李 峰，施維群

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市西溪醫(yī)院（浙江 杭州 310012）；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院（浙江 杭州 310005）；3.施維群全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室（浙江 杭州 310000）

肝性腦病是由臨床各種肝病（主要包括肝衰竭、各型肝硬化失代償期、肝癌等）遷延日久所形成的疾病，病程較長，病情復(fù)雜，臨床治療難度大。施維群教授為主任醫(yī)師、浙江省名中醫(yī)、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作50年，臨床辨證思維和見解獨到，對于中西醫(yī)結(jié)合治療各種肝病具有豐富的經(jīng)驗，臨床療效顯著。施教授認為，因肝主疏泄的特性，使得“郁”在肝病中時常發(fā)生，多為肝病發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)。升降散作為“火郁發(fā)之”的代表方，臨床運用廣泛，現(xiàn)總結(jié)其治療肝性腦病經(jīng)驗如下，以饗同道。

1 “火郁發(fā)之”的內(nèi)涵

“火郁發(fā)之”最早由《素問·六元正紀大論》提出，“火郁”指火熱之邪郁滯而不得宣發(fā)，多由外感六淫、內(nèi)生五邪、七情所傷、正氣虧虛等引起，凡造成病邪壅塞不得疏泄、郁而化火者皆為火郁。“火郁發(fā)之”具有豐富的內(nèi)涵，“火”與“氣”同屬于陽，當氣機失調(diào)時，氣易壅塞化作火。“郁”有廣義和狹義之分，廣義的“郁”是指氣機運轉(zhuǎn)郁滯、升降失常；狹義的“郁”尤指肝氣郁結(jié)、情志不暢。施教授認為不論狹義、廣義，肝病較易發(fā)生“火郁”，且隨病因、病位及郁滯程度不同而臨床表現(xiàn)多樣、病情多變?！盎鹩簟崩碚撛诟尾∨R床中具有重要的指導(dǎo)意義。

在外感六淫中，寒邪為陰邪，其性凝滯收引，易阻塞氣血津液運行，致郁而化熱，或寒受熱化而成郁熱；濕邪重著黏膩，易阻滯氣機，損傷陽氣，或濕邪合寒、合熱形成寒濕和濕熱，壅遏氣機，形成郁熱；風(fēng)邪、暑邪、燥邪、火邪皆為陽邪，易傷津耗氣，邪氣擾亂氣機，同樣可形成郁熱。在內(nèi)生五邪中，風(fēng)氣內(nèi)動、寒從中生、濕濁內(nèi)生、津傷化燥、火熱內(nèi)生等因素皆可擾亂氣機，影響氣血津液的運行，進而產(chǎn)生痰、濕、瘀、毒等病理產(chǎn)物；此外，飲食不節(jié)、飲食偏嗜以及進食不潔或誤服有毒食物，皆會傷及臟腑氣血，擾亂氣機升降，形成郁熱。肝主疏泄，通過疏通暢達全身氣機，進而促進水谷精微的運化、調(diào)暢情志。肝失疏泄，氣有余便是火；肝氣郁結(jié)，日久則化火。百病多由郁生，“發(fā)”有發(fā)散、發(fā)泄之意，提示治療疾病時需因勢利導(dǎo)，給病邪以出路，以解決壅遏困滯之象。

2 升降散解析

升降散原見于龔?fù)①t《萬病回春·瘟疫門》，其組成為“僵蠶一兩、姜黃二錢半、蟬蛻一錢半、大黃四兩，上共為細末，姜汁打糊為丸”。查閱中醫(yī)古籍可以發(fā)現(xiàn)，此升降散是在僵蠶、大黃兩味藥的基礎(chǔ)上加用蟬蛻、姜黃而成?！抖治隽x》將其稱為“賠賑散”，后經(jīng)楊栗山在《傷寒溫病條辨》中改名為“升降散”［1］。

