劉 娟 區(qū)間想 陳鳳玲

( 江門市人民醫(yī)院神經(jīng)外科, 廣東 江門 529000 )

重癥顱腦外傷由暴力直接或間接作用于頭部引起,如猛烈擊打、撞擊、爆炸等,會造成患者大腦功能或病理改變,臨床以意識障礙、惡心嘔吐、肢體癱瘓等為典型表現(xiàn),若不予以及時治療,嚴(yán)重會發(fā)生腦疝,威脅患者生命安全[1-2]。 臨床針對重癥顱腦損傷以緊急搶救、糾正休克、抗感染及手術(shù)為主要治療原則,隨著社會經(jīng)濟(jì)、醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,人們開始追求精神上的享受,要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)需注重提升醫(yī)療質(zhì)量,提供全面護(hù)理干預(yù),以滿足患者多方面需求[3]。 優(yōu)質(zhì)護(hù)理提倡“以人為本”,是整體護(hù)理的應(yīng)用和體現(xiàn),具有全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理特點,可提高護(hù)理質(zhì)量,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床多種疾病護(hù)理中[4]。 基于此,本研究選擇我院2019 年8 月—2020 年9 月收治的86 例重癥顱腦外傷患者,通過分組對照,分析優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入我院2019 年8 月—2020 年9 月收治的86例重癥顱腦外傷患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組,各43 例。 對照組男20 例,女23 例;年齡20 ～62 歲,平均年齡為(39.56 ±4.13)歲;致傷原因:車禍18 例,重物墜落6 例,跌倒15 例,其他4 例;體質(zhì)量指數(shù)19.2 ～30.5 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)為(24.86 ±1.53)kg/m2。 觀察組男22 例,女21 例;年齡22 ～65 歲,平均年齡為(40.14 ±4.53)歲;致傷原因:車禍19 例,重物墜落5 例,跌倒16 例,其他3 例;體質(zhì)量指數(shù)19.0 ～30.9 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)為(24.92 ±1.58)kg/m2。 2 組一般資料對比,無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05),有可比性。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):有頭顱外傷史,且經(jīng)頭顱影像學(xué)診斷確診;格拉斯哥昏迷評分(GCS)[5]為3 ～8 分;患者于受傷2 小時內(nèi)入院;未采取其他護(hù)理干預(yù);患者、家屬均知情,且簽署同意書。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙者;合并凝血功能異常者;合并感染性疾病者;合并認(rèn)知、溝通障礙者;處于妊娠、哺乳期;合并其他慢性疾病者;既往存在肢體癱瘓情況;顱內(nèi)進(jìn)行性出血患者;缺失臨床相關(guān)資料,無法持續(xù)研究患者。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)護(hù)理。 患者入院后,初步評估其病情狀況,進(jìn)行急救護(hù)理,期間密切監(jiān)測各項生命體征,無手術(shù)指征患者,于神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室(NICU)進(jìn)行救治;患者意識恢復(fù)后,以口頭形式進(jìn)行疾病宣教,合理用藥降低顱壓。 觀察組實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理。 具體如下:(1)組建優(yōu)質(zhì)護(hù)理小組。 由1 名護(hù)士長、5 名護(hù)理人員組成,護(hù)士長為組長,負(fù)責(zé)統(tǒng)籌兼顧,組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)重癥顱腦外傷相關(guān)護(hù)理知識、操作技能,考核通過后方可入組。 (2)綜合評估病情。 患者入院后,護(hù)理人員根據(jù)其臨床相關(guān)癥狀、肢體活動情況、基礎(chǔ)疾病、意識等進(jìn)行綜合評估,開展預(yù)防性護(hù)理,密切觀察各項生命體征的變化,每隔0.5 小時監(jiān)測瞳孔、體溫、呼吸、意識等改變,若患者存在血壓下降、脈搏微弱等情況,內(nèi)臟可能受損,若存在瞳孔光線反射消失,可能會發(fā)生腦疝,出現(xiàn)上述異常情況時,需立即告知醫(yī)生處理。 針對合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病患者,需采取有效措施合理控制血壓、血糖水平;若合并肺部感染,需積極采取措施控制感染。 (3)具體護(hù)理措施。 ①心理護(hù)理:護(hù)理人員于患者清醒狀態(tài)下,與其加強(qiáng)溝通、交流,告知病情已獲得良好控制,講解疾病相關(guān)知識,叮囑其保持樂觀心態(tài),積極配合疾病治療及護(hù)理工作。 ②呼吸道管理:氣管切開或氣管插管患者。 適當(dāng)增加吸入氣體濕度,促使呼吸道濕潤,濕化液采用微量輸液泵持續(xù)滴入氣管內(nèi),速度為2 mL/h,每天液體輸入量需≥2 500 mL。 