沈月蘭

( 遼寧省大石橋市中心醫(yī)院麻醉科, 遼寧 大石橋 115100 )

上肢骨折是兒科臨床常見疾病,與患者年齡小、好動、安全意識差有關(guān)[1]。 常采用骨折復(fù)位內(nèi)固定治療。 手術(shù)過程中需要實施麻醉,但小兒不是成人的縮小版,其在解剖、藥理方面與成人差異較大[2]。一方面,患兒呼吸道生理特征相對比較復(fù)雜,且術(shù)中容易發(fā)生躁動情況;另一方面,患兒細胞體液比大,基礎(chǔ)代謝率高[3],器官反應(yīng)遲鈍,因此合理選擇麻醉方案對提高手術(shù)治療效果具有重要意義。 臨床上常采用臂叢神經(jīng)阻滯與靜脈輔助鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方式實施麻醉[4]。 臂叢神經(jīng)阻滯具有操作簡單,麻醉效果理想等特點,目前廣泛應(yīng)用于上肢骨折手術(shù)中,但麻醉中部分患者存在血流動力學指標波動明顯,阻滯不完全等情況,因此對輔助用藥要求較高。 氯胺酮是一種常見的兒童麻醉藥物,具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果良好等優(yōu)勢,但研究顯示[5],其可引起呼吸抑制、中樞性交感興奮等作用,導(dǎo)致患兒蘇醒期發(fā)生躁動、嘔吐等不良癥狀。 瑞芬太尼屬于一種超短效μ 阿片類受體激動劑,與芬太尼效價相近,可通過非特異性膽堿酯酶快速水解代謝。 研究顯示[6],其代謝不依賴于患者肝腎功能,反復(fù)注射或長時間注射后在患者體內(nèi)均無明顯蓄積,且清除率與年齡、性別、體質(zhì)量無相關(guān)性,因可廣泛用于兒科手術(shù)。 基于此,本次研究對我院收治的上肢骨折患兒分別采用瑞芬太尼聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉與氯胺酮聯(lián)合神經(jīng)阻滯,比較2 種方法的麻醉效果,旨在為臨床此類手術(shù)麻醉提供參考。詳情報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取本院2019 年11 月—2020 年10 月收治的上肢骨折并需實施手術(shù)治療的患兒84 例作為研究對象,按照患兒入院順序?qū)⑵潆S機分為2 組,每組各42 例。 觀察組患兒中,男女比例為27:15;年齡3 ～12 歲,平均年齡為(6.96 ±1.65)歲;體質(zhì)量13.5 ～36 kg,體質(zhì)量均值為(24.52 ±3.57)kg;麻醉時間25—38 分鐘,麻醉時間均值為(30.63 ±5.57)分鐘,手術(shù)時間21—45 分鐘,手術(shù)時間均值為(24.82 ±3.67)分鐘。 對照組患兒中,男女比例為25:17;年齡范圍3 ～13 歲,平均年齡為(7.12 ±1.78)歲;體質(zhì)量13 ～35 kg,體質(zhì)量均值為(25.11 ±3.26)kg;麻醉時間24—38 分鐘,麻醉時間均值為(30.05 ±6.04)分鐘;手術(shù)時間20—46 分鐘, 手術(shù)時間均值為(25.02 ±4.35)分鐘。 2 組患兒基礎(chǔ)資料比較無統(tǒng)計學差異,P＞0.05,具有可比性。 經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會批準。 (1)納入標準:患兒經(jīng)影像學診斷明確為單純上肢骨折;年齡3 歲以上,且≤12 歲;ASA 麻醉分級均在Ⅰ～Ⅱ級之間;患兒監(jiān)護人知情本次研究并簽字授權(quán)。 (2)排除標準:合并重要臟器功能障礙患兒;合并哮喘癥或者半月內(nèi)有呼吸道感染性疾病患兒;合并陳舊性骨折或畸形愈合患兒;合并多節(jié)段骨折患兒;相關(guān)麻醉藥物過敏患兒。