《傷寒溫病條辨》所載的升降散組成為白僵蠶（酒炒）二錢、蟬蛻（去土）一錢、廣姜黃（去皮）三分、川大黃（生）四錢，合研為細末，并以黃酒、蜂蜜沖調(diào)。方中用藥共6 味，以僵蠶為君藥，蟬蛻為臣藥，廣姜黃為佐藥，川大黃為使藥，蜂蜜、黃酒分別為導(dǎo)藥、引藥。僵蠶、蟬蛻均為蟲類藥，入肝、肺經(jīng)，其質(zhì)輕，可升清陽、透郁熱。葉天士謂蟲類藥“飛者升，走者降，血無凝滯，氣液宣通”，方中蟲類藥占據(jù)藥物配伍數(shù)量的1/3，且分別為君藥和臣藥，其作用突出，可清泄里熱。姜黃、大黃均為血分藥，入心、脾經(jīng)，降濁陰，可為一組。僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃四者合用，僵蠶、蟬蛻能夠祛風(fēng)解痙、散風(fēng)熱、宣肺氣，升陽中之清陽；姜黃、大黃能夠蕩積行瘀、清邪熱、解溫毒，降陰中之濁陰，藥性相配伍，濕熱可得以分解，中焦穢濁之氣可得以開化?，F(xiàn)代藥理研究［2-3］顯示，大黃對多種細菌有不同程度的抑制作用，姜黃及其有效成分具有護肝利膽、促進免疫及抗變態(tài)反應(yīng)等作用。另外，方中僵蠶二錢、蟬蛻一錢、大黃重用四錢，姜黃用量極輕，從藥量配伍看，僵蠶、蟬蛻的升清陽之勢與姜黃、大黃的降濁之勢相平衡，升散之中寓通泄，通泄之中亦寓開散?！端貑枴ち⒅即笳摗吩啤吧党鋈耄瑹o器不有”，內(nèi)外通合，可使三焦氣機透達。此外，方中黃酒為引藥，其性大熱，味辛、苦、甘，可行藥勢外達毛孔，內(nèi)通臟腑經(jīng)絡(luò)，驅(qū)逐邪氣，無處不到；蜂蜜為導(dǎo)藥，甘平無毒，能夠清熱潤燥。后世醫(yī)家多因黃酒辛熱、恐走竄助火，蜂蜜味甘補益、有助長內(nèi)邪之嫌，已較少使用黃酒、蜂蜜二藥。

升降散為治疫15 方之首，古時多用于治療瘟疫。近現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)升降散的組方原理，將其廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒等疾病當中，對于皮膚病、乳腺疾病、糖尿病等均具有較好的臨床效果［4-6］，且本方對普通型新型冠狀病毒感染臨床癥狀改善、臨床有效率提高具有積極作用［7］。現(xiàn)代藥理研究［8］顯示，升降散具有抗炎、抗病毒、抗過敏、護肝利膽、調(diào)節(jié)免疫、抑制變態(tài)反應(yīng)、抑菌等作用，能夠提高機體的非特異性免疫力。

3 臨床運用

施教授認為肝性腦病易出現(xiàn)“火郁”“郁熱”的病理變化，其主要有以下兩個方面。

（1）病程日久，肝氣化火：肝性條達，主疏泄，肝臟功能正常，才能保證全身臟腑氣機順暢條達，通而不滯，散而不郁；若肝病纏綿，機體本虛，肝臟功能失司，或疾病難愈，情志抑郁，或他臟疾病傳變于肝，均會導(dǎo)致肝失疏泄，氣機不暢，形成肝氣郁結(jié)之象；氣郁日久則能化熱化火，出現(xiàn)性情暴躁、目赤頭痛、吐血衄血等表現(xiàn)。

（2）濕熱相結(jié)，壅遏化火：慢性肝病多由濕熱疫毒之邪為患，濕為陰邪，重著黏膩，易阻礙氣機流通，熱為陽性，易傷津耗氣，且濕、熱之邪易互相交織，難以單純用清熱祛濕之法祛除；濕熱之邪充斥三焦，致清竅不升，濁陰不降，從而出現(xiàn)神昏、表情淡漠等癥狀，久積成毒，日久化熱，諸邪皆從火化，形成“火郁”，出現(xiàn)譫語狂躁等癥狀，形成一派氣機逆亂之征象。

