趙丹娜，于明珠，楊艾影，詹艷艷，張 麗，汪建英

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽 230000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全世界成人功能性便秘患病率約為16.0%，60 歲以上老年人可達(dá)33.5%，且女性高于男性[1]。出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）是盆底肌肉不放松或肛門(mén)外括約肌矛盾收縮而引起的排便障礙，以排便費(fèi)力、量少、排便不盡感或肛門(mén)下墜感為主癥[2]，為功能性便秘最常見(jiàn)類型。便秘病人多為老年人，陽(yáng)氣衰弱，而便秘治療多用攻下清熱之品，更加損及陽(yáng)氣，故臨床多見(jiàn)脾腎陽(yáng)虛型便秘。生物反饋療法作為一種新興的行為療法，有效率較高[3-4]，被推薦作為OOC 的首選治療方法，但單一的生物反饋起效緩慢，易影響病人治療信心。砭石循經(jīng)按摩是使用合適砭具對(duì)貼近經(jīng)脈的表層皮膚循經(jīng)脈流注路線順向或逆向按摩，并對(duì)經(jīng)絡(luò)上重要穴位進(jìn)行按揉，以推動(dòng)氣血運(yùn)行，具有中醫(yī)技術(shù)“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的優(yōu)點(diǎn)，本研究對(duì)砭石循經(jīng)按摩聯(lián)合生物反饋治療脾腎陽(yáng)虛型OOC 的效果進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年12 月—2022 年9 月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸中心門(mén)診治療的40 例脾腎陽(yáng)虛型OOC 病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）OOC 符合《中國(guó)慢性便秘診治指南》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。脾腎陽(yáng)虛型功能性便秘中醫(yī)證型符合《慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：大便干或不干，難以排出；脈沉遲。次癥：腹中冷痛，得熱則減；小便清長(zhǎng)；四肢不溫；面色晄白；舌淡苔白。符合主癥加任意2 項(xiàng)次癥即可確診。2）年齡20～80 歲。3）自愿參與本研究且依從性強(qiáng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）依從性不佳、溝通不暢、精神狀態(tài)差及中途放棄治療；2）因自身疾病或用藥引起繼發(fā)性便秘；3）有嚴(yán)重的肝腎功能不全、心腦血管疾??；4）背腹部皮膚有破損、炎癥而不能按摩；5）治療時(shí)間不足兩個(gè)療程；6）經(jīng)結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)或排糞造影確診為腸道器質(zhì)性病變?cè)斐傻谋忝?。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組20 例。對(duì)照組：男4 例，女16 例；年齡33～80（56.70±12.94）歲；病程0.5～30.0[3.50（1.00，10.00）]年。試驗(yàn)組：男9 例，女11 例；年齡24～72（53.00±13.93）歲；病程0.5～30.0[3.50（2.00，5.75）]年。兩組病人性別、年齡及病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組僅進(jìn)行生物反饋治療。試驗(yàn)組采用砭石循經(jīng)按摩聯(lián)合生物反饋治療。每日1 次，每周5 次，10 次為一個(gè)療程，連續(xù)治療2 個(gè)療程。

1.2.1 生物反饋治療

操作前與病人充分溝通，告知病人正常排便時(shí)肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、異常狀態(tài)下肌肉矛盾收縮的機(jī)制及生物反饋在糾正異?；顒?dòng)過(guò)程中發(fā)揮的作用，緩解病人緊張、焦慮情緒。囑病人排空二便，指導(dǎo)病人取適宜體位，并為其營(yíng)造安靜、舒適的環(huán)境。采用南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的偉思SA9800 生物刺激反饋儀進(jìn)行治療，所有治療均基于病人的Glazer 肌電評(píng)估報(bào)告。具體步驟為：1）神經(jīng)觸發(fā)電刺激，根據(jù)病人感受調(diào)整電流強(qiáng)度，通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練，加深對(duì)盆底肌群運(yùn)動(dòng)感覺(jué)的印象，這一過(guò)程持續(xù)15 min；2）進(jìn)行Kegel 訓(xùn)練，指導(dǎo)病人跟隨屏幕曲線進(jìn)行盆底肌放松、收縮練習(xí)，收縮、放松時(shí)間間隔為10 s，這一過(guò)程約持續(xù)15 min。每次練習(xí)共耗時(shí)為30 min。囑病人每日回家后繼續(xù)進(jìn)行Kegel 家庭訓(xùn)練20 min。

