張子江 劉麗妹 黃文斌 李偉珍 伍麗萍

( 連州市人民醫(yī)院, 廣東 連州 513400 )

當(dāng)老年人在突然跌倒或者扭轉(zhuǎn)的時候,就會引起股骨骨折,并且大部分股骨骨折患者易發(fā)生粉碎性骨折。 股骨骨折是老年人群下肢骨折常見疾病。骨折后以局部疼痛、功能障礙或者腫脹為主要臨床癥狀,患肢會出現(xiàn)活動性障礙,很難正常行走,對患者的身心健康及日常生活具有較大的影響,對患者術(shù)后生存質(zhì)量影響顯著[1]。 而在患者手術(shù)治療過程中,充分、有效的麻醉及鎮(zhèn)痛是內(nèi)固定復(fù)位手術(shù)成功的有力保證,直接關(guān)系到患者術(shù)后恢復(fù)和手術(shù)效果,科學(xué)的麻醉方案選擇是比較關(guān)鍵的[2-5]。 老年股骨骨折手術(shù)的常用麻醉方法是椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉, 其中椎管內(nèi)麻醉是股骨骨折手術(shù)的主要麻醉方式之一,與全身麻醉相比,椎管內(nèi)麻醉對高齡股骨骨折患者行椎管內(nèi)麻醉后,術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛效果較為突出,且對患者認(rèn)知功能影響較弱,有利于減輕患者痛苦、促進(jìn)患者恢復(fù)。 但是老年人基礎(chǔ)病多,肝腎功能衰退,對全麻藥代謝慢,全身麻醉的插管反應(yīng)、術(shù)中管理及術(shù)后拔管,對于老年病人的循環(huán)穩(wěn)定影響較大,尤其是以術(shù)中血流動力學(xué)波動較為明顯,術(shù)后常出現(xiàn)蘇醒延遲等麻醉并發(fā)癥[6]。 由于椎管穿刺時常常需要患者進(jìn)行平躺位與側(cè)臥位變化,這一過程中會產(chǎn)生劇烈的疼痛感,造成患者骨折疼痛加劇,對患者的機(jī)體及情緒帶來嚴(yán)重影響。 且病人多伴有退行性的脊柱病變和鈣化增生,椎管穿刺也相對困難,且椎間隙變窄,易使阻滯平面增高,引起血流動力學(xué)紊亂,增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。 如何選擇合適的麻醉方式,既可達(dá)到更好麻醉效果,又可使患者術(shù)中生命體征平穩(wěn),術(shù)后蘇醒迅速,減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。 較之傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉,外周神經(jīng)阻滯具有術(shù)中病人生命體征平穩(wěn)、對胃腸道功能無影響、無脊髓麻醉后頭痛及術(shù)后惡心嘔吐,不需術(shù)后禁食等優(yōu)點(diǎn),對呼吸循環(huán)干擾小,鎮(zhèn)痛效果好,隨著超聲技術(shù)的應(yīng)用,區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉也日漸廣泛。 我院2019 年1 月—2021 年5 月采取鹽酸右美托咪定+ 超聲股引導(dǎo)神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯+靜吸復(fù)合全麻在老年股骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用取得了良好的效果。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

在一般資料中,觀察組患者在男女比例、年齡范圍與對照組進(jìn)行對比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),存在可比性。 見表1。

表1 2 組患者的一般資料對比()

表1 2 組患者的一般資料對比()

組別例數(shù)年齡(歲)性別(男/女)觀察組4068.36 ±6.2520/20對照組4069.21 ±6.3316/24 χ2/t0.604 30.808 1 P 0.547 40.368 6