1.2 方法

所有患兒在手術(shù)中均給予臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合輔助鎮(zhèn)痛技術(shù)進行麻醉。 臂叢神經(jīng)阻滯方法:將5 號針頭刺入一側(cè)腋動脈的腋鞘,破膜并松開針蒂,見其隨動脈搏動而變化,則確定針頭已刺入腋神經(jīng)鞘內(nèi)。在回抽無血跡情況下給予麻醉藥靜注。 對照組患兒給予氯胺酮(企業(yè)名稱:浙江九旭藥業(yè)有限公司,批號:國藥準字H20023609,規(guī)格:10 mL:0.1 g)靜注輔助麻醉,觀察組患兒給予瑞芬太尼(企業(yè)名稱:江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司, 批號: 國藥準字H20143314,規(guī)格:1 mg)泵注輔助鎮(zhèn)痛,泵注速度為0.05 μg/(kg·min)。

1.3 觀察指標

觀察指標如下:(1)分別對2 組患兒的麻醉效果進行評價,計算其麻醉優(yōu)良率。 評價方法為:術(shù)中患兒安靜,無明顯的疼痛與不適感為優(yōu);患兒術(shù)中相對安靜,只在強烈手術(shù)刺激的時候有輕度不適或疼痛的情況為良;患兒術(shù)中有輕度躁動,在手術(shù)強烈刺激的情況下有較重的疼痛和不適感為中;患兒術(shù)中嚴重躁動、疼痛為差。 麻醉優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。 (2)比較2 組患者不同時間點血流動力學指標比較。 血流動力學指標包括心率(HR)、血氧飽和度(Sp02)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)波動情況。 時間點分為術(shù)前(T0)、臂叢穿刺前(T1)、切皮(T2)、骨折復(fù)位(T3)、術(shù)后(T4)。 (3)記錄患兒呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間以及圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料采用()表示,行t檢驗;計數(shù)資料采用(n,%)表示,行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患兒麻醉優(yōu)良率比較

觀察組麻醉優(yōu)良率顯著高于對照組,差異顯著,P＜0.05。 見表1。

表1 2 組患兒麻醉優(yōu)良率比較

2.2 2 組患兒血流動力學指標比較

心率指標:2 組患兒T0、T1時刻HR 水平相近,組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);T2、T3時刻對照組HR 水平變化幅度高于觀察組,組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 組內(nèi)比較,2 組患兒T2、T3、T4時刻HR 水平顯著低于T0時刻,組內(nèi)差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 血氧飽和度指標:2 組患兒T0、T1、T2、T3、T4時刻Sp02水平相近,組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);組內(nèi)比較,2 組患兒T1、T2時刻Sp02水平顯著低于 T0時刻, 組內(nèi)差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 收縮壓指標:2 組患兒T0、T1、T2時刻SBP 水平相近,組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);T3、T4時刻對照組患兒SBP 水平變化幅度高于觀察組,組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 組內(nèi)比較,觀察組患兒T2、T3時刻SBP 水平顯著低于T0時刻,組內(nèi)差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);對照組患兒T2、T3、T4時刻SBP 水平顯著低于T0時刻,組內(nèi)差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 舒張壓指標:2 組患兒T0、T1、T2時刻DBP 水平相近,組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);T3、T4時刻對照組患兒DBP 水平變化幅度高于觀察組,組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。組內(nèi)比較,觀察組患兒T2、T3時刻DBP 水平顯著低于T0時刻,組內(nèi)差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);對照組患兒T2、T3、T4時刻DBP 水平顯著低于T0時刻,組內(nèi)差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組患兒血流動力學指標比較()

表2 2 組患兒血流動力學指標比較()

注:組內(nèi)比較,a 表示相對于T0時刻,差異有統(tǒng)計學意義,P ＜0.05;組間比較,b 表示同一時刻,差異有統(tǒng)計學意義,P ＜0.05。