1.2.2 砭石循經(jīng)按摩

1）選穴：根據(jù)第10 版《中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》[7]選取經(jīng)絡(luò)穴位并定位，腹部取足陽(yáng)明胃經(jīng)（天樞）、足太陰脾經(jīng)（大橫）及任脈（中脘、神闕、氣海、關(guān)元），背部取雙側(cè)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)（脾俞、腎俞、大腸俞及八髎穴）等穴位，按要求定位并做好標(biāo)記。2）操作前準(zhǔn)備：向病人闡述砭石按摩的目的、意義及方法，消除病人疑惑及顧慮，取得病人的配合。3）儀器：鵲躍牌電熱砭石按摩儀（材質(zhì)為泗濱砭石，持續(xù)通電后溫度維持在45 ℃左右）。4）具體步驟：按摩前在病人皮膚上涂抹凡士林以保護(hù)皮膚，先在背部雙側(cè)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)（風(fēng)門(mén)→下髎）來(lái)回推行燙熨，順時(shí)針按摩，重點(diǎn)按揉八髎及脾俞、腎俞、大腸俞，每穴約1 min；后以神闕為中心，沿天樞、大橫（左）→氣海、關(guān)元→天樞、大橫（右）→中脘順序進(jìn)行順時(shí)針腹部按摩，重點(diǎn)按揉、燙熨以上腧穴，相近兩穴約1 min。操作力道適中，由輕到重逐漸下壓，操作過(guò)程中注意詢問(wèn)病人感受，避免燙傷病人，若病人出現(xiàn)疼痛、頭暈等不適應(yīng)立即停止操作。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1 便秘癥狀嚴(yán)重度

于治療前后采用便秘臨床評(píng)分量表（Constipation Scoring System，CSS）[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括排便頻率、排便困難、排便不盡感、腹痛、排便時(shí)間、輔助排便、24 h 如廁未排便次數(shù)及病程8 項(xiàng)指標(biāo)，輔助排便為0～2 分，其余指標(biāo)為0～4 分，總分0～30 分，得分越高表示病人便秘越嚴(yán)重。

1.3.2 焦慮

于治療前后采用Zung 焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括20 個(gè)條目，采用1～4 分評(píng)分，其中5 個(gè)條目（條目5、條目9、條目13、條目17、條目19）為反向計(jì)分，所得粗分×1.25 后四舍五入取整數(shù)得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分≥50 分即有焦慮存在，得分越高表示焦慮傾向越重。

1.3.3 盆底表面肌電水平

于治療前、第1 療程和第2 療程結(jié)束當(dāng)天收集病人Glazer 盆底表面肌電的基線值、快速收縮值、緊張收縮值及耐力測(cè)試值。

1.3.4 護(hù)理滿意度

于治療后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，使用1 條長(zhǎng)約10 cm 的量尺，兩端分別為“0 分”端和“10 分”端，病人根據(jù)自身感受在量尺上做出標(biāo)記，分?jǐn)?shù)與滿意度成正比。0～3 分為不滿意，4～7 分為滿意，≥8 分為非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon 檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或配對(duì)Wilcoxon 檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)的Glazer 盆底表面肌電值比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Wilcoxon 檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人治療前后CSS、SAS 評(píng)分比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組病人治療前后CSS、SAS 評(píng)分比較（±s）單位：分

表1 兩組病人治療前后CSS、SAS 評(píng)分比較（±s）單位：分

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)20 20 CSS 評(píng)分SAS 標(biāo)準(zhǔn)分治療前13.40±3.14 12.80±2.67 0.65 0.518治療后10.65±2.89 8.90±2.79 1.95 0.059差值2.75±1.45 3.90±1.33-2.61 0.013 t差值t差值8.50 13.08 P 差值＜0.001＜0.001治療前58.65±8.34 58.10±8.10 0.21 0.834治療后54.90±8.58 52.95±8.15 0.74 0.466差值3.75±2.12 5.15±1.98-2.16 0.038 7.89 11.63 P 差值＜0.001＜0.001

