楊 靜，蔣 宇，吳 茜，施 莉，王梅新

1.新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，新疆 830054；2.喀什地區(qū)結(jié)核病防治所暨肺科醫(yī)院；3.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis，PTB)是結(jié)核分枝桿菌侵染肺部引起的慢性呼吸道傳染病，新疆維吾爾自治區(qū)2011—2020 年肺結(jié)核登記人數(shù)為359 502 例，平均年發(fā)病率為159.46/10 萬(wàn)[1]。喀什地區(qū)2020 年肺結(jié)核登記人數(shù)為11 794 例，發(fā)病率為258.95/10 萬(wàn)[2]，是肺結(jié)核高流行區(qū)。藥物治療是目前控制肺結(jié)核病傳播的重要手段之一，其治療效果主要取決于病人服藥依從性。肺結(jié)核作為慢性傳染病，確診病人在生活中會(huì)遭受不同程度的區(qū)別對(duì)待，產(chǎn)生疾病羞恥感，病恥感是致使病人服藥依從性下降的原因之一[3-4]。已有研究顯示，健康教育有利于提高病人結(jié)核病知識(shí)掌握率、促使其采取健康的生活方式、提高服藥依從性，從而改善治療結(jié)局[5]。同伴教育是有相似背景或經(jīng)歷的同伴相互交流、共享知識(shí)，通過(guò)相互影響、鼓勵(lì)建立健康行為的健康教育方式[6]。有研究者將同伴教育應(yīng)用于肺結(jié)核病人的健康教育中，取得了良好效果[7-8]。本研究旨在評(píng)價(jià)同伴教育在喀什地區(qū)肺結(jié)核病人中干預(yù)的近期效果，為喀什地區(qū)開(kāi)展結(jié)核病健康教育及病人居家管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取方便抽樣法選取2022 年2 月—8 月在喀什市某二級(jí)結(jié)核病?？漆t(yī)院住院的108 例肺結(jié)核病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18 歲；2）符合國(guó)家衛(wèi)生健康委頒布的《WS 196—2017 結(jié)核病分類》及《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》；3）病情穩(wěn)定；4）知情同意且愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）病情危及生命；2）患有嚴(yán)重精神疾病或意識(shí)障礙；3）近期參加過(guò)類似活動(dòng)；4）近3 個(gè)月經(jīng)歷過(guò)重大身心創(chuàng)傷。按照病區(qū)將病人分為對(duì)照組（55 例）和試驗(yàn)組（53 例），兩組病人基本情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人基本情況比較單位：例（%）

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組由護(hù)士進(jìn)行常規(guī)健康指導(dǎo)，如入院后為病人建立檔案，發(fā)放肺結(jié)核知識(shí)小冊(cè)子，進(jìn)行肺結(jié)核基本知識(shí)、結(jié)核堅(jiān)持用藥重要性、注意事項(xiàng)等的健康宣教，病人出院時(shí)由護(hù)士告知居家注意事項(xiàng)及復(fù)查時(shí)間，出院后護(hù)士定期進(jìn)行電話隨訪。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予同伴教育，具體干預(yù)措施如下。

1.2.1 建立研究小組

小組成員包括1 名結(jié)核病?？漆t(yī)生、2 名結(jié)核病科護(hù)士長(zhǎng)、2 名結(jié)核病科責(zé)任護(hù)士(工作年限＞5 年)、3 名在讀研究生。結(jié)核病?？漆t(yī)生主要負(fù)責(zé)對(duì)病人進(jìn)行確診及復(fù)查，評(píng)估病人身體情況，解答同伴教育者收集的相關(guān)問(wèn)題；結(jié)核病科護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)對(duì)整體干預(yù)進(jìn)度與質(zhì)量進(jìn)行把控，并對(duì)研究小組成員進(jìn)行培訓(xùn)；結(jié)核病科責(zé)任護(hù)士主要負(fù)責(zé)主持同伴教育活動(dòng)，進(jìn)行同伴教育者的培訓(xùn)，對(duì)同伴教育者提出的問(wèn)題進(jìn)行解答；研究生主要負(fù)責(zé)為納入研究的病人建立檔案，指導(dǎo)病人填寫問(wèn)卷并進(jìn)行回收。

1.2.2 同伴教育者的選擇

從試驗(yàn)組病人中選擇同伴教育者，由醫(yī)護(hù)人員推薦或自薦，同伴教育者納入標(biāo)準(zhǔn)：1）具備良好心理素質(zhì)；2）服藥依從性及遵醫(yī)行為好；3）具備良好的溝通能力，漢語(yǔ)溝通順暢且能看懂漢字；4）能配合研究，時(shí)間較為寬裕；5）知情同意并自愿成為同伴教育者。住院期間按照相近時(shí)期入院、病房距離就近的原則將病人分成6 個(gè)同伴教育小組，每組1 例同伴教育者作為組長(zhǎng)，8～10 例病人作為組員。

