蘇中南

( 陽春市人民醫(yī)院骨科, 廣東 陽春 529600 )

胸腰椎骨折是由于脊柱受到外力沖擊導(dǎo)致胸腰椎出現(xiàn)骨折,青壯年胸腰椎骨折患者大多由于車禍、高處墜落等原因?qū)е?老年患者由于骨質(zhì)疏松的原因,其受到低暴力損傷即會(huì)出現(xiàn)胸腰椎骨折。 胸腰椎骨折患者的臨床表現(xiàn)主要為劇烈疼痛、損傷部位壓痛、部分患者會(huì)出現(xiàn)軀干麻木、大小便功能障礙、雙下肢感覺或運(yùn)動(dòng)完全消失、腹痛、呼吸困難以及休克,對(duì)患者的工作和生活均產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。 胸腰椎骨折在臨床中的發(fā)生率依然呈上升趨勢(shì),胸腰椎骨折是由于外力導(dǎo)致胸腰椎連續(xù)性的破壞,因此,目前臨床中仍以手術(shù)方式治療胸腰椎骨折[1]。 隨著時(shí)代的發(fā)展,醫(yī)療水平逐漸提升,醫(yī)療方式也在不斷的更新,經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)在臨床中應(yīng)用的較為廣泛[2]。 經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)具有出血量小、病程時(shí)間短以及創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)。 為提高胸腰椎骨折患者的治療效果,降低胸腰椎骨折患者的并發(fā)癥發(fā)生率,改善胸腰椎骨折患者的手術(shù)指標(biāo),緩解胸腰椎骨折患者的疼痛感,本文將對(duì)胸腰椎骨折患者采用經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)與開放椎弓根內(nèi)固定術(shù)的治療效果進(jìn)行探討。 詳細(xì)報(bào)告如下。

1 概述

1.1 經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)與開放椎弓根內(nèi)固定術(shù)

開放椎弓根內(nèi)固定術(shù)是指固定骨折的椎體,當(dāng)椎體出現(xiàn)骨折后,需要進(jìn)行手術(shù)復(fù)位,然后進(jìn)行內(nèi)固定,內(nèi)固定的方式就是開放椎弓根內(nèi)固定術(shù)。 其他的方法不能夠?qū)⒆刁w固定住,椎體固定不穩(wěn),就會(huì)導(dǎo)致骨折部位不能夠完全愈合,不能恢復(fù)到原有的狀態(tài)。 腰椎間盤突出疾病在手術(shù)后也可導(dǎo)致腰椎不穩(wěn),也需要做椎弓根釘內(nèi)固定術(shù),此種手術(shù)使腰椎更加穩(wěn)定,有利于腰椎間盤突出疾病術(shù)后的恢復(fù)。 經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)是指療腰椎滑脫癥、腰椎失穩(wěn)癥及腰椎骨折等脊柱疾病的一種微創(chuàng)手術(shù)方式。 開放椎弓根內(nèi)固定術(shù)對(duì)促進(jìn)患者骨折愈合、骨痂生長具有良好療效,但隨著臨床對(duì)術(shù)后患者的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)開放手術(shù)后患者常出現(xiàn)疼痛等負(fù)面癥狀,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后水平。 而經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù),有著不可比擬的優(yōu)勢(shì):術(shù)中切口小,創(chuàng)傷出血少,且無需廣泛切開肌肉韌帶等軟組織,從而避免了肌肉軟組織剝離過多所導(dǎo)致的遲發(fā)性脊柱不穩(wěn)。 由于手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后患者恢復(fù)快,可以早期下床活動(dòng),對(duì)腰椎滑脫病人術(shù)后的功能鍛煉和恢復(fù)提供了有利的條件。