2.2 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)盆底表面肌電水平比較

治療時(shí)間和治療方式對(duì)病人Glazer 盆底表面肌電值的影響均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療時(shí)間和治療方式存在交互效應(yīng)（P＜0.05），病人盆底表面肌電水平隨時(shí)間變化的趨勢(shì)會(huì)由于治療方式不同而存在差異。進(jìn)一步對(duì)各時(shí)間點(diǎn)兩組病人的Glazer 盆底表面肌電值進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)第2 療程時(shí)兩組病人Glazer 各評(píng)估值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)肌電水平比較（±s）單位：μV

表2 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)肌電水平比較（±s）單位：μV

注：基線值，F(xiàn) 時(shí)間=81.475，P＜0.001；F 組間=4.286，P=0.045；F 交互=5.349，P=0.009?？焖偈湛s值，F(xiàn) 時(shí)間=106.157，P＜0.001；F 組間=4.687，P=0.037；F 交互=5.279，P=0.010。緊張收縮值，F(xiàn) 時(shí)間=83.238，P＜0.001；F 組間=4.408，P=0.042；F 交互=3.615，P=0.037。耐力測(cè)試值，F(xiàn) 時(shí)間=32.239，P＜0.001；F 組間=4.298，P=0.045；F 交互=4.207，P=0.023。

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)20 20基線值快速收縮值治療前1.68±0.85 1.59±0.74 0.36 0.724第1 療程2.66±1.15 3.07±1.31-1.05 0.300第2 療程3.91±1.43 5.43±1.66-3.12 0.003治療前39.65±5.45 39.19±7.41 0.22 0.826第1 療程41.41±3.45 43.51±4.04-1.77 0.085第2 療程50.40±3.73 56.47±6.30-3.71 0.001組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P緊張收縮值治療前耐力測(cè)試值治療前11.67±3.10 11.73±2.92-0.07 0.949第1 療程12.86±3.73 15.09±4.02-1.81 0.078第2 療程24.30±6.84 29.38±7.87-2.18第2 療程15.53±7.01 22.86±8.29-3.02 9.23±4.63 9.56±5.43-0.21 0.837 0.035第1 療程11.19±5.40 13.52±6.22-1.27 0.214 0.005

2.3 兩組病人護(hù)理滿意度比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人護(hù)理滿意度比較單位：例（%）

3 討論

受到飲食結(jié)構(gòu)變化、社會(huì)及精神心理因素的影響，近年來(lái)OOC 發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。OOC 是因盆底肌功能障礙，排便時(shí)肛門(mén)外括約肌和恥骨直腸肌不協(xié)調(diào)性收縮造成肛門(mén)難以松弛、糞便難以排出的一類功能性便秘[10]。生物反饋?zhàn)鳛镺OC的首選治療方法，可以使痙攣的盆底肌逐漸松弛以便于大便推進(jìn)，治療過(guò)程中病人掌握正常排便生理，形成自控排便能力，最終恢復(fù)正確排便方式。我國(guó)生物反饋治療OOC 病人的平均有效率可達(dá)71%，療效顯著[11]。本研究結(jié)果顯示，2 個(gè)療程后兩組病人的Glazer盆底表面肌電基線值、快速收縮值、緊張收縮值及耐力測(cè)試值均較治療前有增高趨勢(shì)，且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明生物反饋療法在改善盆底肌功能方面具有優(yōu)勢(shì)，而砭石循經(jīng)按摩對(duì)盆底肌肉的力量、穩(wěn)定性及持久性也具有強(qiáng)化作用。