同時,實施高壓氧療法,使用高壓氧艙,維持艙壓0.2 MPa,升壓時間控制在25 分鐘,吸純氧時間為1 小時,減壓時間0.5 小時,吸氧過程中需將患者床頭抬高,密切監(jiān)測各項生命體征變化,若出現(xiàn)呼吸頻率加快、口唇發(fā)紺癥狀,考慮可能存在呼吸道阻塞情況,若呼吸道未阻塞,則適當(dāng)加大氧流量,進(jìn)行血氣分析。 若為長期吸氧患者,需24 小時定期更換吸氧管,并固定,確保管道處于暢通狀態(tài)。 振動排痰機(jī)促進(jìn)排痰。 評估患者病情狀況,取適宜體位,于飯前2 小時進(jìn)行,4 次/d,15 min/次。 醫(yī)護(hù)人員雙手持排痰機(jī)把柄,置于患者叩擊處,停留10 秒,并在叩擊部位緩慢移動叩擊頭,促使其完全覆蓋胸部。 針對痰液粘稠者,通過霧化吸入幫助其稀釋痰液,指導(dǎo)正確咳嗽方式;針對無力排痰患者,幫助其稍微抬高頭部,間斷使用振動排痰機(jī)。 ③輸液護(hù)理:患者輸液時間較長,需進(jìn)行有計劃性的靜脈穿刺,輸液速度不易過快,否則易引起肺、腦水腫;高滲脫水劑需快速滴入20%甘露醇250 mL,30 分鐘內(nèi)輸入。 ④并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理:術(shù)后密切觀察患者手術(shù)切口、骨窗是否滲血,若存在,需及時進(jìn)行止血,保持敷料干燥、清潔。引流患者需嚴(yán)格遵循無菌操作,詳細(xì)記錄引流量、顏色,若出現(xiàn)異常,需及時告知醫(yī)生采取有效措施處理。 幫助患者定時翻身,2 ～3 次/d,擦拭背部1 次/d,防止出現(xiàn)壓瘡;及時清理有嘔吐反應(yīng)患者的口腔分泌物,將其頭部偏于一側(cè),防止吸入引發(fā)肺部感染。 吸痰時避免反復(fù)、不必要吸痰、痰液吸出后,仔細(xì)觀察痰液量、顏色;按摩患者下肢、肩部等受壓部位,可利用局部氣墊床降低局部壓力,防止壓瘡、下肢深靜脈血栓的發(fā)生。 ⑤康復(fù)訓(xùn)練:評估患者病情恢復(fù)情況,協(xié)助其早期進(jìn)行語言、肢體等訓(xùn)練,遵循循序漸進(jìn)原則,由肢體被動活動過渡至主動活動,逐漸增加訓(xùn)練量,患者訓(xùn)練期間給予監(jiān)護(hù)、幫助,避免摔倒發(fā)生2 次損傷。 同時,指導(dǎo)患者進(jìn)行語言訓(xùn)練,由簡單單音節(jié)開始,逐漸過渡至字、詞語、短句,反復(fù)訓(xùn)練。 2 組均持續(xù)護(hù)理至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)如下:(1)神經(jīng)功能。 護(hù)理前、護(hù)理后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)[6]評估,包括視野、意識、上下肢活動、語言、肢體共濟(jì)協(xié)調(diào)等多個方面,總分范圍0 ～42 分,其中0 ～1 分為正?；蚪跽?2 ～4 分為輕度卒中;5 ～15 分為中度卒中;16 ～20 分為中重度卒中;21 ～42 分為重度卒中。 評分越低,則提示患者神經(jīng)功能缺失越輕。 (2)肢體功能。護(hù)理前、護(hù)理后采用Fugl-Meyer 運動功能評估量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[7]進(jìn)行評估。 包括上肢、下肢功能2 個部分,其中上肢功能共計33 個項目,包括上肢反射運動、屈肌及伸肌協(xié)同運動、伴有協(xié)同運動的活動、反射亢進(jìn)、腕穩(wěn)定性等,各項目評分0 ～2 分,總評分0 ～66 分;下肢功能共計17 個項目,包括有無反射活動、屈肌及伸肌協(xié)同運動、伴有及脫離協(xié)同運動的活動、反射亢進(jìn)等,各項目評分0 ～2 分,總評分0 ～17 分。 總分0 ～100 分,得分越高,則說明患者肢體功能恢復(fù)越好。 (3)并發(fā)癥。 統(tǒng)計2 組護(hù)理期間肺部感染、尿路感染、壓瘡、消化道潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生情況。 (4)生活質(zhì)量。 護(hù)理前、護(hù)理后采用健康調(diào)查簡表(Short form 36 questionnaire,SF-36)[8]評估,包括8 個維度,分別為軀體疼痛(測量疼痛程度及疼痛對日常生活的影響)、軀體功能(測量健康狀況是否妨礙正常生理活動)、生理職能(測量由生理健康問題引起的職能受限)、情感職能(測量由情感問題引起的職能受限)、心理健康(測量激勵、壓抑、行為或情感失控、心理主觀感受四類精神健康項目)、生命活力(測量個體對自身精力及疲勞度的主觀感受)、社會功能(測量生理、心理問題對社會活動的數(shù)量和質(zhì)量造成的影響)、總體健康(測量個體對自身健康轉(zhuǎn)光及其發(fā)展趨勢的評價),共計36 個條目,各維度評分均為0 ～100 分,評分高,則表示生活質(zhì)量好。 (5)護(hù)理滿意度。 采用院內(nèi)自制護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行評估,其Cronbach’s α 系數(shù)為0.850,重測效度為0.862,包括服務(wù)、專業(yè)等多個方面,總分100 分,其中≤60 分視為不滿意;61 ～89 分視為部分滿意;≥90 分視為非常滿意。 非常、部分滿意均視為滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22. 0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料用()表示,組間比較采用t檢驗,組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示,比較采用χ2檢驗。 以P＜0. 05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組神經(jīng)功能對比