1.2 方法

麻醉方法:所有病人入室后建立淺靜脈通路。按常規(guī)監(jiān)測血壓(boold pressure,BP)、脈搏( pulse,P)、呼吸頻率( respiration rate,RR) 及血氧飽和度(oxygensaturation,SpO2),均鼻導(dǎo)管吸氧2 L /min。2 組均采用靜吸復(fù)合全麻。 術(shù)前30 分鐘肌注魯米那100 mg、阿托品0.5 mg。 入手術(shù)室開放靜脈通道,監(jiān)測血壓,脈搏氧飽和度,心電,呼氣末(carbon dioxide,co2)。 觀察組首先給予患者超聲引導(dǎo)股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉。 股神經(jīng)神經(jīng)阻滯:患者取仰臥位,將超聲診斷儀(6 ～13 MHz 高頻探頭)的探頭沿腹股溝附近的橫軸放置,尋找腹股溝水平博動的股動脈(圓形的低回聲區(qū)),可選用彩色血流多普勒以助辨認(rèn)低回聲結(jié)構(gòu)為血管。 找到股動脈后,繼續(xù)尋找走行于股動脈內(nèi)側(cè)的股靜脈,股動、靜脈都找到后,在股動脈外側(cè)尋找股神經(jīng)所在位點(diǎn)(呈三角結(jié)構(gòu)的高回聲區(qū)),然后使用平面內(nèi)技術(shù)將麻醉液20 ～30 mL,0.375%的羅哌卡因(生產(chǎn)廠家:齊魯制藥有限公司, 批準(zhǔn)文號: 國藥準(zhǔn)字 H20052716) +0.5 ug/kg鹽酸右美托咪定(生產(chǎn)廠家:江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20090248),注射在其周圍,完成股神經(jīng)阻滯。 股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯:相關(guān)醫(yī)護(hù)人員需要幫助患者保持正確體位,即仰臥位,并且在患側(cè)髂前上棘下方平行于腹股溝韌帶的位置,進(jìn)行線陣探頭的正確放置,識別闊筋膜張肌和縫匠肌,兩者之間的小的低回聲橢圓形結(jié)構(gòu)就是股外側(cè)皮神經(jīng)。 注入0.375%羅哌卡因5 mL。 神經(jīng)阻滯30 分鐘后,觀察患者無局麻藥中毒等并發(fā)癥,行全麻誘導(dǎo),靜注舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20160922)3 ～4 ug/kg,順苯磺酸阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20091125)0.1 ～0.2 mg/kg,丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20180418)1 ～2 mg/kg,2 分鐘后氣管插管機(jī)械通氣,麻醉維持靜脈泵注舒芬太尼,順苯磺酸阿曲庫銨,吸入七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20200306)。 對比組靜吸復(fù)合插管全麻的麻醉誘導(dǎo)及維持方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)如下:(1)應(yīng)激指標(biāo)。 主要以收縮壓、舒張壓及心率對比為主,做好2 組患者的數(shù)據(jù)比較,統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),匯總數(shù)據(jù),計(jì)算均值。 (2)不良反應(yīng)發(fā)生率= (惡心+ 頭暈+ 躁動+ 呼吸抑制)例數(shù)/總例數(shù)×100%。 (3)患者術(shù)后疼痛情況比較。 采用VAS視覺疼痛模擬法,主要評價(jià)如下:0 分表示沒有疼痛,1 分表示輕度疼痛,能夠忍受。 2 ～4 分表示中度疼痛,影響患者睡眠需要止痛。 5 ～6 分重度疼痛,需要給予患者及時的止痛。 7 ～8 分劇烈疼痛,患者疼痛難以控制,有其他并發(fā)癥出現(xiàn)。 9 ～10 分無法忍受,患者疼痛難忍,有嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0 版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。 用()表示計(jì)量資料中符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù),t檢驗(yàn)用于組間比較;以例(n)、百分比(%)列出計(jì)數(shù)資料,以卡方(χ2)檢驗(yàn)組間比較。P＜0.05表示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者應(yīng)激指標(biāo)對比

觀察組在收縮壓、舒張壓以及心率對比上指標(biāo)低且平穩(wěn)于對照組,2 組患者應(yīng)激指標(biāo)對比,有顯著差異性,存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組患者應(yīng)激指標(biāo)對比()

表2 2 組患者應(yīng)激指標(biāo)對比()

組別例數(shù) 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 心率(次/min)觀察組 40125.25±1.6382.36±1.2570.25±2.63對照組 40136.36±2.26 101.25±1.3690.52±2.46 t 25.21764.67726.818 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比

2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比有差異,觀察組為5.00%,對照組為20.00%,2 組差異存有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比(n,%)