OOC 屬中醫(yī)“便秘”范疇，病位在大腸，與腎、脾、胃等多臟腑相關(guān)[12]。砭石療法是針?lè)ê途姆ǖ那吧?，針灸治療便秘多選用胃經(jīng)、任脈、膀胱經(jīng)及脾經(jīng)穴位[13-14]。本研究借鑒前人經(jīng)驗(yàn)結(jié)合脾腎陽(yáng)虛型功能性便秘特點(diǎn)，推行燙熨背部膀胱經(jīng)，膀胱經(jīng)與腎經(jīng)相表里，刺激膀胱經(jīng)可補(bǔ)益先天之腎氣，辨證選取上脾俞和腎俞，此二穴為脾、腎經(jīng)經(jīng)氣輸注于背部的腧穴，施以按摩可溫補(bǔ)脾腎、助陽(yáng)益氣。八髎是膀胱經(jīng)針灸治療便秘常用經(jīng)穴，位于第1 骶后孔～第4 骶后孔，其深部有骶1～骶4 神經(jīng)走行，次髎、中髎和下髎與盆神經(jīng)傳入排便中樞的位置接近，刺激神經(jīng)根可引起盆底肌節(jié)律性的收縮-舒張運(yùn)動(dòng)，從而調(diào)節(jié)排便反射[15]。“腧穴所在，主治所在”，大腸俞為大腸之氣聚集之所；天樞歸屬胃經(jīng)，乃大腸之募穴，俞募相配可條暢氣機(jī)。神闕乃“先天之結(jié)締，后天之氣舍”，收降濁氣；關(guān)元、中脘分別為小腸和胃之募穴，刺激直達(dá)臟腑，有消食導(dǎo)滯、清腸通便之效；氣海者，“蓋人之元?dú)馑病?，主治水谷不化、便秘等腸道病證，以上均為任脈要穴。加上循足太陰脾經(jīng)所選取的大橫穴，理氣健脾，通調(diào)腸胃。上述用穴均符合“局部取穴”原則，共奏順腸通便、健脾益腎之功效。

本研究結(jié)果顯示，兩組病人CSS、SAS 評(píng)分在治療后均降低，且試驗(yàn)組降低程度大于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明砭石按摩可進(jìn)一步改善病人便秘及焦慮癥狀，與國(guó)外研究結(jié)果[16]相似。從神經(jīng)生物學(xué)角度來(lái)看，5-羥色胺（5-HT）是調(diào)節(jié)機(jī)體情緒的重要神經(jīng)遞質(zhì)，砭石療法可提高下丘腦5-HT 分泌量，改善病人焦慮情緒[17]。且病人便秘癥狀的改善亦可促進(jìn)心理狀態(tài)好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)病人康復(fù)信心，心理改善又可進(jìn)一步減輕病人便秘癥狀，二者形成良性循環(huán)。

本研究使用的電熱砭石按摩儀底部圓滑，作用面積廣，可一次按摩多個(gè)穴位，加之儀器本身具有一定重量，能彌補(bǔ)手法按摩的力道不足問(wèn)題，省時(shí)省力；相比于針灸是針對(duì)“點(diǎn)”的治療，砭石療法針對(duì)“線”治療，能更好地發(fā)揮活血通絡(luò)作用，且無(wú)創(chuàng)、副作用小，可免去不必要的感染風(fēng)險(xiǎn)?！俄窘?jīng)》有言：“砭之用，首在于熱。 砭之訣，惟在乎動(dòng)?！便魹I砭石具有增溫、超聲波及遠(yuǎn)紅外輻射3 種效應(yīng)，加熱后用以循經(jīng)按摩有養(yǎng)筋榮脈、宣導(dǎo)氣血及疏通經(jīng)絡(luò)之妙用，感官上令病人感到舒適。本研究病人對(duì)兩種療法的滿意度比較結(jié)果顯示，試驗(yàn)組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，砭石循經(jīng)按摩聯(lián)合生物反饋治療和僅進(jìn)行生物反饋治療均對(duì)病人的便秘、焦慮癥狀和Glazer盆底表面肌電值有療效，且砭石循經(jīng)按摩聯(lián)合生物反饋治療的改善作用好于僅進(jìn)行生物反饋治療，說(shuō)明砭石循經(jīng)按摩聯(lián)合生物反饋二者相輔相成，具有協(xié)同增效作用。然而，本研究為單中心、小樣本研究，也未能對(duì)砭石循經(jīng)按摩聯(lián)合生物反饋治療脾腎陽(yáng)虛型OOC的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)估，研究結(jié)果的推廣價(jià)值有待進(jìn)一步探討。今后將進(jìn)一步細(xì)化干預(yù)方案、擴(kuò)大研究單位及樣本量、增加客觀指標(biāo)，以增強(qiáng)研究結(jié)果的可靠性。