孫翠，許祖建

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230601

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫），是威脅人類生命健康的心律失常類型之一，可表現(xiàn)為心慌、胸悶、乏力、頭暈等不典型癥狀。研究表明[1]，房顫發(fā)病率逐年上升，年齡超過(guò)80歲發(fā)病率超過(guò)33%。它還可引起嚴(yán)重并發(fā)癥如中風(fēng)、心力衰竭和死亡，致殘率和病死率高[2]。持續(xù)性房顫可由陣發(fā)性房顫發(fā)展而來(lái)，多為治療不規(guī)范、患者本身基礎(chǔ)疾病、年齡增加及不良生活方式等因素導(dǎo)致。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，房顫患者多合并心腦血管等基礎(chǔ)疾病、中老年人較多、睡眠障礙比例較高。而睡眠障礙又可進(jìn)一步加重患者心悸、頭暈和乏力等相關(guān)癥狀，形成惡性循環(huán)。目前臨床治療多以抗心律失常聯(lián)合助眠藥，雖有一定效果，但臨床不良反應(yīng)較多。因此，采用中西醫(yī)結(jié)合治療房顫合并睡眠障礙值得臨床研究。2021年11月—2022年11月，筆者運(yùn)用養(yǎng)心定悸安神方治療氣陰兩虛夾瘀型持續(xù)性房顫合并睡眠障礙患者取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 持續(xù)性房顫 根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查（心電圖ECG、24h動(dòng)態(tài)心電圖Holter及超聲心動(dòng)圖UCG）確診為房顫；房顫的分類標(biāo)準(zhǔn)明確為持續(xù)性房顫[3]。

1.1.2 睡眠障礙 根據(jù) 2019年相關(guān)指南中失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，存在下列情形1項(xiàng)即可診斷：①入睡困難，即進(jìn)入睡眠時(shí)間＞0.5h；②睡眠總時(shí)長(zhǎng)減少，總時(shí)長(zhǎng)低于6h；③睡后易醒、醒后難入睡，覺(jué)醒次數(shù)超過(guò)2次。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 心悸和不寐根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證屬氣陰兩虛夾瘀者。主癥：心悸胸悶，失眠健忘，乏力氣短；次癥：口燥咽干，自汗盜汗；舌脈：舌暗紅苔少，脈細(xì)澀或結(jié)或代。符合主癥2項(xiàng)加次癥1項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可診斷。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上訴診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)性房顫病程＞1年；中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛夾瘀證型；年齡18～80歲，性別不限；經(jīng)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）[6]測(cè)評(píng)，得分＞7分者，有超過(guò)3個(gè)月的睡眠障礙病程；簽署知情同意書(shū)者。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重的肝腎功能異常、精神系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、惡性腫瘤；其他原因引起的失眠者；妊娠或哺乳期女性；入組前2周使用相關(guān)中藥或中成藥物治療者；過(guò)敏體質(zhì)者。

3 一般資料

選擇安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院及門(mén)診的持續(xù)性房顫合并睡眠障礙（氣陰兩虛夾瘀證）患者60例，隨機(jī)分2組各30例。治療組男18例，女12例；年齡34～80歲，平均（60.23±12.16）歲；房顫病程 1～11年，平均（5.25±2.38）年；睡眠障礙病程0.5～5 年，平均（2.52±1.21）年。對(duì)照組男17例，女13例；年37～80歲，平均（60.27±10.91）歲；房顫病程 1～12年，平均（4.67±2.18）年；睡眠障礙病程0.5～4.5年，平均（2.37±1.12）年。2組資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

4 治療方法

4.1 基礎(chǔ)治療 2組均予抗凝、控制心室率治療，如利伐沙班（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20180076），1次/d，每次10mg；琥珀酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20140777），1次/d，每次23.75～95mg（根據(jù)患者心室率控制酌情用藥）。對(duì)合并糖尿病和心腦血管疾病等給予必要的西藥治療。

4.2 對(duì)照組 在房顫基礎(chǔ)治療上予右佐匹克隆片（成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100074）3mg，每晚1次。療程4周。

4.3 治療組 在房顫基礎(chǔ)治療上加養(yǎng)心定悸安神方：炙甘草20g，酸棗仁20g，柏子仁12g，山萸肉15g，當(dāng)歸10g，丹參15g，黨參15g，白術(shù)15g，麥冬12g，生地12g，知母10g，遠(yuǎn)志10g，合歡皮15g，柴胡12g。用法：由本院智慧煎藥室代煎，150mL/袋，每日1劑，早晚1袋。療程4周。

5 觀察指標(biāo)

