陸永莉 李 輝 王文彪,(通信作者)

( 1 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院, 河南 新鄉(xiāng) 453000 ; 2 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種由多種因素導(dǎo)致、最終累及全部關(guān)節(jié)組織的慢性、進(jìn)展性關(guān)節(jié)疾病,臨床上多發(fā)于60 歲以上人群,發(fā)病率和致殘率高,并逐漸年輕化[1]。 目前臨床對(duì)于KOA 的治療仍存在許多難點(diǎn),盡管早期的KOA 患者可以通過(guò)非手術(shù)方法來(lái)獲得臨床癥狀改善,但單一化的治療無(wú)法延緩KOA 的疾病進(jìn)程,最終患者不得不采用手術(shù)的方法進(jìn)行最后的補(bǔ)救。 因此,早期進(jìn)行積極有效的治療顯得尤為重要。 運(yùn)動(dòng)療法作為物理治療中應(yīng)用最廣泛的方法,能有效增強(qiáng)下肢肌肉力量和穩(wěn)定性,改善整體力學(xué)結(jié)構(gòu),緩解膝關(guān)節(jié)疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能[2],是目前KOA 治療中公認(rèn)的有效方法。 維生素D 在骨關(guān)節(jié)炎的治療中發(fā)揮著重要的作用,它不僅可以減輕過(guò)度骨吸收[3],還可以影響骨的構(gòu)建、重建和礦化[4],對(duì)肌肉量與肌肉功能發(fā)揮重要影響[5-6],能夠有效的抑制疾病的整體進(jìn)程,KOA 患者應(yīng)用維生素D 進(jìn)行治療能夠廣泛獲益。然而,到目前為止,還沒(méi)有任何研究來(lái)評(píng)估這2 種療法聯(lián)合的好處。 在我們的臨床實(shí)踐中,采用主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合維生素D2的方法治療KOA 已取得滿意的療效。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

按就診順序?qū)⑽以嚎祻?fù)科門診2019 年12 月—2020 年12 月就診的92 例單側(cè)KOA 患者依次分為A 組(主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療組)、B 組(維生素D2治療組)和C 組(主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合維生素D2治療組)。 患者年齡50 ～75 歲,平均年齡為62.4 歲,病程為1—3 個(gè)月,所有入選患者均是單膝受累。 其中有7 例因不能耐受治療而退出,有5 例未能堅(jiān)持用藥,有1 例中途受傷,最后共有79 例完整參與治療。 3 組患者的一般資料,見表1。 (1)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)所制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2018 年版)》。 ①反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛近1 個(gè)月;②X 線片(站立或負(fù)重位)顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣有骨贅;③年齡≥50 歲;④晨僵時(shí)間≥30 分鐘;⑤活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨摩擦音(感)。 若患者的臨床診斷滿足第1 條和第2、3、4、5 條中的任意1條,即可診斷為KOA[7]。 KOA 的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照K -L(Kellgren -Lawrence)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):①I 級(jí)。 骨刺,可疑關(guān)節(jié)間隙狹窄;②II 級(jí)。 骨刺,少于正常關(guān)節(jié)間隙1/2 的關(guān)節(jié)間隙變窄;③III 級(jí)。 多處骨刺,多于正常關(guān)節(jié)間隙1/2 的關(guān)節(jié)間隙變窄;④IV 級(jí)。 大骨刺,關(guān)節(jié)間隙幾乎消失,或明顯骨端變形,或＜1 cm 的輕度骨磨損[8]。 (2)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②K-L 分級(jí)為IV 級(jí)以下;③年齡在50 ～75 歲之間;④近1 個(gè)月內(nèi)未用糖皮質(zhì)激素及其他口服藥物治療;⑤患者簽署知情同意書且能堅(jiān)持整個(gè)治療過(guò)程。 (3)排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡＜50 歲或＞75 歲;③近1 個(gè)月內(nèi)使用過(guò)其他藥物治療者;④K-L 分級(jí)為IV 級(jí)者;⑤患有髙血壓、心臟病等疾病不能配合運(yùn)動(dòng)療法者;⑥伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松有骨折傾向者;⑦有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者;⑧未能按時(shí)完成評(píng)定與治療者。

