李偉男

( 天津市第四中心醫(yī)院手術(shù)室, 天津 300142 )

股骨頸骨折是臨床上的常見損傷,隨著人口老齡化的增加,國內(nèi)外的股骨頸骨折患者逐年增多[1]。由于很多股骨頸骨折患者多伴隨有免疫功能障礙,且多伴有心腦血管疾病,增加了股骨頸骨折治療的難度[2]。 當(dāng)前隨著關(guān)節(jié)置換假體材料的更加成熟和外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步,關(guān)節(jié)置換的安全性得到了很大的提高,其安全性有了明顯提高[3]。 不過股骨頸骨折采用微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于技術(shù)要求比較高,且創(chuàng)傷比較大,對(duì)于護(hù)理的要求比較高[4]。 傳統(tǒng)護(hù)理很難持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量,有時(shí)無法讓患者持續(xù)堅(jiān)持有效的護(hù)理行為,從而無法持續(xù)改善患者預(yù)后[5]。 細(xì)節(jié)護(hù)理六步法不僅是一種護(hù)理形式,也是一種護(hù)理理念。 其以患者為中心,要求護(hù)理人員在護(hù)理工作中,持續(xù)為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[6-7]。 本文具體探討與分析了細(xì)節(jié)護(hù)理六步法在股骨頸骨折微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值,以促進(jìn)改善患者的預(yù)后。 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院2020 年2 月—2022 年8 月收治的股骨頸骨折患者96 例作為研究對(duì)象,根據(jù)1:1 隨機(jī)數(shù)字表法把98 例患者分為觀察組(48 例)與對(duì)照組(48 例),2 組基礎(chǔ)資料對(duì)比無差異(P＞0.05)。 見表1。 本次課題研究得到了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):年齡45 ～75 歲;骨折前可自由活動(dòng);具有微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的指征;患者神志意識(shí)清楚;X 線、CT 與MRI 確診為股骨頸骨折;患者知情同意本次課題研究;骨折到手術(shù)時(shí)間＜7 天;Garden 分型Ⅰ～Ⅲ型。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):陳舊性骨折患者;認(rèn)知功能或心智功能障礙者;合并高危傳染性疾病者;合并嚴(yán)重心臟、肺臟、肝臟、腎臟功能異常者;妊娠與哺乳期婦女。

表1 2 組基礎(chǔ)資料對(duì)比(,n)

表1 2 組基礎(chǔ)資料對(duì)比(,n)

組別例數(shù)性別(男/女)年齡(歲)骨折到手術(shù)時(shí)間(d)Garden 分型(Ⅰ型/Ⅱ型/Ⅲ型)體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)心率(次/min)觀察組4825/2357.44 ±2.944.57 ±0.2122/18/822.75 ±1.1087.98 ±3.15對(duì)照組4826/2257.13 ±3.154.50 ±0.1021/19/822.32 ±0.2887.10 ±2.58 t/x20.0420.6140.1660.0500.6130.891 P 0.8380.3980.8450.9750.4080.122