5.1 PSQI評(píng)分 根據(jù)PSQI總分對(duì)治療前后觀察組和治療組的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)?？偡譃?～21分，評(píng)分≥7分者具有睡眠障礙，分?jǐn)?shù)越高表示睡眠障礙越嚴(yán)重：輕度（≤7分）、中度（8～15分）、重度（≥16分）共3種等級(jí)。

5.2 24 h動(dòng)態(tài)心電圖中 比較2組患者治療前后的動(dòng)態(tài)心電圖中24h平均心室率變化情況。

5.3 中醫(yī)證候積分 觀察治療前后心悸胸悶、失眠健忘、乏力氣短、口燥咽干、自汗盜汗等癥狀變化。并根據(jù)以上癥狀共分為4個(gè)等級(jí)：無(wú)、輕、中和重，分別計(jì)0、2、4、6分。分別在治療前后各評(píng)價(jià)一次。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）為單位，采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

療效觀察

1 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中的療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。顯效：心悸、失眠等明顯改善，總證候積分下降≥70%；有效：心悸、失眠等有所改善，總證候積分下降＞30%，＜70%；無(wú)效：心悸、失眠等無(wú)明顯改善，甚加重者，總證候積分下降≤30%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效評(píng)價(jià) 治療組有效率為86.7%，高于對(duì)照組的66.7%（X2=8.34，P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較

2.2 2 組治療前后PSQI評(píng)分和24h平均心室率比較2組PSQI評(píng)分、24h平均心室率較治療前均顯著降低（P＜0.05）；治療后，治療組PSQI評(píng)分、24h平均心室率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后PSQI評(píng)分和24h平均心室率比較（ ±s）

表2 2組治療前后PSQI評(píng)分和24h平均心室率比較（ ±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，t=4.127、2.043，△P＜0.05。

組別例數(shù)時(shí)間PSQI評(píng)分24h平均心室率/次·min-1治療組30治療前16.70±1.5189.87±9.56治療后7.53±1.85*△72.03±5.64*△對(duì)照組30治療前16.63±1.4588.20±9.53治療后 9.70±2.20* 75.37±6.94*

2.3 2 組治療前后證候積分比較 治療前，2組各中醫(yī)證候積分無(wú)明顯差異（P＞0.05）。治療后，2組心悸胸悶、失眠健忘、乏力氣短、口燥咽干、自汗盜汗各中醫(yī)證候積分均明顯下降（P＜0.05）；治療組心悸胸悶、失眠健忘、乏力氣短、自汗盜汗各中醫(yī)證候積分較對(duì)照組下降更明顯（P＜0.05），治療組口燥咽干中醫(yī)證候積分較對(duì)照組略低（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后證候積分比較 （ ±s）

表3 2組治療前后證候積分比較 （ ±s）

注：*與治療前比較，P＜0.05；△與對(duì)照組比較，t=2.822、3.925、3.699、2.959，P＜0.05。

組別例數(shù)時(shí)間心悸胸悶失眠健忘乏力氣短口燥咽干自汗盜汗治療組30治療前4.93±1.264.47±1.464.93±1.143.27±1.623.73±1.95治療后2.13±1.38*△1.53±1.01*△1.60±1.43*△1.13±1.16*1.33±1.32*△對(duì)照組30治療前4.87±1.254.33±1.494.93±1.263.40±1.503.67±1.90治療后3.20±1.54*2.73±1.34*2.93±1.36*1.73±1.46*2.33±1.30*

討 論

房顫是心血管內(nèi)科的常見(jiàn)疾病，與生命健康質(zhì)量下降、腦卒中事件增加和病死率增加有關(guān)[7]，其引起的中風(fēng)往往很嚴(yán)重，會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期殘疾或死亡[8]。此外，部分房顫患者因疾病的嚴(yán)重危害會(huì)伴有不同程度的焦慮、抑郁情緒，失眠癥狀隨之而來(lái)；而失眠又會(huì)進(jìn)一步加重病情，形成惡性循環(huán)。研究表明，發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)與睡眠障礙有關(guān)[9-10]，年輕人（＜40歲）房顫風(fēng)險(xiǎn)與睡眠障礙關(guān)系更大[10]。睡眠障礙可促進(jìn)房顫等心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，主要通過(guò)提高交感神經(jīng)活性、造成內(nèi)分泌或代謝紊亂、損傷血管內(nèi)皮功能等方式[11]。目前，西藥治療房顫合并睡眠障礙存在藥物不良反應(yīng)大、戒斷癥狀等不足，臨床療效不達(dá)預(yù)期。因此，中西藥結(jié)合療法可能是一個(gè)新的突破。