表1 3 組患者一般資料比較(,n)

表1 3 組患者一般資料比較(,n)

組別例數(shù)年齡(歲)性別男女病程(d)A 組2562.76 ±8.6491664.44 ±16.76 B 組2762.56 ±8.50171065.78 ±16.85 C 組2761.93 ±8.59131466.00 ±16.80

1.2 方法

A 組:主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療。 (1)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療:主要分為2 部分內(nèi)容。 ①股四頭肌靜力收縮以增強(qiáng)肌肉力量:治療時(shí)患者取坐位,伸直患膝,并于膝后墊一毛巾卷,囑患者先膝蓋向下用力壓向毛巾并保持5 秒,然后再放松5 秒,作為一組動(dòng)作。 開始時(shí)每組動(dòng)作練習(xí)30 次,然后逐漸增加練習(xí)次數(shù),直到增加至100 次為止。 ②股四頭肌最大等長(zhǎng)收縮以增加肌肉耐力和膝關(guān)節(jié)的內(nèi)在穩(wěn)定性:治療時(shí)患者仰臥位,于膝后墊一毛巾卷使膝屈曲約20 °,囑患者讓膝持續(xù)用最大力量下壓毛巾直致膝蓋發(fā)軟為止,休息3—5 分鐘后做第2 次練習(xí)。 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療每組練習(xí)5 次,每次2 ～3 組,早晚各鍛煉1 次,持續(xù)8 周[9]。(2)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療:主要分為4 部分內(nèi)容,治療時(shí)患者仰臥位,全身肌肉放松,并于膝后墊一毛巾卷。 ①髕骨分離牽引:治療師面向患者患側(cè),一手掌根放在患者髕骨邊緣和其余4 指一起握住髕骨,另一手放于患者小腿處防止腿動(dòng),然后掌根用力往粘連側(cè)對(duì)側(cè)推動(dòng)髕骨,到最大位置后保持5 秒,用其余四指緩慢將髕骨帶回原位,再保持5 秒,重復(fù)5 ～10 次;②髕骨側(cè)向滑動(dòng):治療師掌根放在患者髕骨外緣,然后水平向內(nèi)推動(dòng)髕骨,到最大位置后保持5 秒,用其余四指緩慢將髕骨帶回原位,再保持5 秒,重復(fù)5 ～10 次。 向內(nèi)側(cè)滑動(dòng)時(shí),力量可以稍重一些,向外側(cè)滑動(dòng)時(shí),力量要輕柔一些。 ③髕骨上下滑動(dòng):向上滑動(dòng)時(shí),治療師掌根放在患者髕骨下緣,然后水平向上推動(dòng)髕骨,到最大位置后保持5 秒,用其余四指緩慢將髕骨帶回原位,再保持5 秒;向下滑動(dòng)時(shí),治療師掌根放在患者髕骨上緣,然后水平向下推動(dòng)髕骨,到最大位置后保持5 秒,用其余四指緩慢將髕骨帶回原位,再保持5 秒,每個(gè)方向重復(fù)5 ～10 次[10]。 ④全范圍伸曲活動(dòng)膝關(guān)節(jié)3 分鐘,約100 下。 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療1 周2 次,持續(xù)8 周。 B 組:維生素D2治療。 治療藥物:維生素D2注射液(廠家:江西贛南海欣藥業(yè)股份有限公司;規(guī)格:1 mL:5 mg(20 萬(wàn)單位),批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20054433)。 使用方法:肌肉注射,1 次注射3 支,2 周注射1 次,持續(xù)治療8 周。 C 組:主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合維生素D2治療。 患者進(jìn)行1 天2 次的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療和1 周2 次的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療,加上2 周肌肉注射1 次維生素D2注射液,持續(xù)治療8 周。