2.3 2 組患者術(shù)后疼痛情況對比

觀察組患者在術(shù)后6 小時、12 小時和18 小時的疼痛癥狀評分顯著低于對照組,2 組差異存有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組患者術(shù)后疼痛情況對比(,分)

表4 2 組患者術(shù)后疼痛情況對比(,分)

組別 例數(shù)6 小時12 小時18 小時觀察組 403.59 ±0.251.42 ±0.251.21 ±0.25對照組 405.26 ±1.023.52 ±0.242.25 ±1.36 t 10.05738.3254.757 P＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

對于股骨骨折的數(shù)據(jù)中顯示,其是目前在臨床發(fā)病率分析上相對較高的一類骨折類型,就目前的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果中顯示,本病主要是好發(fā)于在老年人群的范圍內(nèi)。 主要是考慮到由于老年人機(jī)體的特殊性,其主要是考慮到由于隨著年齡的不斷增長的過程中,由于在免疫功能、激素水平劇烈的變化下,導(dǎo)致了鈣質(zhì)流失、激素水平出現(xiàn)了較為明顯的變化結(jié)果,因此是很容易的發(fā)生相對較為嚴(yán)重的一種骨質(zhì)疏松的情況出現(xiàn),且考慮到由于機(jī)體的肌肉組織的相關(guān)活性出現(xiàn)了逐漸降低的結(jié)果,因此在此時的患者中,當(dāng)其受到較為劇烈的撞擊或者發(fā)生了跌倒的結(jié)果時,則相對的易導(dǎo)致患者的股骨發(fā)生了骨折的結(jié)果。 考慮到在股骨骨折的發(fā)生后,其病情是發(fā)生了較為多樣化的變化結(jié)果,在患者發(fā)病時,則會表現(xiàn)出明顯的出血或疼痛等不適的癥狀,此時將對于患者的機(jī)體功能產(chǎn)生了極大的損傷結(jié)果。 考慮到由于老年人免疫能力和應(yīng)激能力隨著年齡的增長,出現(xiàn)了逐漸降低的結(jié)果,機(jī)體中的各臟器功能出現(xiàn)了逐漸衰退的結(jié)果,加上大多數(shù)的老年人群中,多數(shù)的都伴有高血糖、高血壓等慢性疾病,由此一旦是發(fā)生了骨折后,是相對不容易愈合的結(jié)果。 對于骨折的治療上,通常有保守治療及手術(shù)治療的方式,而以保守性治療方案的選擇上,是更易引發(fā)肺炎、壓力性潰瘍、股骨頭缺血性壞死等相對較為嚴(yán)重的一類并發(fā)癥結(jié)果。 因此,給予患者實(shí)施以有效的手術(shù)治療,則是改善機(jī)體功能的關(guān)鍵。

