾病，以“壅”為病機(jī)關(guān)鍵，以宣散為治療要點。“宣可去壅”首見于《本草拾遺》，為治療壅塞不通類疾病的有效方法。而辛味藥因其行散之力，最能秉“宣可去壅”之旨以行氣、化痰、祛瘀、散火、溫陽、潤燥散其壅滯，臨床中根據(jù)具體情況辨證應(yīng)用能暢達(dá)周身、疏通氣機(jī)，使壅滯得去，郁證自除。因此，本文將“辛以宣壅”作為著眼點，對于辛味藥在抑郁癥中的辨證配伍進(jìn)行探究，以期為抑郁癥的臨床治療提供新思路。