1.3 療效評(píng)定

療效評(píng)定如下:(1)疼痛程度評(píng)定。 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)疼痛程度,評(píng)定前詳細(xì)告知患者線的長(zhǎng)度表示膝關(guān)節(jié)的疼痛程度,評(píng)定時(shí)要求患者負(fù)重站立5 分鐘后感受膝關(guān)節(jié)疼痛,并在紙上畫出0 ～10 cm的線代表疼痛的嚴(yán)重程度。 (2) Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表(Lysholm knee score scale,LKSS)。 量表滿分為100 分,分值越小,表示患者膝關(guān)節(jié)功能障礙越嚴(yán)重。 評(píng)定內(nèi)容包括疼痛(休息痛和運(yùn)動(dòng)痛)、跛行、負(fù)重、關(guān)節(jié)屈曲度、不穩(wěn)定感、腫脹、上下樓梯、交鎖等8項(xiàng),其中跛行、下蹲、需要支持各5 分,交鎖15 分,不穩(wěn)定感、 疼痛各25 分, 腫脹、 上下樓能力各10 分[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),結(jié)果均以()表示,3 組比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),3 組間比較用單因素方差分析,組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異顯著,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組治療前后VAS 評(píng)分比較

治療前3 組患者的VAS 評(píng)分差異不明顯(P＞0.05);治療8 周后VAS 評(píng)分明顯改善,與治療前相比差異顯著(P＜0.05);3 組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),其中C 組患者VAS 評(píng)分改善最明顯。 見表2。 見圖1。

圖1 3 組治療前后VAS 評(píng)分比較

表2 3 組治療前后VAS 評(píng)分比較(,分)

表2 3 組治療前后VAS 評(píng)分比較(,分)

注:與治療前比較*P ＜0.05。

組別例數(shù)治療前治療后A 組256.24 ±0.664.44 ±0.51*B 組276.18 ±0.674.93 ±0.72*C 組276.18 ±0.553.96 ±0.74*F 0.1415.37 P 0.870.00 PAC＞0.05＜0.05 PAB＞0.05＜0.05 PBC＞0.05＜0.05

2.2 3 組治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較

治療前3 組患者的Lysholm 評(píng)分差異不明顯(P＞0.05);治療8 周后Lysholm 評(píng)分明顯升高,與治療前相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);3 組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),其中C 組患者Lysholm 評(píng)分升高最顯著。 見表3。 見圖2。

圖2 3 組治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較

表3 3 組治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較(,分)

表3 3 組治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較(,分)

注:與治療前比較*P ＜0.05。

組別例數(shù)治療前治療后A 組2549.48 ±5.5860.64 ±5.26*B 組2748.63 ±5.2957.15 ±5.05*C 組2748.70 ±4.8964.89 ±5.27*F 0.2115.03 P 0.810.00 PAC＞0.05＜0.05 PAB＞0.05＜0.05 PBC＞0.05＜0.05

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)中發(fā)病率最高的OA 之一,可累及所有關(guān)節(jié)組織,是一種異質(zhì)性、慢性關(guān)節(jié)疾病,以緩慢的、進(jìn)行性進(jìn)展的關(guān)節(jié)軟骨破壞為主要特征,其主要的病理改變是關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生變性并且遭到破壞,導(dǎo)致軟骨下骨發(fā)生反應(yīng)性增生,最終形成骨贅[12],主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨紊亂、傳導(dǎo)應(yīng)力負(fù)荷異常和進(jìn)行性軟骨退化[13],伴有進(jìn)行性局灶性關(guān)節(jié)軟骨變性、滑膜炎癥、骨贅形成、軟骨下硬化和關(guān)節(jié)囊肥大。 有研究認(rèn)為,其病理改變不僅僅是關(guān)節(jié)軟骨被動(dòng)的、退行性的或者磨損性的病理改變,而是有關(guān)關(guān)節(jié)組織的破壞與破壞后的修復(fù)反應(yīng)失去平衡所導(dǎo)致的主動(dòng)的動(dòng)態(tài)的變化[14]。 在軟骨受到侵蝕的過(guò)程中,破壞的軟骨細(xì)胞和周圍尚還正常的軟骨細(xì)胞會(huì)嘗試對(duì)受損軟骨進(jìn)行修復(fù),但是由于受到病變部位的影響,周圍正常的軟骨細(xì)胞和周邊的受損軟骨部位的細(xì)胞,可以反應(yīng)性的導(dǎo)致少量的蛋白水解酶如MMP13 等的產(chǎn)生,這些蛋白水解酶不僅沒(méi)起到修復(fù)作用,反而會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的損傷加重,進(jìn)而導(dǎo)致軟骨細(xì)胞變成肥大的軟骨細(xì)胞[15]。 這些因素增加了軟骨和軟骨下骨對(duì)損傷和降解的敏感性,使其不能完全適應(yīng)這些變化的負(fù)荷,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛和功能受限。 如果病情發(fā)展,患者通常會(huì)進(jìn)入疼痛、活動(dòng)不能和肌力降低的惡性循環(huán)[16]。