1.2 方法

所有患者都給予微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)治療。 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉,患者取側(cè)臥位,采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路,切開皮膚、皮下組織以及闊筋膜張肌,切斷短旋肌和關(guān)節(jié)囊,劈開臀大肌。顯露股骨頸骨折端,取出股骨頭后測量大小。 修整髖臼,股骨近端開髓,擴(kuò)髓完畢后采用骨水泥技術(shù)填充,置入股骨頭假體,復(fù)位人工關(guān)節(jié),透視滿意后沖洗切口,常規(guī)引流后逐層閉合切口。 對(duì)照組:采取常規(guī)護(hù)理。 日常進(jìn)行口頭宣教與生命體征的監(jiān)測,囑咐患者家屬幫助患者翻身,注意各種管道管理,根據(jù)患者具體情況指導(dǎo)進(jìn)行早期下床活動(dòng)。 觀察組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取細(xì)節(jié)護(hù)理六步法干預(yù)。 具體措施如下:(1)第1 步。 術(shù)前訪視中注重細(xì)節(jié)護(hù)理,包括術(shù)前評(píng)估和術(shù)前宣教。 術(shù)前評(píng)估涉及的內(nèi)容包括患者一般信息、疾病信息、手術(shù)信息、心理狀況、家庭與社會(huì)支持狀況,術(shù)前宣教內(nèi)容主要為手術(shù)流程、環(huán)境信息、圍術(shù)期感覺等。 護(hù)理人員言語親切,態(tài)度和藹,熱情真誠、積極主動(dòng)地與患者溝通,建立相互信任的護(hù)患關(guān)系。 (2)第2 步。 患者進(jìn)入手術(shù)室后,積極從感覺、視覺、聽覺等角度,體現(xiàn)出對(duì)患者的關(guān)心和重視。 耐心主動(dòng)地向患者解釋一些有關(guān)手術(shù)配合的問題,可使用保溫毯做好患者的保暖措施。 保持手術(shù)室內(nèi)溫度為25 ℃左右,上下波動(dòng)幅度不超過1 ℃。 手術(shù)結(jié)束后,給患者增加被單保暖。 (3)第3步。 術(shù)后搬運(yùn)患者時(shí)動(dòng)作要輕柔,患肢解除牽引后要觀察身體各部位有無壓瘡發(fā)生。 幫助患者采取舒適、合理體位,采用氣墊鋪床,每隔2 小時(shí)左右變換1 次體位。 (4)第4 步。 積極給予患者進(jìn)行心理護(hù)理,通過心理語言、肢體語言和患者建立情感,對(duì)于情緒和行為比較激動(dòng)的患者,可讓患者家屬進(jìn)行陪伴。 (5)第5 步。 積極指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉,由康復(fù)師針對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)情況制定核心肌群強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練日志,除了抬腿練習(xí)、上下樓梯、俯臥彎腿訓(xùn)練外,還包括脊柱核心肌群和上肢肩帶肌群訓(xùn)練。 (6)第6 步。 營養(yǎng)師評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況指標(biāo),包括中臂肌圍、體質(zhì)量指數(shù),動(dòng)態(tài)制定與調(diào)整相應(yīng)的飲食計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)如下:(1)記錄與觀察2 組術(shù)中出血量、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等。 (2)記錄與觀察2 組術(shù)后1 個(gè)月出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。 包括壓瘡、便秘、靜脈血栓、感染等。 (3)所有患者在術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月采用髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分評(píng)定患者的髖關(guān)節(jié)功能。 分?jǐn)?shù)越高(0 ～100 分),髖關(guān)節(jié)功能越好。 (4)所有患者在術(shù)后1 天、術(shù)后3 天、術(shù)后7 天采用視覺模擬評(píng)分(VAS)量表評(píng)定患者的髖關(guān)節(jié)疼痛程度,分為0 ～10 分,分?jǐn)?shù)越高,疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS24.00 軟件進(jìn)行分析,并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比(%)表示,對(duì)比采用卡方(χ2)檢驗(yàn);麻醉時(shí)間等計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,對(duì)比采用t檢驗(yàn)分析等。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

觀察組的術(shù)中出血量、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等顯著少于對(duì)照組(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比()

表2 2 組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比()

組別例數(shù)術(shù)中出血量(mL)麻醉時(shí)間(min)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間(min) 術(shù)后住院時(shí)間(d)觀察組48211.09 ±21.5778.66 ±2.4478.85 ±5.7013.30 ±2.164.40 ±0.16對(duì)照組48256.39 ±18.3999.87 ±3.1885.87 ±3.1817.78 ±1.586.52 ±0.47 t 11.07236.66141.10416.02411.577 P 0.0000.0000.0000.0000.000

2.2 2 組術(shù)后1 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組術(shù)后1 個(gè)月的壓瘡、便秘、靜脈血栓、感染等并發(fā)癥發(fā)生率為2.1%,與對(duì)照組的14.6%相比有顯著降低(P＜0.05)。 具體情況見表3。

表3 2 組術(shù)后1 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(n,%)

2.3 2 組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度對(duì)比

觀察組術(shù)后1 天、術(shù)后3 天、術(shù)后7 天的疼痛VAS 評(píng)分與對(duì)照組相比都顯著降低(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度對(duì)比(,分)

表4 2 組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度對(duì)比(,分)

組別 例數(shù)術(shù)后1 天術(shù)后3 天術(shù)后7 天觀察組 483.42 ±0.482.39 ±0.211.43 ±0.17對(duì)照組 484.59 ±0.253.98 ±0.162.44 ±0.18 t 15.95517.05510.086 P 0.0000.0000.000

2.4 2 組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分對(duì)比

觀察組術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月的髖關(guān)節(jié) Harris 評(píng)分與對(duì)照組相比都明顯提高(P＜0.05)。 具體情況見表5。

表5 2 組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分對(duì)比(,分)

表5 2 組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分對(duì)比(,分)

組別 例數(shù)術(shù)后1 周術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后3 個(gè)月觀察組 48 70.77 ±1.13 78.38 ±2.47 91.37 ±1.59對(duì)照組 48 64.09 ±1.98 72.48 ±3.10 84.87 ±2.09 t 12.58312.11114.782 P 0.0000.0000.000

