汪學(xué)子 徐春歸 曹其亮 荊玨華(通信作者)

( 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科, 安徽 合肥 230031 )

脛骨平臺(tái)骨折是一種復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)骨折,在全身骨折中占1%左右,老年人骨折中占8%左右[1]。所受創(chuàng)傷的力量可大可小[2]。 脛骨作為小腿主要的承重骨,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是治療脛骨平臺(tái)骨折的目標(biāo)之一。 涉及膝關(guān)節(jié)面骨折的預(yù)后較差,可能會(huì)給患者日常生活帶來不利影響,甚至?xí)?dǎo)致永久性的畸形和殘疾[3]。 到目前為止,即使不同類型脛骨平臺(tái)骨折的最佳手術(shù)方式仍在探索,切開復(fù)位內(nèi)固定仍是最常用的治療手段。 手術(shù)治療導(dǎo)致的并發(fā)癥不得不考慮,在術(shù)后早期有6.4% ～16.1%的患者出現(xiàn)了切口淺表或深部的感染[4],這不僅會(huì)使患者的治療費(fèi)用成倍的增加,甚至?xí)?dǎo)致截肢[5]。 晚期并發(fā)癥特別是創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā),最近的數(shù)據(jù)表明其發(fā)病率高達(dá)73.34%[6]。 無論是早期并發(fā)癥還是晚期并發(fā)癥都會(huì)對(duì)患者造成一定的困擾。 恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖學(xué)復(fù)位是手術(shù)的目的之一,但不理想的關(guān)節(jié)復(fù)位可能并不會(huì)對(duì)長(zhǎng)期的功能結(jié)果產(chǎn)生明顯的影響[7-8],如何減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)該得到更多的重視。 脛骨平臺(tái)骨折的分類多種多樣,其中AO/OTA、Schatzker 分型和羅從鳳教授提出的三柱分型得到多數(shù)人的認(rèn)可。 但是對(duì)于他們能否將相同類型的骨折正確分類以及準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)最佳的手術(shù)入路還有待考究[9-10]。 脛骨平臺(tái)骨折可以選擇手術(shù)治療或者保守治療。 手術(shù)指征為傾斜或外翻畸形超過5 °,關(guān)節(jié)塌陷超過3 mm,脛骨髁增寬超過了5 mm,脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨折傾斜或位移,滿足任何一條都建議手術(shù)治療[11]。 雖然手術(shù)指征明確,但是目前骨科醫(yī)生對(duì)于不同類型的脛骨平臺(tái)骨折患者手術(shù)方案并無明確共識(shí)。 特別是對(duì)于高能量導(dǎo)致的脛骨平臺(tái)骨折,術(shù)后感染率會(huì)隨著限定象限鋼板數(shù)量的增加而增高[12]。 確定最佳的手術(shù)方式可以有效的降低術(shù)后感染率。 因此,對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的充分了解是非常有必要的。 脛骨平臺(tái)骨折不僅僅只有骨折,還可能涉及軟組織損傷,特別是前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶和半月板,33% ～39%的脛骨平臺(tái)骨折患者會(huì)出現(xiàn)一種或多種[13]。 軟組織的損傷也可能會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),因此,脛骨平臺(tái)骨折塊的移位并不應(yīng)該是確定治療方案的唯一參考,我們有必要將軟組織損傷納入考慮之中[14]。 在高暴力導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折的同時(shí),腓骨近端也常常受累,超過半數(shù)的雙髁骨折會(huì)合并腓骨近端的骨折[15]。 而在多達(dá)40 多種脛骨平臺(tái)骨折分型中,常伴發(fā)的腓骨近端骨折卻從未被考慮在內(nèi)。 腓骨近端與脛骨后外側(cè)關(guān)節(jié)面并不構(gòu)成真正意義上的關(guān)節(jié),二者之間的韌帶限制了他們之間的相互運(yùn)動(dòng),同時(shí)也為維持膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的穩(wěn)定提供了作用,腓骨近端骨折在臨床治療中也常被忽略。 脛骨平臺(tái)骨折伴有腓骨近端骨折的患者無論腓骨近端有沒有接受手術(shù)治療,術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)這些患者均有膝部外側(cè)不適主訴,而腓骨近端完整的患者并未出現(xiàn)。 腓骨近端的完整性對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的患者功能愈后是否有利并沒有統(tǒng)一見解,針對(duì)脛骨平臺(tái)骨折伴有腓骨近端骨折的研究也較少[16]。 因此,建立一個(gè)實(shí)用的脛骨平臺(tái)骨折合并腓骨近端骨折新分型是很有必要的[17]。 我們的研究旨在調(diào)查脛骨平臺(tái)骨折合并腓骨近端骨折的發(fā)生率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018 年11 月—2021 年11 月就診的脛骨平臺(tái)骨折患者296 例,符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)288 例,其中男性157 例,女性131 例;年齡12 ～86 歲,平均年齡為(47.2 ±15.4)歲;左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折162 例,右側(cè)126 例;Ⅱ型糖尿病患者14 例。 以CT 資料為基礎(chǔ),由2 名骨科醫(yī)師使用新的三列分類法對(duì)腓骨近端骨折進(jìn)行分類。 腓骨頭的撕脫型骨折為1 型;腓骨頭骨折和/或與近端脛腓關(guān)節(jié)相關(guān)的骨折為2 型;腓骨頸或頭頸骨折為3 型;腓骨近端骨干骨折為4 型[3]。 采用四柱分類法和Schatzker 分型對(duì)脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行分類。 脛骨平臺(tái)骨折的四柱分類法,見圖1[18]。 結(jié)果如有差異者由2 名醫(yī)師探討后確定最終分類。 2 名醫(yī)師與患者無利益沖突。 該研究得到安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①住院接受手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定的患者;②CT 檢查資料完整的脛骨平臺(tái)骨折的住院患者;③所有患者均知情。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①CT 檢查資料缺失;②病理性骨折;③既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史;④不同意加入此項(xiàng)研究的患者;⑤12 歲以下的患者。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 分類變量以頻數(shù)(n)表示,連續(xù)性變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。 單因素分析采用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn),將單因素分析中,P＜0.05的變量納入多因素logistic 回歸分析,多因素分析,以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料分析