中醫(yī)沒(méi)有房顫之名，屬于“心悸、怔忡”，睡眠障礙則屬于“不寐、不得臥”。二者病位都在心，與肝、腎兩臟密切相關(guān)。心悸病機(jī)有虛實(shí)兩端，虛者為氣血陰陽(yáng)虧損，心神失養(yǎng)；實(shí)者為由痰、飲、瘀、火擾心，心神不寧；虛實(shí)之間可相互夾雜或轉(zhuǎn)化。不寐病機(jī)總屬陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交，虛者為陰血不足、心神失養(yǎng)，實(shí)者為邪擾心神，久病可表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，或兼瘀血。導(dǎo)師許祖建主任醫(yī)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為房顫合并睡眠障礙病機(jī)為氣陰兩虛夾瘀證。持續(xù)性房顫合并睡眠障礙多為年齡較大者，年逾半百，腎氣自半，精血漸衰，加之久病耗氣傷血，致心氣血虧損，肝腎陰虛，然氣、血、精、津同源，相互影響，最終形成氣陰兩虛之像。氣虛日久，不能推動(dòng)血液運(yùn)行，陰虛化血乏源，脈道血液虧少，久則致心脈血瘀，瘀血既是病理產(chǎn)物，也是病理因素，進(jìn)一步加重心悸和或不寐。陰虛不能納陽(yáng)，心腎失交，則見(jiàn)不寐。養(yǎng)心定悸安神方是導(dǎo)師許祖建主任醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)方，由炙甘草湯和酸棗仁湯加活血化瘀之品化裁而來(lái)，臨床運(yùn)用廣泛。方中炙甘草、酸棗仁重用為君藥。炙甘草入心肺脾胃經(jīng)，發(fā)揮滋陰補(bǔ)氣、復(fù)脈定悸之效，配伍黨參、白術(shù)增加補(bǔ)氣作用，二藥共入脾經(jīng)，脾氣得健，則氣血生化有源；生地、麥冬、柏子仁滋心陰，知母養(yǎng)腎陰，其中生地黃、柏子仁同入心肝腎經(jīng)，前者能清熱養(yǎng)陰，緩解心神不寧；后者養(yǎng)心安神，治療心悸不寧、虛煩不寐；知母滋陰清熱、安神除煩；上藥共奏氣陰共補(bǔ)，故氣血生化有源，則鼓動(dòng)血脈運(yùn)行。酸棗仁入心肝經(jīng)，發(fā)揮養(yǎng)心益肝、寧心安神之效，配伍山萸肉入肝腎經(jīng)，發(fā)揮酸澀收斂之功，使浮陽(yáng)潛藏于陰，神藏于心，血?dú)w于肝，故能安寐；遠(yuǎn)志交通心腎、安神益智，加強(qiáng)酸棗仁安神之功，共為臣藥。合歡皮入心經(jīng)，配伍酸棗仁，能養(yǎng)心疏肝以助眠，為佐藥。當(dāng)歸專能補(bǔ)血，為補(bǔ)血第一要藥，而又善于補(bǔ)血之中行血，使補(bǔ)而不滯，常用于血虛兼夾血瘀等證。丹參入心肝經(jīng)，既能活血化瘀而止痛，活血而不傷正，又能清心除煩，用于心煩失眠者。柴胡有疏肝解郁的作用，用于眾補(bǔ)藥之中，具有補(bǔ)而不滯、調(diào)暢氣機(jī)之效，為使藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)氣養(yǎng)陰、安神定悸之功。

現(xiàn)代藥理研究證明，炙甘草中黃酮類和三萜類化合物，對(duì)多種原因的心律失常均有明確作用[12]。生地黃既能強(qiáng)心、擴(kuò)冠，發(fā)揮抗心律失常作用，還能減輕炙甘草的不良反應(yīng)[13]。當(dāng)歸六黃湯治療房顫、失眠有一定療效，藥理作用機(jī)制待進(jìn)一步證實(shí)[14]。邱宇等[15]研究表示，酸棗仁、柏子仁均通過(guò)多種有效成分，多靶點(diǎn)、通路，多種靶器官治療失眠，二者配伍可增加療效，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。丹參的化學(xué)成分具有保護(hù)心肌、抗心律失常等心臟保護(hù)作用[16]。遠(yuǎn)志的藥理作用主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，臨床對(duì)失眠、健忘、心悸有較好療效[17]。合歡皮具有抗焦慮、抗抑郁作用，因此可緩解患者因疾病帶來(lái)的緊張、焦慮情緒[18]。

綜上，對(duì)所選氣陰兩虛夾瘀型持續(xù)性房顫伴睡眠障礙運(yùn)用養(yǎng)心定悸安神方治療效果顯著，值得應(yīng)用。