指標組別T0T1T2T3T4觀察組88.67 ±6.7188.71 ±6.8379.83 ±6.08a80.82 ±6.47a82.39 ±7.05a HR(次/min)對照組89.14 ±6.8889.16 ±6.9776.15 ±6.97ab77.22 ±6.17ab81.57 ±7.97a SpO2(%)SBP(mmHg)觀察組98.32 ±0.7698.01 ±0.7897.15 ±0.83 a97.54 ±0.84a98.22 ±0.86對照組98.30 ±0.7998.11 ±0.8097.21 ±0.86a97.58 ±0.87a98.19 ±0.89觀察組106.42 ±5.91105.83 ±6.2495.83 ±9.48a96.82 ±8.87a104.82 ±7.25對照組106.24 ±5.78105.64 ±6.1193.27 ±10.07a92.42 ±8.47ab97.57 ±6.97ab DBP(mmHg)觀察組68.98 ±6.0468.85 ±5.9863.87 ±5.79a66.27 ±5.74a68.42 ±5.87對照組68.82 ±6.2468.78 ±6.0263.11 ±6.11a64.05 ±5.81ab65.74 ±5.47ab

2.3 2 組患兒呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間比較

觀察組患兒呼吸恢復(fù)時間為(7.5 ±2.6)分鐘,少于對照組的(10.8 ± 3.1)分鐘,差異顯著(t=8.364,P＜0.05);觀察組患兒蘇醒時間為(14.8 ±3.7)分鐘,少于對照組的(16.9 ±5.2)分鐘,差異顯著(t=7.942,P＜0.05)。

2.4 2 組患兒圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組患兒圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%(其中:躁動1 例,呼吸抑制1 例、惡心1 例),對照組患兒圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率為11.90%(其中:躁動2 例, 惡心 3 例), 組間比較無統(tǒng)計學差異(χ2=0.634,P＞0.05)。

3 討論

小兒上肢骨折較為常見,臨床常采用手術(shù)方法治療,但由于患兒機體發(fā)育尚未完成,且生理結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,因此對麻醉方案要求更高,如何在保障麻醉效果的同時,維持循環(huán)穩(wěn)定對于提高手術(shù)成功率,降低并發(fā)癥發(fā)生率,提高手術(shù)安全性意義重大。 臂叢神經(jīng)阻滯是骨科常用麻醉方案,可有效阻斷上肢神經(jīng)痛覺信號傳遞[7],發(fā)揮麻醉效果,但單純使用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉時,患者神志清醒,術(shù)后疼痛反應(yīng)更高,容易發(fā)生煩躁、血液升高、心率加快等應(yīng)激反應(yīng),給患者身心造成不良影響,不利于患兒術(shù)后恢復(fù)。上肢骨折患兒在手術(shù)過程中,由于其身體機能發(fā)育尚不十分完善,心肺儲備差,心血管代償能力低,對疼痛刺激耐受能力弱,更易發(fā)生術(shù)中、術(shù)后躁動,血流動力學不穩(wěn)等情況[8]。 因此,需要給予靜脈輔助鎮(zhèn)痛方案對其實施麻醉。