在研究的288 例患者中,脛骨平臺(tái)骨折同時(shí)伴腓骨近端骨折共計(jì)123 例,發(fā)生率為42.71%。 其中,女性60 例,男性63 例;平均年齡為52.02 歲;左側(cè)66 例,右側(cè)57 例;6 例患有糖尿病;腓骨近端骨折新分型1 型共計(jì)12 例,2 型共計(jì)64 例,3 型共計(jì)40 例,4 型共計(jì)7 例。 脛骨平臺(tái)骨折不伴有腓骨近端骨折的患者中,女性71 例,男性94 例;平均年齡為43.59 歲;左側(cè)96 例,右側(cè)69 例;8 例患有糖尿病。

2.2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析

通過資料篩查,將患者性別、年齡、是否有糖尿病、骨折的側(cè)別、四柱的完整性等分別納入單因素統(tǒng)計(jì)分析。 發(fā)現(xiàn)患者的年齡(P＜0.001)、四柱的完整性(P＜0.001)是患者脛骨平臺(tái)骨折同時(shí)合并腓骨近端骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,患者的性別(P=0.332)、骨折的側(cè)別(P=0.444)和是否有糖尿病(P=0.991)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的患者是否同時(shí)合并腓骨近端骨折無顯性影響。 見表1。 腓骨近端骨折主要以2 型(n=64,52.03%)和3 型(n=40,32.52%)為主,多發(fā)生在脛骨平臺(tái)骨折Schatzker 分型的Ⅱ型(n=18,14.63%)和Ⅵ型(n=75,60.98%);在Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型脛骨平臺(tái)骨折中,腓骨近端骨折主要以2 型為主;1 型腓骨近端骨折主要見于Ⅳ型和其他類型的脛骨平臺(tái)骨折;4 型主要見于Schatzker 分型Ⅳ型。 見表2。 根據(jù)脛骨平臺(tái)骨折的四柱分型統(tǒng)計(jì)腓骨近端骨折的分布提示:腓骨近端骨折多發(fā)生在前外側(cè)柱(LC) +后外側(cè)柱(PLC)骨折和前外側(cè)柱+前內(nèi)側(cè)柱(MC) +后外側(cè)柱+后內(nèi)側(cè)柱(PMC)骨折,發(fā)生率分別為16.26%(n=20)、48.78%(n=60);腓骨近端骨折2 型和3 型主要都發(fā)生在前外側(cè)柱+前內(nèi)側(cè)柱+后外側(cè)柱+后內(nèi)側(cè)柱骨折,發(fā)生率分別為46.88%(n=30)、57.5%(n=23);1 型和腓骨近端骨折多見于后外側(cè)柱+后內(nèi)側(cè)柱骨折和前外側(cè)柱+前內(nèi)側(cè)柱+后內(nèi)側(cè)柱+后外側(cè)柱骨折;4 型多見于前外側(cè)柱+前內(nèi)側(cè)柱+后內(nèi)側(cè)柱+后外側(cè)柱骨折;脛骨平臺(tái)單個(gè)柱的骨折導(dǎo)致腓骨近端受累的情況并不常見,僅僅占4.06%(n=5)。 見表3。