目前,將運(yùn)動(dòng)用于骨關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療中已經(jīng)被國(guó)際上的骨關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會(huì)和美國(guó)的風(fēng)濕病學(xué)會(huì)強(qiáng)烈的推薦[17]。 非藥物治療KOA 主要的治療方法之一,而運(yùn)動(dòng)療法是非藥物治療的重要組成部分,有研究顯示,運(yùn)動(dòng)療法可以強(qiáng)化肌肉力量,提高膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍,并且改善運(yùn)動(dòng)能力不足[18]。 有報(bào)道稱,運(yùn)動(dòng)療法能夠使膝關(guān)節(jié)的腫脹程度減輕,炎癥反應(yīng)下降[19],還可以有效的打破由于關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)和軟骨下骨的合成代謝與降解代謝失去平衡所造成的惡性循環(huán)[20],減輕對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的破壞,提高膝關(guān)節(jié)功能,使關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性增強(qiáng)、疼痛癥狀減輕和活動(dòng)范圍改善[21],提升患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力和生活質(zhì)量,在臨床應(yīng)用中效果顯著。 有規(guī)律的運(yùn)動(dòng),在分子生物學(xué)方面,不僅能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的再生,還能作為有效的抗炎的信號(hào),使白細(xì)胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α 和脂多糖誘導(dǎo)的促炎基因的轉(zhuǎn)錄受到抑制[22],導(dǎo)致了作為抗炎因子的白細(xì)胞介素-10 數(shù)量的增加[23],促進(jìn)了炎癥的清除,還能進(jìn)一步的防止水腫的形成,阻止肉芽和纖維化組織的形成[24];在病理學(xué)方面,可以減少關(guān)節(jié)的粘連和侵蝕,加快新的關(guān)節(jié)軟骨的形成,使關(guān)節(jié)內(nèi)透明軟骨的含量增加,還能上調(diào)蛋白多糖和膠原蛋白合成反應(yīng),使軟骨內(nèi)的糖胺聚糖的含量增加,增加關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)的質(zhì)量[25]。 來(lái)自于手術(shù)誘導(dǎo)的OA 動(dòng)物模型的證據(jù)也顯示,中等程度的運(yùn)動(dòng)可以推遲關(guān)節(jié)軟骨退變的進(jìn)程[26]。 研究顯示,KOA 患者進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng),可以使患肢的血液循環(huán)加快、關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)吸收增加,膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬等的并發(fā)癥發(fā)生減少,患者對(duì)關(guān)節(jié)和肌肉的控制能力增強(qiáng),能夠更好的促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)[27]。 運(yùn)動(dòng)療法作為一種安全有效的治療手段,它不僅能有效地提高膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的強(qiáng)度,提升韌帶柔韌性,從而恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍組織的生物力學(xué)平衡,起到提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用;還能改善KOA 患者關(guān)節(jié)活動(dòng)的局限性,改善膝關(guān)節(jié)功能,讓患者免于關(guān)節(jié)置換手術(shù)[28]。 維生素D對(duì)骨骼健康非常重要,基礎(chǔ)研究的證據(jù)顯示,維生素D 不僅參與了軟骨細(xì)胞的生長(zhǎng)以及發(fā)育、功能的調(diào)節(jié),還參與了軟骨基質(zhì)的代謝過(guò)程,在關(guān)節(jié)炎的發(fā)生以及發(fā)展中都起著重要的作用[29]。 1,25(OH)2D3是維生素D 最重要的生物活性形式,可以通過(guò)細(xì)胞內(nèi)的維生素D 受體(vitamin D receptor,VDR)的介導(dǎo),發(fā)揮不同的生物學(xué)效應(yīng)[30]。 