氯胺酮是臨床常見的一種鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜麻醉藥。通過對N-甲基-D-天門冬氨酸受體發(fā)揮作用,降低神經(jīng)元活動能力,進而實現(xiàn)麻醉效果。 具有可控性強、對呼吸功能和循環(huán)系統(tǒng)抑制力低等特點。 靜注方法可以實現(xiàn)充分鎮(zhèn)痛效果,但在改善小兒血流動力學指標方面效果并不顯著。 瑞芬太尼作為一種u 型阿片受體激動劑[9],其在組織、血液中能夠快速溶解,具有鎮(zhèn)痛效果好、鎮(zhèn)痛深度易控制等優(yōu)點。 同時,瑞芬太尼由于化學結(jié)構(gòu)中含有甲酯鍵,因此代謝途徑獨特,可不影響肝、腎功能。 因此,其在連續(xù)灌注情況下也不會出現(xiàn)藥物蓄積[10],有利于保證患兒術(shù)中血流動力學穩(wěn)定。 本次研究對比了瑞芬太尼聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉與氯胺酮聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉的效果,前者麻醉優(yōu)良率可以達到100%。 提示瑞芬太尼聯(lián)合神經(jīng)阻滯在上肢骨折患兒手術(shù)麻醉中的效果值得肯定。 分析原因,氯胺酮雖然鎮(zhèn)痛效果良好,但由于其沒有肌松作用,因此患兒術(shù)中易出現(xiàn)肢體無目的活動,氣管和唾液腺體分泌,術(shù)后易發(fā)生異常精神興奮和嘔吐反應(yīng)。 瑞芬太尼具有起效快、鎮(zhèn)痛性強、副作用低等特點,因此臨床麻醉效果更為理想。 本次研究發(fā)現(xiàn),觀察組患兒術(shù)后呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間短于對照組,組間差異顯著(P＜0.05)。 分析原因,瑞芬太尼具有再分布時間短等特點。 相關(guān)藥理學研究證實[11],瑞芬太尼靜注后3—6 分鐘其血藥濃度即可將至50%左右。 氯胺酮代謝呈三相狀態(tài),即靜注后45 分鐘快速降低,之后12 小時呈緩慢降低,第3 時相降低更為緩慢[12]。 因此觀察組患兒術(shù)后恢復(fù)時間更短。 本次研究發(fā)現(xiàn),觀察組圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,組間差異顯著(P＜0.05)。 提示瑞芬太尼聯(lián)合神經(jīng)阻滯方案安全性能更優(yōu)。 分析原因,一方面,氯胺酮具有分泌物較多[13],增加患兒不良反應(yīng)發(fā)生率。 另一方面,瑞芬太尼不經(jīng)肝腎代謝,因此對于患兒影響較低。 需要注意,本次研究觀察組患兒發(fā)生1 例呼吸抑制情況,但術(shù)中患兒血氧飽和度一直在95%以上,且呼吸抑制程度較低,后期自行恢復(fù)。 但仍提示我們,臨床應(yīng)用中需要密切關(guān)注患兒呼吸變化,避免出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。 本次研究發(fā)現(xiàn),2 組患兒各時間點血氧飽和度指標相近,組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 2 組患兒T0、T1時刻HR 水平相近, 組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);對照組患兒T2、T3時刻HR 水平變化幅度高于觀察組,組間差異顯著(P＜0.05)。 2 組患兒T0、T1、T2時刻收縮壓和舒張壓水平相近,組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);對照組患兒T3、T4時刻收縮壓和舒張壓水平變化幅度高于觀察組,組間差異顯著(P＜0.05)。 提示:瑞芬太尼聯(lián)合神經(jīng)阻滯方案對患兒血流動力學影響低于氯胺酮聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉方案。 分析原因,氯胺酮具有興奮中樞神經(jīng)作用,提高兒茶酚胺分泌[14],造成患兒血流動力學指標幅度變化較大。 而瑞芬太尼可一定程度抑制患兒應(yīng)激反應(yīng),因此對于患兒血流動力學指標影響較小。 鮑艷飛[15]等研究對患兒進入手術(shù)室時、臂叢穿刺前、切皮時、骨折復(fù)位時、手術(shù)結(jié)束時等不同時間的血壓、心率、血氧飽和度等指標進行了比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用瑞芬太尼聯(lián)合神經(jīng)阻滯患兒各項指標波動幅度相對于氯胺酮聯(lián)合神經(jīng)阻滯患兒更小,血流動力學穩(wěn)定性更好,與本次研究結(jié)論存在一致性。 本次研究受時間和樣本數(shù)量限制,未對瑞芬太尼藥物用量進行分析。 有研究顯示[16],應(yīng)用0.1 μg/(kg·min) 瑞芬太尼麻醉效果優(yōu)于0.05 μg/(kg·min)。 雖部分患者出現(xiàn)心率減慢、血氧飽和度降低,但在臨床可接受范圍內(nèi)。 部分患者患者出現(xiàn)呼吸抑制后降低用藥劑量或停藥后3 分鐘內(nèi)即可有效減輕癥狀,可在后續(xù)臨床中進行深入研究。

綜上所述,上肢骨折患兒手術(shù)中采用瑞芬太尼聯(lián)合神經(jīng)阻滯方案進行麻醉無論安全性還是有效性都更有保障,麻醉效果理想,值得臨床推廣應(yīng)用。