魏瑩瑩，閆媛媛，徐銀鈴，曹蘭蘭，張 妮，張美芬*

1.香港大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 518000；2.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院；3.中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院

腦卒中已成為我國(guó)成人致死、致殘的首位原因[1]，我國(guó)每年有70%～80%的新發(fā)腦卒中病人因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[2]。早期活動(dòng)對(duì)于病人肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)、改善功能殘疾、加速康復(fù)進(jìn)程以及預(yù)防腦卒中后并發(fā)癥等具有重要價(jià)值[3]，早期活動(dòng)是早期康復(fù)的核心內(nèi)容之一[4]。目前國(guó)內(nèi)外已發(fā)布多篇腦卒中相關(guān)指南，但受臨床環(huán)境、經(jīng)濟(jì)及醫(yī)務(wù)人員、病人、照顧者等利益相關(guān)者接受程度影響，早期活動(dòng)實(shí)施情況不容樂觀。已有研究結(jié)果顯示，入院后24 h內(nèi)活動(dòng)的病人僅占腦卒中病人的28.87%，而48 h 內(nèi)離床活動(dòng)的病人占腦卒中病人的56.70%[5-6]。循證實(shí)踐轉(zhuǎn)化被認(rèn)為是解決指南與臨床現(xiàn)狀差異的有效方式，本研究以復(fù)旦大學(xué)Joanna Briggs Institute（JBI）循證護(hù)理合作中心修訂的基于i-PARIHS 模式的臨床實(shí)踐指南轉(zhuǎn)化和應(yīng)用路徑圖為依據(jù)[7]，從證據(jù)革新、組織內(nèi)外部環(huán)境、實(shí)施人員3 個(gè)層面構(gòu)建適用于我國(guó)臨床環(huán)境及符合相關(guān)利益者需求的腦卒中病人早期活動(dòng)循證實(shí)踐方案，以期有效解決腦卒中早期活動(dòng)臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的復(fù)雜環(huán)節(jié)，促進(jìn)指南實(shí)施，進(jìn)而為后期促進(jìn)證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 識(shí)別臨床循證實(shí)踐問題

根據(jù)循證護(hù)理PIPOST 原則結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)確定循證實(shí)踐轉(zhuǎn)化問題[8]。證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群（P）：腦卒中早期病人；干預(yù)措施（I）：早期活動(dòng)；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員（P）：以護(hù)理人員為主要實(shí)施者的腦卒中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)；結(jié)局（O）：病人結(jié)局為神經(jīng)功能評(píng)價(jià)結(jié)果、并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率，系統(tǒng)結(jié)局為早期活動(dòng)臨床審查依從率、科室循證轉(zhuǎn)化實(shí)踐改善情況；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所（S）：醫(yī)院；證據(jù)類型（T）：基于腦卒中臨床指南的最佳證據(jù)總結(jié)。

1.2 篩選現(xiàn)有證據(jù)

確定循證問題后，由循證研究小組制定指南檢索策略、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。由兩名研究員應(yīng)用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[9]對(duì)篩選的指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果存在異議時(shí)由本院循證小組協(xié)商裁決。兩名研究員接受統(tǒng)一、系統(tǒng)的AGREE Ⅱ使用培訓(xùn)，能夠獨(dú)立完成指南篩選及內(nèi)容提取工作，對(duì)篩選出的高質(zhì)量指南中與腦卒中早期活動(dòng)相關(guān)的推薦意見進(jìn)行提取與整合。證據(jù)分級(jí)和推薦等級(jí)基于條目來(lái)源指南，保留原有的證據(jù)級(jí)別和推薦等級(jí)，當(dāng)不同指南存在沖突時(shí)，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的納入原則。如證據(jù)級(jí)別和推薦等級(jí)分類不同時(shí)采用2014 版JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[10]，對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行1～5 級(jí)證據(jù)分級(jí)，根據(jù)FAME 結(jié)構(gòu)對(duì)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義進(jìn)行評(píng)價(jià)，給予A 級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）或B 級(jí)推薦（弱推薦）。

1.3 組建變革團(tuán)隊(duì)