1.2.3 同伴教育者的培訓(xùn)

研究者對(duì)同伴教育者進(jìn)行“上崗”前培訓(xùn)，培訓(xùn)課程共分為3 次，在確定同伴教育者后的3 d 內(nèi)完成，每天1 次，每次培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)≥30 min，主要內(nèi)容為：1）疾病相關(guān)知識(shí)，包括肺結(jié)核相關(guān)知識(shí)以及國(guó)家政策、痰液消毒措施、堅(jiān)持服藥的意義、常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)方法等；痰液的正確留取方法以及處理方法。2）同伴教育相關(guān)知識(shí)，包括作為同伴教育者的責(zé)任和角色、避免擅自向組員提供醫(yī)療用藥建議、對(duì)組員進(jìn)行情感支持以及負(fù)面情緒疏導(dǎo)的方法。3）同伴教育能力訓(xùn)練，同伴教育者上崗前需向研究者進(jìn)行試講，培訓(xùn)其語(yǔ)言表達(dá)能力；研究者了解同伴教育者是否有藥物不良反應(yīng)及處理方法，針對(duì)性給予指導(dǎo)，鼓勵(lì)其結(jié)合自身的堅(jiān)持服藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分享。培訓(xùn)時(shí)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)的方式考核同伴教育者對(duì)肺結(jié)核相關(guān)知識(shí)及同伴教育方面知識(shí)的掌握情況；培訓(xùn)結(jié)束后，通過(guò)肺結(jié)核知識(shí)試卷和留痰、消毒操作對(duì)同伴教育者進(jìn)行考核。

1.2.4 同伴教育的實(shí)施

將培訓(xùn)合格的同伴教育者分配至同伴教育小組中，先由科室骨干召集小組成員與同伴教育者互相溝通，促進(jìn)其相互間的支持與融合。同伴教育活動(dòng)分為3次，每次≥30 min。1）集中宣教：以小組為單位，同伴教育者在科室會(huì)議室利用多媒體進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容主要包括肺結(jié)核相關(guān)知識(shí)、痰液收集及消毒措施、堅(jiān)持服藥的意義。2）單獨(dú)講解：同伴教育者為每位組員進(jìn)行正確留取痰液的操作演示，并鼓勵(lì)組員進(jìn)行操作，期間給予指導(dǎo)，了解組員最近服藥過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)并告知其相關(guān)處理方法。3）互動(dòng)交流：組織小組成員在會(huì)議室面對(duì)面溝通交流，同伴教育者作為“榜樣”進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，并鼓勵(lì)小組成員說(shuō)出自己服藥過(guò)程中的困惑或堅(jiān)持服藥的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。研究者全程陪伴并答疑。

出院后，同伴教育者對(duì)本組病人進(jìn)行電話隨訪，每2周隨訪1次，每次不少于15 min，及時(shí)了解組員服藥及治療依從性，并進(jìn)行規(guī)律飲食、合理運(yùn)動(dòng)、防止傳染、調(diào)整心態(tài)4 個(gè)方面的延伸健康宣教，同伴教育者記錄每次通話時(shí)組員的情況以及出現(xiàn)的問(wèn)題，以便與研究者進(jìn)行溝通，對(duì)病人出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行答疑或解決。研究者每2 周隨機(jī)抽取4 例病人進(jìn)行電話隨訪，了解同伴教育者隨訪落實(shí)情況。

1.3 評(píng)價(jià)工具

于干預(yù)前及干預(yù)后12 周后對(duì)病人進(jìn)行評(píng)價(jià)。1）中文版Morisky 服藥依從性量表：中文版Morisky 服藥依從性量表由Morisky 等編制，司在霞等[9]進(jìn)行翻譯，包括8 個(gè)條目，總分0～8 分，8 分為高依從性，6～＜8 分為中等依從性，＜6 分為低依從性。量表Cronbach's α系數(shù)為0.81[9]，是目前應(yīng)用較為廣泛且簡(jiǎn)單的病人用藥依從性評(píng)價(jià)工具。2）結(jié)核病相關(guān)病恥感量表：結(jié)核病相關(guān)病恥感量表是楊婷婷等[10]根據(jù)現(xiàn)有結(jié)核病恥感量表編制，包括9 個(gè)條目，總分0～27 分，得分越高說(shuō)明結(jié)核病相關(guān)病恥感越強(qiáng)。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.88[10]。3）社會(huì)支持評(píng)定量表：社會(huì)支持評(píng)定量表由肖水源[11]于1986 年編制，用于測(cè)量病人社會(huì)支持水平，量表共包括10 個(gè)項(xiàng)目，分為客觀支持、主觀支持和支持利用度3 個(gè)維度，總分12～66 分，得分越高代表社會(huì)支持度越好。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.89，重測(cè)信度為0.92[11]，信效度良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Excel 表格進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料以頻數(shù)、百分比（%）表示;符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以α=0.05（雙側(cè)檢驗(yàn)）為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組病人服藥依從性與結(jié)核病相關(guān)病恥感得分比較（見(jiàn)表2）