1.2 經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)主要適應(yīng)證:(1)無椎管內(nèi)占位且無須減壓的Chance 骨折;(2)無明顯傷椎、脫位且損傷部位相鄰椎體小關(guān)節(jié)突與弓根均完整,不需要減壓的不穩(wěn)定性骨折;(3)Ⅱ°以內(nèi)的腰椎滑脫;(4)合并椎管狹窄的腰椎間盤突出癥;(5)腰椎退變,需行椎間融合間盤摘除治療;(6)傷后2 周內(nèi)未合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、病理性骨折的新椎體骨折。 相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)方法而言,經(jīng)皮穿刺椎弓根螺釘技術(shù)無絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證,但是該技術(shù)對(duì)術(shù)者的操作要求較高,需要將傳統(tǒng)的直視手術(shù)轉(zhuǎn)換成為根據(jù)解剖位置的體表投影及透視下的解剖關(guān)系來進(jìn)行操作的手術(shù)。 這種技術(shù)的相對(duì)手術(shù)禁忌證為:(1)嚴(yán)重心肺疾病的老年患者;(2)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松的患者;(3)明顯的腰椎或胸腰椎脊柱側(cè)凸患者;(4)椎弓根發(fā)育不良患者;(5)術(shù)前定位不明確的患者。

1.3 經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)注意事項(xiàng)

注意事項(xiàng):(1)提高操作者技術(shù)水平,避免操作不當(dāng)影響療效。 經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定手術(shù)操作難度大,對(duì)操作者的技術(shù)要求較高,若操作者經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)不過關(guān)可能導(dǎo)致進(jìn)針點(diǎn)選擇不當(dāng)、固定效果不佳、椎旁組織損傷等狀況,因此臨床須對(duì)操作者進(jìn)行系統(tǒng)全面的培訓(xùn)以降低操作不當(dāng)對(duì)患者治療的影響。 (2)結(jié)合多種輔助療法,提高傷椎復(fù)位效果;由于經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)是通過椎間盤、前后縱韌帶等軸向撐開從而使椎體受壓以進(jìn)行間接復(fù)位,其操作中并不直接對(duì)傷椎進(jìn)行減壓復(fù)位,因此相比傳統(tǒng)開放式手術(shù),其傷椎復(fù)位效果相對(duì)欠佳,因此臨床須給予此類患者其他輔治,以提高傷椎復(fù)位效果。(3)科學(xué)利用影像學(xué)設(shè)備,提高內(nèi)固定效果;由于經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)具有比傳統(tǒng)開放手術(shù)更小的切口,因此也減小了操作者的手術(shù)事業(yè),增加了置釘難度,若操作者經(jīng)驗(yàn)不足可能導(dǎo)致置釘失誤、置釘失敗從而導(dǎo)致內(nèi)固定效果受到影響,因此臨床手術(shù)過程中操作者應(yīng)結(jié)合C 臂型X 線機(jī)等影像學(xué)設(shè)備對(duì)患者患部情況進(jìn)行詳細(xì)探查,減小置釘難度,提高置釘準(zhǔn)確率與固定效果。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本次研究選取我院骨科2017 年1 月—2021 年1 月治療的胸腰椎骨折患者86 例作為研究對(duì)象,通過隨機(jī)數(shù)字表法將86 例胸腰椎骨折患者分為對(duì)照組和觀察組。 對(duì)照組中,男性25 例、女性18 例;年齡27 ～78 歲,平均年齡為(56.18 ±1.94)歲;胸椎骨折患者13 例,腰椎骨折患者30 例。 觀察組中,男性26 例、女性17 例;年齡26 ～78 歲,平均年齡為(56.37 ±1.79)歲;胸椎骨折患者14 例,腰椎骨折患者29 例。 見表1。 對(duì)比2 組胸腰椎骨折患者的一般資料無明顯差異(P＞0.05)。 參與本次臨床療效對(duì)比研究的患者及家屬均對(duì)研究內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)了解,并簽署知情同意書。 我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)本次研究已批準(zhǔn)。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①患者經(jīng)影像學(xué)診斷為胸腰椎骨折;②患者年齡≥18 周歲;③患者意識(shí)清楚;④患者可進(jìn)行正常的溝通與交流;⑤患者臨床研究資料完整。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①患者合并嚴(yán)重的肝、腎功能障礙;②患者合并惡性腫瘤;③患者合并傳染性疾病;④患者合并血液疾病;⑤患者合并凝血功能障礙;⑥患者合并精神疾病;⑦患者依從性差,不配合研究。

表1 2 組一般資料比較(,n)

表1 2 組一般資料比較(,n)