本研究獲得醫(yī)院護(hù)理部和相關(guān)科室支持，成立循證研究小組，包括2 名經(jīng)過循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)的循證研究人員，負(fù)責(zé)前期腦卒中護(hù)理指南檢索、篩選與評(píng)價(jià)。成立循證轉(zhuǎn)化團(tuán)隊(duì)，包括研究項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（護(hù)士長(zhǎng)）、循證方法學(xué)家（2 名）、循證研究員（2 名）、康復(fù)治療師（2 名）、醫(yī)生（2 名）、康復(fù)?？谱o(hù)士（2 名）、責(zé)任護(hù)士（2 名）。由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和循證研究員共同負(fù)責(zé)項(xiàng)目方案的制定與研究工作；循證方法學(xué)家負(fù)責(zé)指南的收集、分析、評(píng)價(jià)；項(xiàng)目負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)相關(guān)人員、組織質(zhì)量控制小組、組織召開專家論證會(huì)；項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、循證研究人員和康復(fù)專科護(hù)士負(fù)責(zé)方案擬定、研究改進(jìn)與實(shí)施；康復(fù)治療師和康復(fù)?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)；醫(yī)生負(fù)責(zé)解答醫(yī)療問題；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)方案內(nèi)容的可行性提出建議和意見。

1.4 要素評(píng)估

根據(jù)i-PARIHS 理論框架確立證據(jù)、實(shí)施者、循證實(shí)踐環(huán)境要素，選擇適宜方式開展臨床實(shí)踐現(xiàn)狀調(diào)查，確定指南與臨床實(shí)踐環(huán)境現(xiàn)狀差異。

1.5 測(cè)量與審查

1.5.1 臨床審查法

基于篩選后的證據(jù)結(jié)合臨床實(shí)際，充分考慮病人的個(gè)體化差異和具體情況，擬定腦卒中病人早期活動(dòng)臨床審查指標(biāo)。采用德爾菲法進(jìn)行兩輪專家函詢[11]。1）進(jìn)行相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜义噙x：專家納入標(biāo)準(zhǔn)為具有中級(jí)或高級(jí)職稱；在護(hù)理管理、臨床護(hù)理、護(hù)理科研、臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)治療等領(lǐng)域工作時(shí)間≥8 年，具有豐富的腦卒中相關(guān)工作或研究經(jīng)驗(yàn)；愿意配合此次研究。2）初步構(gòu)建專家函詢問卷：專家函詢問卷包括4 部分內(nèi)容，即專家基本情況；腦卒中病人早期活動(dòng)臨床審查專家函詢調(diào)查表，采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分法對(duì)各條目的重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并設(shè)置專家意見欄；專家判斷依據(jù)；專家熟悉程度。3）函詢問卷的發(fā)放與回收。4）統(tǒng)計(jì)分析：使用SPSS 21.0、Excel 計(jì)算專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)（Cr）、肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）、變異系數(shù)；采用專家積極系數(shù)和專家權(quán)威系數(shù)對(duì)專家函詢的可靠性進(jìn)行檢驗(yàn)；以條目重要性均分≥4 分、變異系數(shù)≤0.25作為條目保留標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合專家意見對(duì)原指標(biāo)進(jìn)行修改、刪除、合并及增加，直至專家意見趨于一致，函詢結(jié)束。制定臨床審查表，將臨床審查表作為調(diào)查工具用于開展基線審查，指標(biāo)收集方法一般包括現(xiàn)場(chǎng)觀察、查看記錄、提問護(hù)士、詢問病人或照顧者，根據(jù)指標(biāo)性質(zhì)，選擇對(duì)應(yīng)方法，審查2022 年5 月—7 月符合納入及排標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中病人及照顧者、腦卒中早期活動(dòng)組織團(tuán)隊(duì)人員。

