黎鑫振 葉錫高 方穎

【摘要】? 目的? ? 探究高位肛瘺患者切開(kāi)掛線(xiàn)引流術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的相關(guān)因素。方法? ? 回顧性分析江西省鉛山縣人民醫(yī)院2019年3月—2021年4月52例切開(kāi)掛線(xiàn)引流術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的高位肛瘺患者臨床資料，設(shè)為創(chuàng)面愈合不良組；基于傾向性評(píng)分匹配法按1∶1納入同期52例切開(kāi)掛線(xiàn)引流術(shù)后創(chuàng)面愈合良好的高位肛瘺患者臨床資料，設(shè)為創(chuàng)面愈合良好組。翻閱患者的病歷資料，將可能的影響因素納入，分析高位肛瘺患者切開(kāi)掛線(xiàn)引流術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的相關(guān)因素。結(jié)果? ? 2組合并糖尿病、飲酒史、便秘、白細(xì)胞介素6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及腫瘤壞死因子α（TNF-α）、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病，有飲酒史，便秘，IL-6、CRP及TNF-α水平過(guò)高，營(yíng)養(yǎng)不良是高位肛瘺患者切開(kāi)掛線(xiàn)引流術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論? ? 高位肛瘺患者切開(kāi)掛線(xiàn)引流術(shù)后創(chuàng)面愈合不良與合并糖尿病、有飲酒史、便秘、IL-6、CRP及TNF-α水平過(guò)高、營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)，臨床需據(jù)此采取針對(duì)性措施以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

【關(guān)鍵詞】? 高位肛瘺；切開(kāi)掛線(xiàn)引流術(shù)；創(chuàng)面愈合不良；影響因素

中圖分類(lèi)號(hào)：R657.1+6? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）08-0032-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.08.011

高位肛瘺會(huì)導(dǎo)致肛周瘙癢、膿腫、疼痛，部分患者甚至?xí)屑S便自瘺外口排出，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響正常生活，需及早治療[1]。切開(kāi)掛線(xiàn)引流術(shù)是治療高位肛瘺的主要方式，但因生理解剖結(jié)構(gòu)差異，手術(shù)會(huì)不同程度損傷肛管及周?chē)M織，壞死組織較多，且術(shù)后排便也會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面擴(kuò)張，影響切口愈合，不利于預(yù)后[2]。因此，積極探究高位肛瘺患者切開(kāi)掛線(xiàn)引流術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的危險(xiǎn)因素，并據(jù)此采取針對(duì)性措施具有重要意義。本研究擬對(duì)可能影響高位肛瘺切開(kāi)掛線(xiàn)引流術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的相關(guān)因素進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧性分析鉛山縣人民醫(yī)院2019年3月—2021年4月收治的52例切開(kāi)掛線(xiàn)引流術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的高位肛瘺患者臨床資料，設(shè)為創(chuàng)面愈合不良組；基于傾向性評(píng)分匹配法按1∶1納入同期52例切開(kāi)掛線(xiàn)引流術(shù)后創(chuàng)面愈合良好的高位肛瘺患者臨床資料，設(shè)為創(chuàng)面愈合良好組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）高位肛瘺符合《實(shí)用外科學(xué)》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）首次接受切開(kāi)掛線(xiàn)引流術(shù)；（3）切口≤3個(gè)；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前合并直腸或肛門(mén)炎癥者；（2）凝血功能障礙；（3）結(jié)直腸癌患者；（4）精神障礙者；（5）溝通障礙、無(wú)讀寫(xiě)能力者。

1.2? ? 方法

1.2.1? ? 創(chuàng)面愈合不良? ? 參考相關(guān)文獻(xiàn)[4]對(duì)創(chuàng)面分泌物、創(chuàng)面疼痛、肉芽組織生長(zhǎng)等進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)按嚴(yán)重程度分為0～3分，總分0～9分，≥4分為創(chuàng)面愈合不良，<4分為愈合良好。

1.2.2? ? 基線(xiàn)資料調(diào)查? ? ?記錄研究所需資料，包括性別（男、女）、年齡、體重指數(shù)[（身高（m）/體重（kg）2]、合并糖尿?。ㄌ悄虿≡\斷符合相關(guān)指南[5]標(biāo)準(zhǔn)）、合并高血壓（收縮壓/舒張壓≥140/90 mm Hg為高血壓）、飲酒史、吸煙史、多發(fā)肛瘺、恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間、日坐浴時(shí)間、術(shù)后排便頻率、術(shù)后首次排便時(shí)間、便秘、術(shù)后疼痛（采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[6]評(píng)估，總分0～10分，得分與疼痛程度成正比）、術(shù)后出血、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002[7]評(píng)估，總分=疾病嚴(yán)重程度（0～3分）+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損（0～3分）+年齡（>70歲加1分），總分≥3分有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)]。

1.2.3? ? 血清指標(biāo)? ? 抽取患者術(shù)后24 h空腹靜脈血10 mL，以3 500 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢查白細(xì)胞介素6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.3? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，多因素分析行Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組基線(xiàn)資料及血清學(xué)指標(biāo)比較? ? 2組合并糖尿病、飲酒史、便秘、IL-6、CRP及TNF-α、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1～2。

2.2? ? 高位肛瘺患者切開(kāi)掛線(xiàn)引流術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的影響因素Logistic回歸分析? ? 將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各因素作為自變量（賦值見(jiàn)表3），將高位肛瘺患者切開(kāi)掛線(xiàn)引流術(shù)后創(chuàng)面愈合情況作為因變量（1=愈合不良，0=愈合良好），Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病，有飲酒史，便秘，IL-6、CRP及TNF-α水平過(guò)高，營(yíng)養(yǎng)不良是高位肛瘺患者切開(kāi)掛線(xiàn)引流術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.05），見(jiàn)表4。