表1 脛骨平臺(tái)骨折有無腓骨近端骨折在人群中的分布差異(,n,%)

表1 脛骨平臺(tái)骨折有無腓骨近端骨折在人群中的分布差異(,n,%)

注:性別以女性作為對(duì)照;糖尿病以正常人為對(duì)照;骨折側(cè)別以右側(cè)為對(duì)照。

變量伴有腓骨近端骨折不伴有腓骨近端骨折P 值性別(男/女)63/6094/710.332年齡(歲)52.02 ±14.69 43.59 ±14.96 ＜0.001四柱不完整123165＜0.001骨折側(cè)別(左/右)66/5796/690.444是否有糖尿病6(4.88)8(4.85)0.991

表2 根據(jù)Schatzker 分型的腓骨近端骨折分布(n,%)

表3 根據(jù)脛骨平臺(tái)四柱分型的腓骨近端骨折分布

2.3 logistic 回歸分析結(jié)果

將年齡以及四柱分類法中的骨折類型納入logistic 回歸分析,在CT 四柱分型的基礎(chǔ)上,腓骨近端骨折依據(jù)比值比(OR):年齡＞前外側(cè)柱+前內(nèi)側(cè)柱+后外側(cè)柱+后內(nèi)側(cè)柱骨折＞前外側(cè)柱+后外側(cè)柱骨折＞前外側(cè)柱+前內(nèi)側(cè)柱骨折＞前外側(cè)柱骨折＞后外側(cè)柱+ 后內(nèi)側(cè)柱骨折有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的增加趨勢(shì)。 見表4。

表4 Logistic 回歸分析脛骨平臺(tái)骨折合并腓骨近端骨折的影響因素

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折同時(shí)合并腓骨近端骨折的患者在臨床上并不少見, 我們的研究表明發(fā)生率為42.71%,與之前近1/3 的研究結(jié)果有上升的趨勢(shì)[17]。 在對(duì)影響因素logistic 回歸分析后發(fā)現(xiàn)性別、骨折的側(cè)別和有無糖尿病對(duì)脛骨平臺(tái)骨折是否伴有腓骨近端骨折無明顯影響;年齡、前外側(cè)柱+前內(nèi)側(cè)柱+后外側(cè)柱+后內(nèi)側(cè)柱骨折、前外側(cè)柱+后外側(cè)柱骨折、前外側(cè)柱+前內(nèi)側(cè)柱骨折、前外側(cè)柱骨折、后外側(cè)柱+后內(nèi)側(cè)柱骨折與脛骨平臺(tái)骨折患者是否伴有腓骨近端骨折有一定的關(guān)聯(lián)。