1.5.2 循證實(shí)踐準(zhǔn)備度調(diào)查

采用循證實(shí)踐準(zhǔn)備度評(píng)估量表[12-13]進(jìn)行評(píng)估，該量表分為證據(jù)分量表（12 個(gè)條目）、組織環(huán)境分量表（9個(gè)條目）、促進(jìn)因素分量表（10 個(gè)條目）3 個(gè)分量表，各條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，“完全不符合”計(jì)1 分，“基本不符合”計(jì)2 分，“部分符合”計(jì)3 分，“基本符合”計(jì)4分，“完全符合”計(jì)5 分，量表具有良好的信度和效度，其Cronbach's α 系數(shù)為0.959，3 個(gè)維度的Cronbach's α系數(shù)為0.940，0.933 和0.915，量表折半信度為0.978，重測(cè)信度為0.917。量表可用于綜合評(píng)估目前科室腦卒中早期活動(dòng)實(shí)踐現(xiàn)狀與最佳證據(jù)間的差距，輔助分析指南臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化中潛在的促進(jìn)因素與阻礙因素。

1.6 構(gòu)建及完善方案

根據(jù)臨床基線審查結(jié)果結(jié)合臨床實(shí)際環(huán)境起草基于指南的腦卒中病人早期活動(dòng)臨床實(shí)踐方案，通過專家會(huì)議法對(duì)方案條目的有效性、可行性、適宜性和臨床意義進(jìn)行評(píng)定，完善形成最終方案。

2 結(jié)果

2.1 納入指南及證據(jù)匯總情況

經(jīng)AGREE Ⅱ質(zhì)量評(píng)價(jià)后納入7 篇指南[3,14-19]，各項(xiàng)目平均標(biāo)準(zhǔn)化得分率分別為86.23%、44.10%、88.89%、76.50%、88.43%、79.86%、68.69%。通過證據(jù)提取和整合，共獲得包括組織團(tuán)隊(duì)、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估、活動(dòng)時(shí)機(jī)、活動(dòng)強(qiáng)度、活動(dòng)方式、活動(dòng)頻次6 個(gè)方面的20 條最佳證據(jù)，詳見表1。

表1 腦卒中病人早期活動(dòng)最佳證據(jù)

2.2 早期活動(dòng)臨床審查表及審查結(jié)果

經(jīng)過兩輪德爾菲專家函詢形成（包括組織團(tuán)隊(duì)；早期活動(dòng)準(zhǔn)備度評(píng)估；首次活動(dòng)時(shí)機(jī)；活動(dòng)內(nèi)容：方式、頻次、強(qiáng)度；健康教育）5 個(gè)一級(jí)條目、24 個(gè)二級(jí)指標(biāo)的腦卒中病人早期活動(dòng)臨床審查表。在制定臨床審查指標(biāo)時(shí)，重點(diǎn)修改的條目包括：補(bǔ)充“組織團(tuán)隊(duì)”下級(jí)條目；將“標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估”改為“早期活動(dòng)準(zhǔn)備度評(píng)估”，并補(bǔ)充相應(yīng)評(píng)估條目；將“活動(dòng)方式、活動(dòng)強(qiáng)度、活動(dòng)頻次”統(tǒng)稱為“活動(dòng)內(nèi)容：方式、頻次、強(qiáng)度”；增加“健康教育”病人、照顧者等應(yīng)掌握的知識(shí)及不良事件應(yīng)對(duì)內(nèi)容。共審查30 例腦卒中病人，評(píng)估護(hù)理記錄、使用工具、健康宣教形式內(nèi)容及方法。腦卒中病人早期活動(dòng)臨床審查表審查結(jié)果見表2。兩輪德爾菲專家函詢統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。

表2 腦卒中病人早期活動(dòng)臨床審查表

表3 兩輪德爾菲專家函詢統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.3 循證實(shí)踐準(zhǔn)備度評(píng)估結(jié)果

使用循證實(shí)踐準(zhǔn)備度評(píng)估量表進(jìn)行雙人評(píng)價(jià)，證據(jù)分量表第12 條，組織環(huán)境分量表第6 條～第8 條，促進(jìn)因素分量表第1 條、第8 條、第10 條得分較低，其余條目得分均為5 分。