組別 例數(shù)性別(男/女)骨折部位(胸椎骨折/腰椎骨折)年齡(歲)對(duì)照組 4325/1813/3056.18 ±1.94觀察組 4326/1714/2956.37 ±1.79 χ2/t0.0480.0540.472 P 0.8260.8160.638

2.2 方法

對(duì)照組給予開放椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療。 患者采取全身麻醉,俯臥位,采用傳統(tǒng)的后正中切口方式,在骨膜下完成雙側(cè)椎旁肌到橫突根部的組織,并置入椎弓根螺釘,完成連接棒的安裝。 觀察組給予經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù),患者采取全身麻醉,俯臥位,用C 型臂X 線透視確定患者的傷椎部位,并在體表進(jìn)行標(biāo)記,并行后中正切口,定位患者傷椎及上下椎體的兩側(cè)椎弓根,再通過Magerl 內(nèi)固定治療法置入椎弓根螺釘、連接棒和固定螺帽。 再次透視椎體高度恢復(fù)滿意,緊固所有螺帽,逐層縫合,并對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪。

2.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)如下:(1)并發(fā)癥發(fā)生率。 并發(fā)癥主要包括螺釘松動(dòng)、退釘、螺釘發(fā)生斷裂、連接棒發(fā)生斷裂以及切口發(fā)生紅腫,并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%;(2)手術(shù)指標(biāo)。 手術(shù)指標(biāo)主要包括切口長度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流量。 (3)分別于手術(shù)前后對(duì)比2 組胸腰椎骨折患者傷椎椎體前緣高度、椎間隙高度及Cobb 角,均通過X 線進(jìn)行測(cè)量。(4)分別于手術(shù)前后采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scales,VAS)評(píng)估患者的疼痛程度。 總分0 ～10 分,評(píng)分越高表示患者的疼痛程度越高,其中0 分表示無痛,1 ～3 分表示輕度疼痛,4 ～6 分表示中度疼痛,7 ～10 分表示重度疼痛[3]。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究的數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì),計(jì)量資料以()表示,手術(shù)指標(biāo)、傷椎椎體前緣高度、椎間隙高度及Cobb 角、VAS 評(píng)分的比較通過t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以(n,%)表示,并發(fā)癥發(fā)生率通過χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,2 組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比(n,%)

3.2 2 組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

觀察組切口長度少于對(duì)照組,2 組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組,2 組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組術(shù)后引流量少于對(duì)照組,2 組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比()

表3 2 組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比()

組別例數(shù)切口長度(cm)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后引流量(mL)對(duì)照組43 13.27 ±1.16 143.86 ±4.72 111.89 ±6.37觀察組437.81 ±0.7489.51 ±3.94 32.48 ±3.97 t 26.02057.97069.380 P＜0.001＜0.001＜0.001

3.3 2 組傷椎椎體前緣高度、椎間隙高度及Cobb 角對(duì)比

觀察組傷椎椎體前緣高度、椎間隙高度均＞對(duì)照組,2 組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組Cobb 角＜對(duì)照組,2 組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組傷椎椎體前緣高度、椎間隙高度及Cobb 角對(duì)比()

表4 2 組傷椎椎體前緣高度、椎間隙高度及Cobb 角對(duì)比()

注:與術(shù)前比較,*P ＜0.05。

組別 例數(shù)傷椎椎體前緣高度(mm)椎間隙高度(mm)Cobb 角(°)術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月對(duì)照組 4343.26 ±7.9286.71 ±8.43*5.76 ±0.898.49 ±1.12*14.36 ±1.517.69 ±1.29*觀察組 4343.18 ±7.5492.05 ±9.61*5.91 ±0.789.18 ±1.26*14.28 ±1.376.43 ±1.08*t 0.0482.7390.8312.6840.2574.911 P 0.9620.0080.4080.0090.780＜0.001

3.4 2 組VAS 評(píng)分對(duì)比

觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組,2 組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表5。

表5 2 組VAS 評(píng)分對(duì)比(,分)

表5 2 組VAS 評(píng)分對(duì)比(,分)

注:與術(shù)前比較,*P ＜0.05。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后2 天對(duì)照組437.23 ±1.593.16 ±0.73*觀察組437.48 ±1.492.76 ±0.51*t 0.7522.945 P 0.4540.004