護(hù)理前,對照組NIHSS 評分為(32.83 ±3.47)分,觀察組NIHSS 評分為(33.12 ±3.54)分,2 組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.384,P=0.702);護(hù)理后,觀察組NIHSS 評分為(12.41 ±2.53)分,低于對照組的(21.65 ± 3.58) 分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.822,P=0.000)。

2.2 2 組肢體功能對比

護(hù)理前,對照組FMA 評分為(42.16 ±2.55)分,觀察組FMA 評分為(42.57 ±2.61)分,2 組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.737,P=0.463);護(hù)理后,觀察組FMA 評分為(78.15 ± 3.27)分,高于對照組的(69.46 ±3.11)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.627,P=0.000)。

2.3 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

對照組肺部感染2 例、尿路感染2 例、壓瘡3 例、消化道潰瘍1 例,并發(fā)癥發(fā)生率為18.60%(8/43);觀察組尿路感染1 例、壓瘡1 例,并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%(2/43)。 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況對比,差異有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=4.074,P=0.044)。

2.4 2 組生活質(zhì)量對比

護(hù)理前,2 組生活質(zhì)量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);護(hù)理后,觀察組SF -36 中軀體疼痛、軀體功能、生理職能、情感職能、心理健康、生命活力、社會功能、總體健康評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組生活質(zhì)量對比(,分,n=43)

表1 2 組生活質(zhì)量對比(,分,n=43)

組別軀體疼痛軀體功能生理職能情感職能護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后對照組 51.30 ±2.52 63.28 ±3.60 53.31 ±2.91 68.79 ±3.90 55.30 ±2.20 68.21 ±3.39 56.35 ±2.15 65.92 ±3.32觀察組 51.33 ±2.80 74.37 ±3.51 53.60 ±2.50 77.43 ±3.25 55.93 ±2.82 79.23 ±3.46 56.22 ±2.13 77.18 ±4.13 t0.05215.7680.49611.1601.15514.9180.28213.934 P0.9590.0000.6210.0000.2510.0000.7790.000