3 討論

股骨頸骨折是下肢最常見的損傷類型之一,常發(fā)生于中老年人。 隨著社會(huì)的老齡化,股骨頸骨折亦呈增加趨勢[8]。 現(xiàn)代研究表明,股骨頸骨折后,由于股骨頭髓內(nèi)的血?jiǎng)恿嘧⑹艿綋p害,關(guān)節(jié)囊內(nèi)的血液供應(yīng)遭到破壞,容易導(dǎo)致骨折不易愈合及股骨頭的缺血性壞死[9]。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)當(dāng)前在臨床上的應(yīng)用較多,該方法的手術(shù)操作相對(duì)較復(fù)雜,但是對(duì)患者患肢肌肉力量的維持,術(shù)后恢復(fù)情況效果明顯[10]。 本研究顯示,觀察組的術(shù)中出血量、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、 術(shù)后住院時(shí)間等相比對(duì)照組均較短(P＜0.05),表明細(xì)節(jié)護(hù)理六步法在股骨頸骨折微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)用能減少術(shù)中出血量、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。 從機(jī)制上分析,細(xì)節(jié)護(hù)理六步法有很好的預(yù)見能力,能滿足患者的護(hù)理需求,可以提供全面的護(hù)理服務(wù)還能滿足患者的護(hù)理需求,還能很好地配合醫(yī)生的手術(shù)操作,從而促使手術(shù)的順利完成[11]。 很多股骨頸骨折患者在就診時(shí)多合并高血壓、心臟病、陳舊性腦梗死等心腦血管疾病,若采取保守治療,將導(dǎo)致原有疾病的加重,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[12]。 當(dāng)前隨著外科手術(shù)技術(shù)及手術(shù)后處理的日益完善,老年股骨頸骨折患者當(dāng)前普遍可以運(yùn)用手術(shù)治療,微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有利于患者恢復(fù)受損關(guān)節(jié)的功能,可允許患者早期下地負(fù)重,減少因長期臥床引起的并發(fā)癥,但是并發(fā)癥的發(fā)生一直無法避免。 本研究顯示觀察組術(shù)后1 個(gè)月的壓瘡、便秘、靜脈血栓、感染等并發(fā)癥發(fā)生率為2.1%,與對(duì)照組的14.6%相比有顯著降低(P＜0.05),表明細(xì)節(jié)護(hù)理六步法在股骨頸骨折微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)用能減少并發(fā)癥的發(fā)生。 從機(jī)制上分析,隨著人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求的提高,患者對(duì)護(hù)理的要求越來越高。 其從護(hù)理的細(xì)節(jié)入手,采用細(xì)節(jié)管理的方式,比如護(hù)理人員會(huì)幫助患者翻身活動(dòng),合理安排飲食,鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行功能鍛煉,有利于下肢功能恢復(fù),從而可減少并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療股骨頸骨折的重要手術(shù)方式之一,但很多患者各種生理功能衰退、免疫功能低下、代謝減慢等特點(diǎn),增加了手術(shù)治療,手術(shù)室護(hù)理的難度也在增加。 并且很多患者由于軀體疼痛、活動(dòng)受限等原因,易產(chǎn)生負(fù)性情緒,降低患者的自我護(hù)理能力,從而影響患者康復(fù)[14]。 本研究顯示觀察組術(shù)后1 天、術(shù)后3 天、術(shù)后7 天的疼痛VAS 評(píng)分與對(duì)照組相比都顯著降低(P＜0.05);觀察組術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分與對(duì)照組相比都明顯提高(P＜0.05),表明細(xì)節(jié)護(hù)理六步法在股骨頸骨折微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)用能緩解患者的疼痛程度,促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。 從機(jī)制上分析,傳統(tǒng)護(hù)理措施缺乏針對(duì)性,護(hù)理質(zhì)量不高,導(dǎo)致患者預(yù)后恢復(fù)不佳。 細(xì)節(jié)護(hù)理六步法以患者為中心,在有限的資源下,充分挖掘患者與護(hù)理人員的自我潛能,心親切的與患者交流,與患者建立情感,促進(jìn)患者配合微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)可促進(jìn)運(yùn)動(dòng)肌群的協(xié)調(diào)收縮,從而有利于患者肢體功能恢復(fù)。 特別是其注重圍術(shù)期的任何一個(gè)環(huán)節(jié)細(xì)節(jié)護(hù)理,能降低患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),才能使患者感受到最佳的治療與最好的服務(wù),提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量[15]。 不過本研究樣本量較小,觀察時(shí)間較短,以致于并不能充分、準(zhǔn)確地反映遠(yuǎn)期預(yù)后的問題,下一步需要有更大的樣本量和長期的隨訪。

綜上所述,細(xì)節(jié)護(hù)理六步法在股骨頸骨折微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)用能減少應(yīng)激創(chuàng)傷,縮短患者住院時(shí)間,緩解患者疼痛程度,促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。