有研究顯示,在關(guān)節(jié)炎發(fā)病的初期階段,維生素D 可以抑制關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥反應(yīng)和骨贅的形成,在一定程度上可以保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。 在KOA 發(fā)生早期出現(xiàn)的滑膜增生、水腫等炎性反應(yīng)通?？紤]是由自身免疫反應(yīng)所引起,而維生素D 在慢性炎癥性、自身免疫性和感染性疾病中發(fā)揮著重要作用[31],因此補(bǔ)充維生素D 可能是控制KOA 患者癥狀和誘導(dǎo)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能改善的一種可行且經(jīng)濟(jì)有效的策略[32]。 維生素D 可通過(guò)調(diào)節(jié)多種信號(hào)傳導(dǎo)路徑影響骨代謝過(guò)程,使軟骨下骨吸收受抑制,從而刺激軟骨基質(zhì)的形成,也可通過(guò)作用于肌肉的維生素D 受體來(lái)調(diào)控II 型肌纖維的表達(dá),不僅影響肌肉量,還調(diào)節(jié)肌肉功能[33]。 充足的血清維生素D 水平有利于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的軟骨丟失、滲出性滑膜炎和疼痛緩解[34]。 此外,維生素D 可以使軟骨下骨的微觀結(jié)構(gòu)的參數(shù)發(fā)生改善,使關(guān)節(jié)軟骨的磨損程度減輕,改善維生素D 的缺乏狀況,將有利于增強(qiáng)股四頭肌的肌肉力量和改善膝關(guān)節(jié)的疼痛程度[35]。 雖然有研究支持提高體內(nèi)的維生素D 的水平有利于阻止KOA 的繼續(xù)進(jìn)展,但也有報(bào)道認(rèn)為維生素D 缺乏與KOA 進(jìn)展無(wú)關(guān)[36]。 目前,維生素D 水平與KOA 進(jìn)展的關(guān)系尚未有統(tǒng)一的結(jié)論,有些研究甚至得出與之相反的結(jié)果,維生素D的補(bǔ)充是否能夠延緩KOA 進(jìn)展需要更多的研究證據(jù)。 本研究將運(yùn)動(dòng)療法和藥物療法巧妙結(jié)合起來(lái),并選擇活性溫和的維生素D2來(lái)提高患者的血清維生素D 水平,并收集了92 例單側(cè)KOA 患者作為研究對(duì)象,觀察主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合維生素D2治療KOA 患者的臨床療效。 患者按就診順序隨機(jī)分為A 組(主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療組)、B 組(維生素D2治療組)和C 組(主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合維生素D2治療組),于治療前和治療8周后進(jìn)行VAS 和LKSS 評(píng)分,并比較3 組的臨床療效。 研究結(jié)果顯示,3 組患者治療前差異不明顯(P＞0.05),經(jīng)過(guò)8 周治療后,A 組患者的膝關(guān)節(jié)功能改善較為明顯,膝關(guān)節(jié)疼痛改善不明顯;B 組則對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛的改善更為明顯,對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的改善次之;而C 組的膝關(guān)節(jié)疼痛和功能均顯著改善,效果最為顯著。 3 組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),C 組治療效果明顯優(yōu)于A 組和B 組,而B 組治療效果最差,表明運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合藥物療法對(duì)KOA 治療效果優(yōu)于單一運(yùn)動(dòng)療法或藥物療法,且維生素D2治療可改善患者的膝關(guān)節(jié)疼痛。 本研究中維生素D2治療組對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的改善不明顯,這可能與維生素D2活性比較溫和,發(fā)揮作用緩慢有關(guān),8 周的治療時(shí)間太短,可能不足以完全發(fā)揮維生素D2的治療作用,有必要適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間,做進(jìn)一步的觀察研究。

綜上所述,主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合維生素D2治療KOA臨床效果顯著,不僅能抑制炎性因子的產(chǎn)生,減少軟骨退化,從而減輕膝關(guān)節(jié)疼痛;還能維持肌肉量和肌力,擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,改善患者膝關(guān)節(jié)功能,值得進(jìn)一步推廣。