續(xù)表1 2 組生活質(zhì)量對比(,分)

表1 2 組生活質(zhì)量對比(,分,n=43)

心理健康生命活力社會功能總體健康護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后53.52 ±2.25 67.27 ±3.73 52.65 ±2.21 64.13 ±3.16 53.31 ±2.07 67.62 ±3.49 53.98 ±2.82 65.05 ±3.62 53.42 ±2.61 78.34 ±3.33 52.42 ±2.31 73.82 ±3.69 53.46 ±2.29 78.87 ±3.36 53.65 ±2.13 76.31 ±3.85 0.19014.5180.47213.0790.31915.2280.61213.972 0.8500.0000.6380.0000.7510.0000.5420.000

2.5 2 組護(hù)理滿意度比較

對照組非常滿意14 例,部分滿意20 例,不滿意9 例,總滿意度為79.07%(34/43);觀察組非常滿意18 例,部分滿意23 例,不滿意2 例,總滿意度為95.35%(41/43)。 2 組護(hù)理滿意度對比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.108,P=0.000)。

3 討論

重癥顱腦外傷指由較重的外力因素引起的腦部損傷,如車禍、高空墜落等,且損傷尤為嚴(yán)重,會造成顱骨骨折,并伴隨腦組織損傷或腦血管破裂出血,引起腦水腫、顱內(nèi)壓升高、腦疝等繼發(fā)性損傷[9]。 早期患者病情危重,需注意監(jiān)測各項生命體征,采取有效措施控制病情進(jìn)展,防止病情惡化導(dǎo)致死亡。 后期患者因腦組織受損,會遺留不同程度功能障礙,并伴有較高肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,嚴(yán)重影響日常生活。 因此,臨床需綜合評估患者病情狀況,采取針對性護(hù)理干預(yù),加強(qiáng)早期功能鍛煉,以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