4 討論

胸腰椎骨折發(fā)生的主要原因是交通事故、高空作業(yè)跌落損傷而導(dǎo)致的,隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展,交通事故、高空作業(yè)跌落等現(xiàn)象越來越普遍[4]。 胸腰椎骨折在臨床中較為常見,且該類疾病對(duì)患者的生活、工作均產(chǎn)生了嚴(yán)重影響,為其選用合適的治療方案就尤為重要。 傳統(tǒng)臨床治療胸腰椎骨折,開放椎弓根內(nèi)固定術(shù)需對(duì)椎旁肌進(jìn)行大量的剝離,對(duì)脊柱后方的軟組織產(chǎn)生嚴(yán)重的損傷,對(duì)患者的術(shù)后生活產(chǎn)生巨大影響[5]。

通過本次研究顯示:觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,2 組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),由此可知,在胸腰椎骨折患者中實(shí)施經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)可降低胸腰椎骨折患者的并發(fā)癥發(fā)生率。 本次研究結(jié)果與余永濤[6]等學(xué)者的研究結(jié)果相似。 分析其原因:經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)勢(shì),其通過C 型臂X 線透視確定患者的傷椎部位,并根據(jù)其傷椎部位的情況選擇適宜的螺釘進(jìn)行固定,經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)不需要暴露較大的切口術(shù)野。對(duì)胸腰椎骨折患者采用經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)不僅可減少胸腰椎骨折患者術(shù)后的螺釘松動(dòng)、退釘、螺釘發(fā)生斷裂、連接棒發(fā)生斷裂以及切口發(fā)生紅腫等現(xiàn)象的發(fā)生,從而減少對(duì)其他部位的損害,降低并發(fā)癥發(fā)生率。 通過本次研究顯示:觀察組切口長度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流量均少于對(duì)照組,2 組手術(shù)指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),由此可知,在胸腰椎骨折患者中實(shí)施經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)可改善胸腰椎骨折患者的手術(shù)指標(biāo)。 本次研究結(jié)果與楊斐[7]等學(xué)者的研究結(jié)果相似。 分析其原因:經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)由于是小切口,且行經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)的胸腰椎骨折患者術(shù)中無需放置引流管,因此胸腰椎骨折患者的術(shù)后引流量較少,且切口長度更短,從而縮短手術(shù)時(shí)間。 通過本次研究顯示:觀察組傷椎椎體前緣高度、椎間隙高度均大于對(duì)照組,2 組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組Cobb 角小于對(duì)照組,2 組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 由此可知,在胸腰椎骨折患者中實(shí)施經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)可改善胸腰椎骨折患者的增大傷椎椎體前緣高度、椎間隙高度,縮小Cobb 角。 本次研究結(jié)果與王光輝[8]等學(xué)者的研究結(jié)果相似。 分析其原因:有學(xué)者指出:椎旁肌損傷可能是胸腰椎骨折患者導(dǎo)致手術(shù)治療效果不佳的重要因素[9]。 通過經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)可減小椎旁肌的損傷,從而增大胸腰椎骨折患者的傷椎椎體前緣高度、椎間隙高度,縮小Cobb 角。 通過本次研究顯示:觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組,2 組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),由此可知,在胸腰椎骨折患者中實(shí)施經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)可改善胸腰椎骨折患者的VAS 評(píng)分。 本次研究結(jié)果與李冠軍[10]等學(xué)者的研究結(jié)果相似。 分析其原因:經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)能夠保留脊柱后柱結(jié)構(gòu),降低對(duì)椎旁肌肉組織的剝離與損傷,維持椎旁肌完整性,降低胸腰椎骨折患者腰背痛的發(fā)生,從而減輕其疼痛感。

綜上所述,在胸腰椎骨折患者中采用經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)可降低胸腰椎骨折患者的并發(fā)癥發(fā)生率,改善胸腰椎骨折患者的手術(shù)指標(biāo),增大胸腰椎骨折患者的傷椎椎體前緣高度、椎間隙高度,縮小Cobb角,緩解胸腰椎骨折患者的疼痛感。 在胸腰椎骨折患者的治療中經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)具有良好的臨床推廣意義。