表2 干預(yù)前后兩組病人服藥依從性與結(jié)核病相關(guān)病恥感得分比較（±s）單位：分

表2 干預(yù)前后兩組病人服藥依從性與結(jié)核病相關(guān)病恥感得分比較（±s）單位：分

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P例數(shù)53 55服藥依從性干預(yù)前6.73±1.36 6.65±1.51 0.31 0.75干預(yù)后6.13±1.30 3.82±1.63 8.14＜0.001結(jié)核病相關(guān)病恥感干預(yù)前9.30±4.37 8.55±3.83 0.95 0.34干預(yù)后6.38±4.19 11.73±5.15-5.90＜0.001

2.2 干預(yù)前后兩組病人社會(huì)支持得分比較（見(jiàn)表3）

表3 干預(yù)前后兩組病人社會(huì)支持得分比較（±s）單位：分

表3 干預(yù)前后兩組病人社會(huì)支持得分比較（±s）單位：分

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P例數(shù)53 55客觀支持干預(yù)前8.25±2.24 8.22±2.26 0.063 0.950干預(yù)后9.60±1.95 8.65±1.82 2.611 0.010主觀支持干預(yù)前21.15±3.80 20.71±3.76 0.607 0.545干預(yù)后20.55±2.71 18.24±2.45 4.646＜0.001支持利用度干預(yù)前6.72±1.63 7.36±1.83-0.094 0.925干預(yù)后7.34±1.14 6.07±1.10 5.859＜0.001

3 討論

3.1 同伴教育可提高病人學(xué)習(xí)興趣

同伴教育是有相同背景、相同經(jīng)歷或疾病的人在一起彼此提供社會(huì)及情感支持、分享信息及行為技能[12]。本研究大多數(shù)病人文化程度為小學(xué)及以下，且農(nóng)民居多，漢語(yǔ)水平較差，醫(yī)務(wù)人員在較短時(shí)間將專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)病人普及的難度較大。因此，選擇同民族病人擔(dān)任同伴教育者，相同的語(yǔ)言環(huán)境、相似的患病經(jīng)歷與生活背景，使病人更易接納同伴傳遞的知識(shí)，有利于加深病人間的交流與信任，使學(xué)習(xí)過(guò)程變得輕松愉悅，有效提高了病人學(xué)習(xí)興趣，使病人更容易接受并記憶。

3.2 同伴教育有利于提高病人服藥依從性

造成病人服藥依從性差的原因較多，如病人自身、社會(huì)因素等，出院病人大多癥狀不明顯，可能導(dǎo)致其對(duì)按時(shí)服藥不重視；同時(shí)，服藥周期長(zhǎng)、藥物不良反應(yīng)等會(huì)使病人感覺(jué)不適，甚至喪失耐心，不良的心理狀態(tài)（如焦慮、病恥感[13]等）會(huì)摧毀病人治愈疾病的信心，導(dǎo)致病人服藥依從性降低；此外，對(duì)肺結(jié)核認(rèn)知程度較低[14]也可導(dǎo)致病人缺失信心，從而放棄治療，影響服藥依從性。病人對(duì)結(jié)核病健康知識(shí)掌握不足，病人通常愿意聽(tīng)取并采納年齡相仿、彼此熟悉、興趣愛(ài)好相近的同伴或朋友的意見(jiàn)和建議，因此，在病人中選取同伴教育者，在病人間開(kāi)展健康教育，其接受度更高；同時(shí)，同伴教育者作為榜樣，能夠給予同組病人正向激勵(lì)，增強(qiáng)病人自信心，從而提高服藥依從性；此外，在病人出院后繼續(xù)由同伴教育者參與隨訪，了解病人服藥、復(fù)查以及產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)的情況，針對(duì)性給予指導(dǎo)，解答疑惑，可以滿足鞏固治療期病人出院后不同階段的護(hù)理需求，讓病人有被重視的感覺(jué)，不斷提高病人歸屬感，從而接受健康指導(dǎo)及服藥監(jiān)督，提高病人居家服藥依從性。本研究結(jié)果表明，在提高病人服藥依從性方面，同伴教育效果優(yōu)于常規(guī)健康指導(dǎo)，與房衛(wèi)[7]在結(jié)核病病人中開(kāi)展的研究結(jié)果相似。