3? ? 討論

高位肛瘺患者術(shù)后多因各種因素影響創(chuàng)面愈合，增加患者的痛苦，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，甚至有多次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)創(chuàng)面愈合不良會(huì)增加患者的心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響其康復(fù)進(jìn)度。而積極探究高位肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的危險(xiǎn)因素，對(duì)于臨床采取對(duì)癥措施、降低其發(fā)生率具有重要意義。

本研究經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病，有飲酒史，便秘，IL-6、CRP及TNF-α水平過(guò)高，營(yíng)養(yǎng)不良是高位肛瘺患者切開(kāi)掛線(xiàn)引流術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。分析原因在于，（1）合并糖尿?。禾悄虿?huì)影響全身營(yíng)養(yǎng)分配及末梢血運(yùn)障礙，其造成的神經(jīng)損傷會(huì)損傷機(jī)體正常反饋機(jī)制，導(dǎo)致溫度調(diào)節(jié)能力喪失，創(chuàng)面血運(yùn)較慢，從而影響愈合速度；且合并糖尿病的患者術(shù)后受麻醉及手術(shù)的影響，機(jī)體會(huì)持續(xù)處于應(yīng)激狀態(tài)，胰高血糖素分泌升高，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)胰島素的靈敏度較低，無(wú)法有效利用葡萄糖，使創(chuàng)面部位蛋白合成受阻，延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間[8]。因此，對(duì)于合并糖尿病的高位肛瘺患者，護(hù)理人員可根據(jù)血糖水平制定針對(duì)性的飲食計(jì)劃，并叮囑患者家屬予以監(jiān)督，以便提高患者的依從性，有效降低血糖水平，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。（2）有飲酒史：酒精會(huì)促使高位肛瘺患者的毛細(xì)血管擴(kuò)張，且酒精會(huì)經(jīng)過(guò)血液循環(huán)達(dá)到創(chuàng)面組織，刺激傷口瘙癢，增加傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，不利于傷口愈合[9]。因此，對(duì)于有飲酒史的患者，護(hù)理人員需詳細(xì)講述飲酒對(duì)傷口的影響，叮囑患者戒酒，并邀請(qǐng)患者家屬共同監(jiān)督，或者可培養(yǎng)患者其他興趣，轉(zhuǎn)移其注意力，以促進(jìn)傷口愈合。（3）便秘：便秘患者排便時(shí)腹壓較大，促使痔靜脈血液回流，引發(fā)盆底靜脈叢曲張，造成創(chuàng)面上皮組織結(jié)構(gòu)缺失，從而導(dǎo)致創(chuàng)面易出現(xiàn)糜爛。加之便秘患者排便時(shí)間較長(zhǎng)，容易導(dǎo)致直腸肛管內(nèi)微血管淤血，且便秘患者大便硬結(jié)，容易損傷創(chuàng)面新生的肉芽組織，造成二次傷害，不利于創(chuàng)面愈合[10]。因此，護(hù)理人員可叮囑患者多吃纖維素含量較高的食物或通便藥物，并指導(dǎo)患者多按摩腹部，排便時(shí)不可過(guò)分用力，以改善便秘情況，促進(jìn)患者排便，以每日1～2次為佳，從而減少傷口撕裂發(fā)生。（4）IL-6、CRP及TNF-α水平過(guò)高：IL-6、CRP及TNF-α為常見(jiàn)的炎癥因子，其水平高低與機(jī)體炎癥反應(yīng)程度密切相關(guān)。其中IL-6能調(diào)節(jié)多種細(xì)胞的分化與生長(zhǎng)，在抗感染免疫反應(yīng)中發(fā)揮不可忽視的作用；CRP為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，可清除病原微生物，發(fā)揮自身免疫功能；TNF-α為促炎因子，可參與炎癥反應(yīng)，影響創(chuàng)面愈合[11]。上述炎癥因子水平過(guò)高提示機(jī)體的炎癥反應(yīng)加重，創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)增加，不利于創(chuàng)面愈合。故對(duì)于炎癥因子水平過(guò)高的高位肛瘺手術(shù)患者，護(hù)理人員需及時(shí)給予抗炎處理，并提醒患者注意保持創(chuàng)面清潔，排便后及時(shí)清洗肛門(mén)，內(nèi)衣褲及時(shí)更換，以減少創(chuàng)面感染的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面愈合不良，需及時(shí)回院復(fù)診。（5）營(yíng)養(yǎng)不良：良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)，營(yíng)養(yǎng)不良者體內(nèi)的蛋白及微量元素等物質(zhì)缺乏，無(wú)法有效提供創(chuàng)面愈合所需的膠原纖維，影響肉芽組織形成；且營(yíng)養(yǎng)不良患者的機(jī)體免疫功能較差，術(shù)后更易發(fā)生感染，影響創(chuàng)面愈合[12]。故護(hù)理人員可邀請(qǐng)專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的體質(zhì)制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)飲食方案，以保證患者的營(yíng)養(yǎng)需求，加快創(chuàng)面愈合，促進(jìn)康復(fù)。

綜上所述，高位肛瘺患者切開(kāi)掛線(xiàn)引流術(shù)后創(chuàng)面愈合不良與合并糖尿病，有飲酒史，便秘，IL-6、CRP及TNF-α水平過(guò)高，營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)，臨床需據(jù)此采取針對(duì)性措施以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

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（收稿日期：2022-12-10）