2.4 制定腦卒中病人早期活動(dòng)臨床實(shí)踐方案

對(duì)腦卒中病人早期活動(dòng)的臨床審查結(jié)果和循證實(shí)踐準(zhǔn)備度評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)腦卒中病人實(shí)施早期活動(dòng)的主要阻礙因素并制定行動(dòng)策略，依據(jù)行動(dòng)策略編寫實(shí)踐方案，并經(jīng)研究小組討論最終確定，詳見表4。

表4 腦卒中病人實(shí)施早期活動(dòng)的主要阻礙因素及行動(dòng)策略

3 討論

3.1 證據(jù)聯(lián)合循證實(shí)踐轉(zhuǎn)化模式是方案構(gòu)建的基礎(chǔ)

本研究以i-PARIHS 模式作為循證實(shí)踐轉(zhuǎn)化指導(dǎo)框架，從證據(jù)革新、組織內(nèi)外部環(huán)境、實(shí)施人員3 個(gè)維度充分考慮在證據(jù)應(yīng)用過程中需要思考、評(píng)估、計(jì)劃的問題[20-22]。復(fù)旦大學(xué)JBI 循證護(hù)理合作中心創(chuàng)建基于i-PARIHS 模式的臨床實(shí)踐指南轉(zhuǎn)化和應(yīng)用路徑圖，優(yōu)化實(shí)施流程，適合用于指導(dǎo)我國(guó)研究者開展基于指南證據(jù)的循證實(shí)踐。對(duì)i-PARIHS 模式要素進(jìn)行評(píng)估分析，最新高質(zhì)量證據(jù)為轉(zhuǎn)化的核心，變革前提取證據(jù),分析與臨床現(xiàn)狀的差距。本研究證據(jù)革新來(lái)源為2015—2021 年由2 名研究員使用AGREE Ⅱ篩選出的7 篇最新腦卒中臨床實(shí)踐指南，可保證證據(jù)來(lái)源的科學(xué)性。通過系統(tǒng)檢索、篩選、評(píng)價(jià)，提取出20 條最佳證據(jù)，將其整合為組織團(tuán)隊(duì)、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估、活動(dòng)時(shí)機(jī)、活動(dòng)強(qiáng)度、活動(dòng)方式、活動(dòng)頻次6 個(gè)方面內(nèi)容，可解決原始研究中出現(xiàn)的活時(shí)機(jī)、頻次等差異性問題。

3.2 基于德爾菲專家函詢法的臨床審查是方案構(gòu)建的質(zhì)量保障

本研究采用德爾菲專家函詢法制定臨床審查表，遴選腦卒中領(lǐng)域相關(guān)專家，如護(hù)理管理者、康復(fù)治療師、醫(yī)生、?？谱o(hù)士等相關(guān)利益者，代表性較好，保證了內(nèi)容的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性，將證據(jù)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化成容易理解、在臨床操作性強(qiáng)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，有利于臨床人員理解并執(zhí)行。如證據(jù)“建議將久坐時(shí)間分解為3 min站立1 次”，專家認(rèn)為此種情況難以在臨床落實(shí)，給予刪除；證據(jù)中健康教育內(nèi)容涵蓋在各條目中，專家建議將健康教育單列出來(lái)以提高其重要性和審查執(zhí)行情況。臨床審查通過多種途徑，旨在找出與標(biāo)準(zhǔn)間的差異，重點(diǎn)是分析阻礙因素和促進(jìn)因素，解決阻礙因素，鞏固促進(jìn)因素，并據(jù)此制定行動(dòng)策略，保障構(gòu)建方案的質(zhì)量。如審查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)康一體化查房、早期活動(dòng)時(shí)機(jī)、病人及實(shí)施者對(duì)早期活動(dòng)的接受程度、知曉早期活動(dòng)終止或降低活動(dòng)內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)等依從率較低，為40%左右，與王清等[5]研究結(jié)果相似。原因可能為部分醫(yī)生、護(hù)士認(rèn)為心電監(jiān)護(hù)或者靜脈泵入降壓藥物的病人不宜進(jìn)行早期離床活動(dòng)；病人、照顧者過度擔(dān)心活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)；不清楚早期活動(dòng)內(nèi)容，僅限于床椅轉(zhuǎn)移等。因此在轉(zhuǎn)化階段應(yīng)注重工作人員的專項(xiàng)培訓(xùn)，科普宣傳解決客觀限制，構(gòu)建常見腦卒中早期活動(dòng)不良事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，降低病人和實(shí)施者發(fā)生不良事件的危害。