3.3 同伴教育可減輕病人結(jié)核病相關(guān)病恥感

病恥感是肺結(jié)核病人在漫長(zhǎng)的患病過(guò)程中常見(jiàn)的心理困擾之一[15]，與肺結(jié)核病程較長(zhǎng)、具有傳染性、遷延不愈等有關(guān)，是導(dǎo)致病人服藥依從性降低的原因之一[16-17]。病人對(duì)肺結(jié)核認(rèn)知程度較低，往往會(huì)擔(dān)心周圍人因此疏遠(yuǎn)自己，從而產(chǎn)生排斥、羞辱、害怕心理。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后結(jié)核病相關(guān)病恥感低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明與常規(guī)健康指導(dǎo)相比，同伴教育更有利于降低病人結(jié)核病相關(guān)病恥感。同伴教育通過(guò)擴(kuò)展社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)為同組個(gè)體提供情感支持、信息支持，容易讓病人產(chǎn)生認(rèn)同感，更容易被病人接受。Esquivel 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，同伴教育通過(guò)互動(dòng)強(qiáng)化認(rèn)同感讓病人更愿意與同伴談?wù)撟约核龅降膯?wèn)題。實(shí)施同伴教育可讓病人在院時(shí)建立社會(huì)關(guān)系，出院后進(jìn)行互相交流及情感支持，讓病人相互傾訴無(wú)法向家人或他人訴說(shuō)的疾病方面的隱私，尋求支持和幫助，減輕病人心理負(fù)擔(dān)，樹(shù)立直面疾病的信心。

3.4 同伴教育可為病人提供社會(huì)支持

本研究將同伴教育運(yùn)用于肺結(jié)核病人中，結(jié)果表明，干預(yù)后試驗(yàn)組社會(huì)支持水平較對(duì)照組高（P＜0.05）。提示，同伴教育有利于改善肺結(jié)核病人的社會(huì)支持水平。肺結(jié)核病程較長(zhǎng)且具有傳染性，多數(shù)病人容易產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而影響其后續(xù)治療依從性。出院后持續(xù)實(shí)施同伴教育，由同伴教育者與病人積極溝通，鼓勵(lì)其傾訴無(wú)法向家人訴說(shuō)的苦悶，同時(shí)，同伴教育者也會(huì)將自己的患病經(jīng)歷或經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分享，鼓勵(lì)病人正確認(rèn)識(shí)疾病，樹(shù)立積極的治療意識(shí)，有利于拓寬病人獲得情感支持的途徑，調(diào)動(dòng)病人積極樂(lè)觀的情緒，使病人身心愉悅。同伴的支持和引導(dǎo)更易引起病人共鳴，讓病人在遇到困難時(shí)能主動(dòng)尋求幫助，從而提高病人社會(huì)支持水平。

3.5 同伴教育可提高結(jié)核病人延續(xù)護(hù)理效果

選擇病人的病友作為同伴教育者，可營(yíng)造一個(gè)輕松和諧的學(xué)習(xí)氛圍，使教育效果事半功倍。遴選的同伴教育者應(yīng)熱心、耐心、富有愛(ài)心，作為教育者其既可以鞏固同伴教育者本人的健康理念、拓展其健康知識(shí)面，又可以提升同伴教育者本人的自信和成就感，且對(duì)于同組病人而言，同伴間更易于建立信任關(guān)系，消除交流隔閡，有利于病人獲得更多的知識(shí)、情感與社會(huì)支持。通過(guò)同伴教育者對(duì)病人進(jìn)行定期隨訪，能為病人提供延續(xù)性的健康宣教，可以在充分理解病人出院后實(shí)際需求的基礎(chǔ)上，針對(duì)性地發(fā)揮教育作用，有利于結(jié)核病知識(shí)的傳播，提高病人治療依從性。

4 小結(jié)

本研究采取同伴教育對(duì)肺結(jié)核病人進(jìn)行健康干預(yù)效果較好，但同伴教育者的培訓(xùn)應(yīng)嚴(yán)格要求，在整個(gè)干預(yù)過(guò)程中護(hù)理人員要進(jìn)行督導(dǎo)與效果評(píng)價(jià)，定期抽查，確保同伴教育的實(shí)施效果。