脛骨平臺(tái)骨折伴腓骨近端骨折多見于中年和老年患者,高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的中年和骨質(zhì)疏松的老年患者脛骨平臺(tái)骨折發(fā)生率有雙峰趨勢(shì)[4]。 隨著年齡的增長(zhǎng),新陳代謝等原因造成的骨質(zhì)疏松較為常見,常表現(xiàn)為骨量下降,骨脆性增加,絕經(jīng)期的女性患者表現(xiàn)更為明顯[19]。 高能量的創(chuàng)傷和年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致骨量下降是脛骨平臺(tái)骨折容易伴發(fā)腓骨近端骨折的主要原因。 在受到同等能量損傷時(shí),脛骨平臺(tái)骨折更容易連累腓骨近端,這與另一項(xiàng)研究結(jié)果相符合[20]。 在性別方面,女性60 歲以后骨質(zhì)疏松的發(fā)生率明顯高于男性,雌激素分泌減少導(dǎo)致破骨細(xì)胞比較活躍,進(jìn)而可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。 在本研究中,性別是否會(huì)影響脛骨平臺(tái)骨折伴有腓骨近端骨折方面,沒有發(fā)現(xiàn)明顯差異。 在骨折側(cè)別上,并沒有發(fā)現(xiàn)左右側(cè)別差異對(duì)脛骨平臺(tái)骨折同時(shí)合并腓骨近端骨折具有明顯影響。 在我們的研究中,糖尿病患者皆為2型,可能是微血管并發(fā)癥導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)骨的血液減少,造成骨丟失和骨脆性增加。 目前關(guān)于糖尿病如何導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的機(jī)制并不明確,但是可以確定的是糖尿病患者患有骨質(zhì)疏松的發(fā)生率明顯高于正常人[21]。雖然糖尿病可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后切口感染、延遲愈合等并發(fā)癥,但并未發(fā)現(xiàn)其對(duì)脛骨平臺(tái)骨折是否同時(shí)合并腓骨近端骨折有明顯影響。 腓骨近端骨折多見于脛骨平臺(tái)多個(gè)柱的骨折,特別是高能量導(dǎo)致的四柱同時(shí)骨折,在Schatzker 分型中表現(xiàn)為Ⅴ型和Ⅵ型。 低能量導(dǎo)致的Schatzker 分型Ⅱ型同時(shí)伴有腓骨近端骨折也較常見,在CT 上表現(xiàn)為外側(cè)柱的骨折。Logistic 分析結(jié)果提示前外側(cè)柱骨折、前外側(cè)柱+后外側(cè)柱骨折和四柱同時(shí)骨折與腓骨近端骨折有一定的聯(lián)系,在這個(gè)方面Schatzker 分型和四柱分型的表現(xiàn)具有較高的一致性。 隨著攝片檢查不斷的進(jìn)步和骨科醫(yī)師對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的進(jìn)一步了解,對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的分型越來越精細(xì)。 按照骨折形態(tài)、損傷能量大小、骨折機(jī)制都有各自的分類系統(tǒng)[16-22],可見骨科醫(yī)師對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折的重視程度在不斷提高。 但沒有證據(jù)表明他們能夠準(zhǔn)確的將相似的骨折類型分組,這導(dǎo)致不同類型的骨折其治療策略常常很模糊[23～24]。 由于涉及關(guān)節(jié)面的損傷,接受手術(shù)的患者大都可以解決脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)面臺(tái)階。 但不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式可能會(huì)導(dǎo)致切口感染、膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能鍛煉延后、關(guān)節(jié)僵硬等風(fēng)險(xiǎn)上升。 對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折的患者,目前大多數(shù)的骨科醫(yī)生仍主要關(guān)注骨重建,并未充分考慮到腓骨及軟組織的損傷情況[25]。 脛骨平臺(tái)骨折經(jīng)典的Schatzker 分型Ⅰ～Ⅵ型按照骨折所受暴力由低到高進(jìn)行分類,在臨床上應(yīng)用較為廣泛。 但經(jīng)典的Schatzker 分型可能不足以描述一些特殊類型的骨折,特別是累及后側(cè)關(guān)節(jié)面和髁間嵴的骨折。 據(jù)統(tǒng)計(jì),有將近70%的脛骨平臺(tái)骨折會(huì)累及后側(cè)關(guān)節(jié)面[26],Schatzker 分型對(duì)這些患者的評(píng)估可能并不充分。 