3.3 循證實(shí)踐準(zhǔn)備度評(píng)估是方案構(gòu)建的必要前提

循證實(shí)踐準(zhǔn)備度評(píng)估量表從證據(jù)、組織環(huán)境和促進(jìn)因素全面評(píng)估將實(shí)施循證實(shí)踐單元的準(zhǔn)備度情況[12]。本研究根據(jù)量表進(jìn)行評(píng)估，其中證據(jù)分量表第12 條“證據(jù)已被轉(zhuǎn)化成易于傳播并利于理解、應(yīng)用的形式，如形成了流程、實(shí)踐手冊(cè)、方案宣傳海報(bào)等”得分4 分，我院科室初期僅有腦卒中病人綜合健康教育的手冊(cè)，故根據(jù)評(píng)估結(jié)果將證據(jù)轉(zhuǎn)化成體系文件和健康科普海報(bào)，有利于讓工作人員和病人、照顧者理解和接受；組織環(huán)境分量表“我愿意嘗試新的臨床護(hù)理流程、方法、技術(shù)等”“我對(duì)上級(jí)下達(dá)的任務(wù)有較好的執(zhí)行力”“我們團(tuán)隊(duì)成員能夠?yàn)榱藢?shí)現(xiàn)特定的目標(biāo)互相配合、共同努力”3 個(gè)條目得分為4 分，通過訪談發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)早期活動(dòng)認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為早期工作重點(diǎn)是病情觀察，擔(dān)心早期活動(dòng)會(huì)增加工作量和病人風(fēng)險(xiǎn)等，故制定行動(dòng)策略，如進(jìn)行整個(gè)團(tuán)隊(duì)的理念革新，重視早期活動(dòng)，并在護(hù)理人力方面補(bǔ)充護(hù)理員協(xié)助實(shí)施；促進(jìn)因素分量表第1 條“循證實(shí)踐團(tuán)隊(duì)中具有豐富的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的促進(jìn)者”得分4 分，團(tuán)隊(duì)成員在循證實(shí)踐轉(zhuǎn)化方面首次按照i-PARIHS 模式進(jìn)行，經(jīng)驗(yàn)尚不足，因此邀請(qǐng)醫(yī)院循證小組組長(zhǎng)作為顧問，對(duì)整個(gè)項(xiàng)目過程進(jìn)行指導(dǎo)。循證實(shí)踐準(zhǔn)備度評(píng)估客觀、準(zhǔn)確，有利于促進(jìn)循證實(shí)踐方案的構(gòu)建。

3.4 循證實(shí)踐方案的科學(xué)性和適應(yīng)性

本研究以i-PARIHS 模式為指導(dǎo)框架，總結(jié)腦卒中早期活動(dòng)最佳證據(jù)，臨床審查表及循證實(shí)踐準(zhǔn)備度評(píng)估量表的應(yīng)用有利于實(shí)現(xiàn)證據(jù)、組織內(nèi)外部環(huán)境、實(shí)施者的全面審查，通過專家會(huì)議法充分結(jié)合臨床環(huán)境和實(shí)施者特點(diǎn)，明確阻礙因素并制定行動(dòng)策略，構(gòu)建本土化的腦卒中早期活動(dòng)臨床實(shí)踐方案，具有科學(xué)性和適應(yīng)性。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的腦卒中病人早期活動(dòng)臨床實(shí)踐方案旨在指導(dǎo)臨床護(hù)理人員等為病人提供基于最佳證據(jù)的早期活動(dòng)，準(zhǔn)確評(píng)估早期活動(dòng)適宜人群，實(shí)施規(guī)范指導(dǎo)和宣教，并落實(shí)不良事件的預(yù)防措施，以綜合提高腦卒中病人康復(fù)效果。下一步將進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化，并在實(shí)踐中不斷完善方案。