重癥顱腦外傷患者救治關(guān)鍵在于受傷程度的評估、救治時間及救治方式,護(hù)理人員采取有效護(hù)理措施,不僅能夠為患者爭取到寶貴的搶救時間,還能夠為其后期治療創(chuàng)造更為有利的條件,獲得良好預(yù)后[10]。 隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展,常規(guī)護(hù)理的片面性、基礎(chǔ)性已難以滿足當(dāng)前患者對護(hù)理工作的質(zhì)量需求,臨床應(yīng)用愈發(fā)受限。 本研究結(jié)果顯示,觀察組護(hù)理后NIHSS 評分低于對照組,FMA 評分高于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,SF-36 中軀體疼痛、軀體功能、生理職能、情感職能、心理健康、生命活力、社會功能、總體健康評分均高于對照組,護(hù)理滿意度高于對照組,提示在重癥顱腦外傷患者中實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理對減輕神經(jīng)功能損害、改善肢體功能及生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥的發(fā)生效果顯著,利于提高護(hù)理滿意度。 王秀蓉[11]研究結(jié)果表明,優(yōu)質(zhì)護(hù)理可有效預(yù)防重度顱腦損傷患者下肢深靜脈血栓,降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,與本研究結(jié)果具有一致性,進(jìn)一步證明優(yōu)質(zhì)護(hù)理在重癥顱腦損傷中的應(yīng)用價值,值得臨床推廣。 其原因為優(yōu)質(zhì)護(hù)理是臨床對護(hù)理質(zhì)量愈發(fā)重視下產(chǎn)生的新型護(hù)理模式,核心是以人為本,相較于常規(guī)護(hù)理,其具有科學(xué)性、全面性、系統(tǒng)性等優(yōu)點,能夠為患者提供更為個性化、連續(xù)化、優(yōu)質(zhì)化的護(hù)理服務(wù),有利于護(hù)理工作的順利開展及護(hù)理質(zhì)量的提高。 組建優(yōu)質(zhì)護(hù)理小組,護(hù)理人員均接受重癥顱腦外傷相關(guān)護(hù)理知識學(xué)習(xí),且需考核通過,能夠確保相關(guān)護(hù)理知識、技能的掌握,提供患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。 護(hù)理人員綜合評估患者病情狀況,密切監(jiān)測各項生命體征變化,開展預(yù)防性護(hù)理,能夠有效預(yù)防突發(fā)事件的發(fā)生,實現(xiàn)病情的良好控制。 患者意識清醒后,加強(qiáng)心理護(hù)理,及時告知其病情控制情況,能夠使得患者做好心理準(zhǔn)備,了解依從護(hù)理對病情改善的益處,從而積極配合。 臨床上,顱腦外傷后腦部出現(xiàn)水腫,會壓迫周圍正常組織,若腦水腫持續(xù)時間久,易造成腦血管調(diào)節(jié)功能異常,甚至喪失調(diào)節(jié)功能,進(jìn)一步加重腦部缺血、缺氧。 本研究針對氣管切開或氣管插管患者實施高壓氧療法,能夠增加腦部血液含氧量,在腦部血流量較小情況下,提高單位血液內(nèi)含氧量,從而有效改善患者腦組織氧代謝,改善腦部缺血、缺氧情況,利于顱腦損傷的恢復(fù)[12]。 顱腦損傷患者因長期臥床、自主排痰能力差等多種因素影響,無法及時有效將呼吸道內(nèi)分泌物排出,從而造成呼吸道阻塞,引起墜積性肺炎,影響預(yù)后。 輔助排痰是氣道護(hù)理中基本護(hù)理措施,能夠促使路腦外傷患者呼吸道暢通,降低肺炎發(fā)生風(fēng)險,而呼吸道暢通后,利于患者顱腦損傷康復(fù)及生活質(zhì)量的提高。 本研究采用振動排痰機(jī)進(jìn)行輔助排痰,其根據(jù)物理定向叩擊原理設(shè)計,以純機(jī)械振動方式,對機(jī)體產(chǎn)生特定方向周期變化的綜合治療力,能夠明顯移動、排除支氣管、小氣道分泌物。 同時,振動排痰機(jī)能夠提供患者垂直、平行于身體表面的兩種治療力,不僅能夠松弛、液化支氣管黏膜表面分泌物,還可幫助支氣管內(nèi)已液化的分泌物逐步排出體外。 做好輸液護(hù)理,嚴(yán)格控制輸液的時間、速度,能夠有效預(yù)防肺、腦水腫的發(fā)生。 加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理,幫助患者定時翻身,按摩下肢、肩部等受壓部位,并擦拭背部,可預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生;及時清理嘔吐患者口腔分泌物,使其頭偏于一側(cè),能夠防止吸入引發(fā)肺部感染。 顱腦外傷患者功能康復(fù)建立在中樞神經(jīng)的重塑、功能重組的原理上,早期進(jìn)行功能鍛煉能夠刺激患者病灶周圍的腦細(xì)胞、神經(jīng)元,促進(jìn)神經(jīng)元正常輸入、輸出,并可加快健側(cè)神經(jīng)細(xì)胞的功能代償,有效改善機(jī)體神經(jīng)功能。 本研究在全面評估患者病情基礎(chǔ)上,組織其盡早進(jìn)行語言、肢體等功能訓(xùn)練,由肢體被動活動逐漸過渡至主動活動,能夠有效預(yù)防局部肌肉痙攣,提高肢體的活動度,進(jìn)而改善肢體功能。 同時,反復(fù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練還能夠促進(jìn)病灶外周神經(jīng)細(xì)胞的功能重組,建立新的神經(jīng)通路,減輕神經(jīng)功能損害,為整體功能的康復(fù)奠定基礎(chǔ),進(jìn)而提高護(hù)理滿意度。 優(yōu)質(zhì)護(hù)理進(jìn)一步強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理,要求護(hù)理人員摒棄傳統(tǒng)簡單執(zhí)行操作的護(hù)理模式,從個性化角度給予患者關(guān)心、體貼,使其信任護(hù)理人員,增強(qiáng)醫(yī)患關(guān)系,在護(hù)理患者的同時,強(qiáng)化喚醒患者,有利于喚醒其潛在神經(jīng)功能,促進(jìn)意識快速恢復(fù)。

綜上所述,優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)模式能夠有效改善重癥顱腦損傷患者神經(jīng)功能及肢體功能,降低并發(fā)癥發(fā)生率,提高生活質(zhì)量、護(hù)理滿意度,具有臨床進(jìn)一步推廣價值。