在進(jìn)行股骨骨折手術(shù)之前,需要先采用相應(yīng)的麻醉方案,可供選擇的麻醉方案有很多,其中,患者既可以選擇進(jìn)行全身麻醉,也可以選擇進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉,還可以選擇喉罩全麻,或者是神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻等。 不同的麻醉方式會對患者產(chǎn)生不同的影響,其中,如果患者選擇全身麻醉,和其他麻醉方案相比,其對生理機(jī)能的干擾是更大一些的,老年人基礎(chǔ)病多,多伴有心腦血管和呼吸系統(tǒng)疾病,肝腎功能衰退,對全麻藥代謝慢,全身麻醉引起的插管反應(yīng)、術(shù)中管理、術(shù)畢拔管,對老年病人的循環(huán)穩(wěn)定影響大,術(shù)中血流動力學(xué)波動較為明顯,術(shù)后常出現(xiàn)蘇醒延遲等麻醉并發(fā)癥;而椎管內(nèi)麻醉同樣存在一些問題,選擇椎管內(nèi)麻醉,老年病人多伴有退行性的脊柱病變,如強(qiáng)直、側(cè)彎等情況,穿刺也相對困難,且椎間隙變窄,局麻藥易向頭側(cè)擴(kuò)散,使阻滯平面增高,引起血流動力學(xué)紊亂,甚至引起嚴(yán)重的心血管事件。 且在實(shí)施椎管內(nèi)穿刺過程中,由于患者的體位發(fā)生變動,便會促使其骨折部位產(chǎn)生劇烈的疼痛反應(yīng),并且由于疼痛感太過劇烈,會促使患者在進(jìn)行體位擺放時出現(xiàn)嚴(yán)重困難,同時也會在無形之中導(dǎo)致穿刺難度的增加,進(jìn)而不利于麻醉成功率的提升。 國內(nèi)報(bào)道,6 000 例擇期手術(shù)病人中心肌缺血發(fā)生率為7.43%。 而老年病人,術(shù)前常使用阿司匹林、肝素鈉等抗凝藥,也使椎管內(nèi)麻醉及后路腰叢區(qū)域阻滯的應(yīng)用受到影響。 因此,對于維持循環(huán)穩(wěn)定具有重要意義的病人,如老年、有心血管疾病或低血容量的病人,選擇外周神經(jīng)阻滯麻醉方式更為適宜;選擇喉罩全麻的禁忌證較多,存在增加胃內(nèi)容物返流和呼吸道誤吸因素的病人是喉罩使用禁忌證喉罩全麻的總失敗率可達(dá)5%,密封效果不好,正壓通氣時可能導(dǎo)致胃脹氣,不能完全避免返流誤吸,術(shù)中喉罩容易移位,增加麻醉不安全因素。 鹽酸右美托咪定+超聲引導(dǎo)股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯+靜吸復(fù)合全麻在老年股骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果良好,因股神經(jīng),股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛作用明顯,患者術(shù)中全麻藥用量減少,術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn),術(shù)后蘇醒迅速,因蘇醒時患者患肢疼痛減輕,減少了術(shù)后躁動等麻醉不良反應(yīng)。 局麻藥中加入鹽酸右美托咪定,可使神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時間延長,術(shù)后疼痛減輕,增加舒適性。單純?nèi)砺樽聿粫柚剐g(shù)中機(jī)體痛覺區(qū)域向中樞神經(jīng)傳遞刺激感應(yīng),而神經(jīng)阻滯是將局麻藥注射至神經(jīng)干(叢)旁,暫時阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能,阻止術(shù)中機(jī)體痛覺區(qū)域向中樞神經(jīng)傳遞刺激感應(yīng),使該神經(jīng)分布的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用,達(dá)到手術(shù)無痛的方法[7]。而本研究中超聲引導(dǎo)股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果良好,減少全麻藥用量,2 種麻醉方法聯(lián)合應(yīng)用術(shù)中麻醉效果良好,術(shù)后患者蘇醒迅速。 經(jīng)過相關(guān)研究,可以證實(shí),使用鹽酸右美托咪定,具有諸多作用,能夠幫助患者進(jìn)行外周神經(jīng)復(fù)合動作電位幅度的有效降低,也能夠同步抑制超極化就激活的陽離子電流強(qiáng)度,進(jìn)而使得局麻藥有效濃度的持續(xù)作用時間實(shí)現(xiàn)有效延長,減輕患者痛苦。 神經(jīng)阻滯的局麻藥中加入0.5 ug/kg 鹽酸右美托咪定,神經(jīng)阻滯麻醉作用時間可延長達(dá)12 小時,有利于術(shù)后早期功能鍛煉[8]。 鹽酸右美托咪定+超聲引導(dǎo)股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯+靜吸復(fù)合全麻在老年股骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用逐漸增多,其優(yōu)點(diǎn)有以下方面:(1)超聲引導(dǎo)股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯,可在B 超下顯示神經(jīng)橫截面清晰圖像,能為醫(yī)生提供清晰視野,可觀察麻醉劑的詳細(xì)擴(kuò)散表現(xiàn)和神經(jīng)位置,可精確定位神經(jīng),操作時患者更舒適,適應(yīng)范圍更廣,能避免注入血管引起局麻藥中毒、神經(jīng)損傷等麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。 (2)2 種麻醉方法聯(lián)合使用,神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛作用使全麻藥用量減少,患者術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn),術(shù)后蘇醒迅速,麻醉并發(fā)癥減少。 神經(jīng)阻滯的局麻藥中加入鹽酸右美托咪定,可使神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時間延長,有利于術(shù)后早期功能鍛煉。 剝離骨膜時超出了股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)支配范圍,且該手術(shù)屬于強(qiáng)制體位,手術(shù)體位擺放也給病人造成痛苦,因此鹽酸右美托咪定+超聲引導(dǎo)股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯+靜吸復(fù)合全麻下,手術(shù)更為安全。 用超聲顯像定位技術(shù),不僅可以準(zhǔn)確定位,還可實(shí)時觀察目標(biāo)神經(jīng)的局部結(jié)構(gòu)、穿刺針的行進(jìn)路線和方向,以及局麻藥的擴(kuò)散,避免損傷神經(jīng)組織,更無需病人表達(dá)異感,病人感覺舒適。 因其無創(chuàng)性和可視性等優(yōu)點(diǎn),為其在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用創(chuàng)造了條件,顯著提高了成功率,減少了并發(fā)癥,給臨床麻醉與疼痛治療帶來便利。 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的成功率明顯高于非超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯,也高于神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯。 結(jié)果可見,2 組患者應(yīng)激指標(biāo)對比有顯著差異,觀察組在收縮壓、舒張壓以及心率對比上均好于對照組(P＜0.05);且2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比有差異,觀察組為5.00%,對照組為20.00%,2 組差異存有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);同時觀察組患者在術(shù)后6 小時、12 小時和18 小時的疼痛癥狀評分顯著低于對照組(P＜0.05)。 由此可見本聯(lián)合麻醉方法的神經(jīng)阻滯能阻止術(shù)中機(jī)體痛覺區(qū)域向中樞神經(jīng)傳遞刺激感應(yīng),產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛作用,觀察組的應(yīng)激指標(biāo)明顯好于對照組。 術(shù)中的應(yīng)激指標(biāo)正常,就不需要增加全麻藥用量以對抗應(yīng)激反應(yīng)。 術(shù)中全麻藥減少,患者術(shù)后蘇醒迅速,麻醉不良反應(yīng)減少,觀察組不良反應(yīng)明顯低于對照組。 局麻藥中加入鹽酸右美托咪定,可使神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時間延長,觀察組患者術(shù)后疼痛癥狀評分顯著低于對照組,術(shù)后疼痛減輕,促進(jìn)病情恢復(fù)。 考慮到在治療中應(yīng)用超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯治療方法,確保了術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定性,鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長,對患者機(jī)體的影響較小,操作簡單便利,安全性高,有助于提升患者的凝血功能,改善患者的血液循環(huán),降低血栓發(fā)生概率[9]。 通過使用超聲引導(dǎo),能夠直觀的觀察到患者神經(jīng)系統(tǒng)的局部結(jié)構(gòu),穿刺針的行進(jìn)方向及路線,防止對患者神經(jīng)組織造成嚴(yán)重的損傷。 而在張德應(yīng)[10]等研究發(fā)現(xiàn),椎管內(nèi)麻醉的高齡股骨骨折患者術(shù)后6 小時VAS 評分為(3.34 ±0.84)分,全身麻醉患者同一時刻的VAS 評分高達(dá)(4.18 ±0.78)分;椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)后6 小時MMSE 評分為(25.72 ±1.33)分,全身麻醉患者同一時刻的MMSE 評分僅為(23.47 ±1.41)分。 考慮實(shí)施以椎管內(nèi)麻醉的麻醉手段,是目前開展內(nèi)固定術(shù)治療上,針對于股骨骨折患者中所需要實(shí)施的一種必要的麻醉過程。 與對患者實(shí)施以全身麻醉的方式相比較下,開展以椎管內(nèi)麻醉的方式,則相對于其他的麻醉方式相比較而言,是具有更好的鎮(zhèn)痛效果,且對患者術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生的影響更小,因此更有利于患者術(shù)后康復(fù),改善患者轉(zhuǎn)歸。

綜上所述,鹽酸右美托咪定+超聲引導(dǎo)股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯+靜吸復(fù)合全麻在老年股骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果良好,患者術(shù)中生命體征平穩(wěn),術(shù)后蘇醒迅速,麻醉不良反應(yīng)減少,術(shù)后疼痛減輕,愈后恢復(fù)良好,值得推廣應(yīng)用。