施維群教授認為，在肝性腦病的發(fā)展過程中，肝郁、濕熱交困等因素極易形成“火郁”證候，肝火郁而不得發(fā)，繼而出現(xiàn)陰液虧損或傳變至他臟，形成肝腎虧虛、肝郁脾虛等證候；更甚者，火熱之邪迫血妄行，導(dǎo)致吐血、便血等危急之癥。升降散四藥配伍中，僵蠶、蟬蛻“得天地清化之氣”，用以“滌疵癘旱潦之氣”“散濁逆結(jié)滯”“辟一切怫郁”［9］，能夠宣肺氣、散風(fēng)熱，為“火郁發(fā)之”的配伍典范；姜黃辛、苦、大寒，可下氣破血、消瘀散結(jié)，與大黃合用可引血分郁熱盡出氣分而“發(fā)之”；辛開苦降，一辛一苦，能使?jié)駸岱纸獠⒊?0］，恢復(fù)脾胃升降功能，使脾氣得升，胃氣得降，中焦痞結(jié)得開，火郁透散，氣機升降相宜，氣化恢復(fù)自然。此治法與劉紅喜等［11］運用通腑理論治療腦病有相似之處。此外，施教授認為對于升降散應(yīng)抓住“郁熱”的總病機靈活運用，凡出現(xiàn)“郁熱”者皆可在升降散基礎(chǔ)上辨證加減。氣滯者，可加用柴胡、白芍、香附等疏肝行氣；痰濕者，可加用白術(shù)、茯苓、石菖蒲等健脾祛濕；血瘀者，可加用川芎、牡丹皮、桃仁等活血行氣。

4 驗案舉隅

鐘某，男，58歲。初診日期：2020年8月6日。

主訴：腹脹、乏力、納差6 個月?，F(xiàn)病史：患者5 年前診斷為乙型肝炎后肝硬化失代償期，曾多次住院治療；平素口服利福昔明片（0.4 g/次，3次/d）。

刻診：面色青，神志不清，胡言亂語，答不對題，計算力差；可見肝掌、蜘蛛痣，乏力、納差明顯，腹臌脹，雙下肢輕度水腫；大便干，約3日一行；舌苔黃膩，脈弦緩。

西醫(yī)診斷：乙型肝炎后肝硬化失代償期，肝性腦??；中醫(yī)診斷：積聚；中醫(yī)辨證：氣機壅塞，濕熱蘊結(jié)；治法：調(diào)暢氣機，透熱解郁；方予升降散加減。

處方：僵蠶15 g，大黃8 g，蟬蛻6 g，姜黃9 g，炒枳殼6 g，石菖蒲10 g，川芎6 g，牛膝12 g，桂枝6 g，甘草6 g。7 劑。每日1 劑，水煎，早晚溫服。繼續(xù)口服利福昔明片0.4 g/次，3次/d。

二診（8 月13 日）：患者可簡單對答，胡言亂語減少；大便2 日一行；舌苔白膩，脈弦緩。繼續(xù)前方思路，大黃減量至5 g，加用黃芪15 g、白術(shù)10 g、澤瀉9 g 以扶正利水。14劑，煎服法同前。

三診（8 月27 日）：患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，胡言亂語消失，對答流暢，偶有神昏不適；大便軟，2 日一行。原方加太子參15 g、薏苡仁15 g，煎服法同前。

患者其后按前方隨診加減服藥2個月，同時聯(lián)合利福昔明片口服，病情穩(wěn)定。

按患者患肝病5年余，病程日久，肝氣郁結(jié)，正氣虧虛，痰濕、瘀血等邪壅塞，日久化熱，形成“火郁”?；颊叱霈F(xiàn)腹脹、乏力、納差、神志不清等癥狀乃是氣機逆亂、濕熱壅滯的結(jié)果，用藥時以升降散為主方，同時加用炒枳殼、石菖蒲加強開竅化濕功效，川芎、牛膝等活血行氣，桂枝助陽化氣。諸藥配伍精妙，順應(yīng)火熱病邪之勢，以暢達氣機、升清降濁、透熱解郁?；颊叻幒蟆盎鹩簟钡靡园l(fā)散，氣機順暢，濕熱穢濁之邪得以化解而出。

5 小結(jié)

肝主疏泄，若肝氣不疏，則氣機升降失常，日久氣機堵塞，穢濁之氣壅遏，或濕熱交困，郁而化火，形成“火郁”。施教授認為“火郁發(fā)之”理論對于肝性腦病的治療尤為重要，升降散作為“火郁發(fā)之”的代表方劑，4味藥物配伍精妙，可升清降濁、調(diào)暢氣機、透熱解郁，臨床應(yīng)用時當抓住“郁熱”的總病機，根據(jù)氣滯、痰濕、血瘀等邪的兼夾情況，辨證配伍行氣、化痰、活血等藥物，將調(diào)暢氣機、助邪發(fā)之貫穿治療始終，使氣機順暢、郁氣開達，則病邪可退。