Schatzker[27]在2018 年也在原有的分型基礎(chǔ)上增加了新的三維分型,根據(jù)患者的術(shù)前三維結(jié)果可明確后柱有無骨折塌陷,為骨科醫(yī)生在術(shù)前選擇合適的手術(shù)入路和固定方法提供了參考。 基于三維檢查對(duì)脛骨平臺(tái)骨折分型使用最廣泛的是羅從鳳[28]教授提出的三柱分類法,取脛骨平臺(tái)的橫切面,將脛骨結(jié)節(jié)、腓骨頭前緣、脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)嵴三點(diǎn)分別與脛骨嵴連線中點(diǎn)做3 條直線。脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面被四點(diǎn)三面分為3 個(gè)區(qū)域,分別為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱和后側(cè)柱,每個(gè)柱都是三維的結(jié)構(gòu)而不是單純的平面。 這種分型方式有助于骨科醫(yī)生理解骨折的類型、更好的放置每個(gè)柱的支撐鋼板,但髁間嵴和前后交叉韌帶沒有得到足夠的重視。 張世民[29]教授提出的四柱分類法在三柱分類法的基礎(chǔ)上把后側(cè)柱分為后內(nèi)側(cè)柱和后外側(cè)柱,它的優(yōu)勢(shì)在于將髁間嵴考慮在內(nèi)。 Rondanelli[30]研究表明四柱分型相比于Schatzker 分型、AO 分型和Duparc 分型更加可靠,具有最高的kappa 值。 當(dāng)處于站立位時(shí),脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)承受了60%的力,骨密度較外側(cè)更高,更耐破壞[31]。 在骨折患者中,外側(cè)應(yīng)力的峰值高于內(nèi)側(cè)[32]。 因此,Schatzker 分型Ⅱ型和Ⅵ型的發(fā)生率要高于其他幾種分型,這與我們的研究結(jié)果相符合。存在于脛骨后外側(cè)的腓骨在脛骨平臺(tái)受到外力時(shí)也容易骨折。 腓骨不直接參與膝關(guān)節(jié)的構(gòu)成,因此在膝關(guān)節(jié)疾病中常常也會(huì)被忽略[33],但腓骨近端和該區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)對(duì)于膝關(guān)節(jié)解剖協(xié)調(diào)和功能正常發(fā)揮起到重要作用。 構(gòu)成脛骨后外側(cè)關(guān)節(jié)面的干骺端可見大量粗大的骨小梁。 而腓骨頸的后內(nèi)側(cè)網(wǎng)狀骨小梁分布更為密集。 為腓骨頭部提供更為有力的支撐[34]。 此外,弓狀復(fù)合體在脛腓骨之間構(gòu)成較為穩(wěn)定的關(guān)節(jié)連接,對(duì)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的穩(wěn)定起到一定的作用。 由此可見,腓骨雖不直接參與膝關(guān)節(jié)的構(gòu)成,但腓骨近端骨折可能會(huì)使脛骨平臺(tái)骨折變得更為復(fù)雜。 有限元分析表明, 脛骨近端軸向剛度為4 000 N/mm和4 700 N/mm,沒有腓骨存在時(shí)至少為3 700 N/mm,完整的腓骨將脛骨近端的軸向剛度提升了大約15%[35],這為脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后早期負(fù)重提供了可能。 Bozkurt 在對(duì)脛骨平臺(tái)伴腓骨近端骨折的患者隨訪中發(fā)現(xiàn),腓骨近端骨折的存在對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者的預(yù)后產(chǎn)生了不利影響。 不管腓骨近端骨折選擇保守治療還是手術(shù)治療,術(shù)后隨訪中所有患者均自訴膝關(guān)節(jié)外側(cè)出現(xiàn)疼痛和腘繩肌緊張等不適癥狀,而腓骨近端完整的患者術(shù)后隨訪并未出現(xiàn)不適主訴[3]。 另一方面,脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)好發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎,并常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形,其好發(fā)的危險(xiǎn)因素和機(jī)制是研究的熱點(diǎn)。 除了內(nèi)側(cè)平臺(tái)在站立時(shí)承受了大部分的力之外,腓骨給予后外側(cè)的支撐可能導(dǎo)致了脛骨平臺(tái)的不均勻沉降。 脛骨平臺(tái)主要由松質(zhì)骨組成,隨著年齡的增長(zhǎng),脛骨近端的皮質(zhì)骨厚度可能會(huì)有明顯的丟失,而腓骨近端并不會(huì),這種結(jié)構(gòu)加快了這種不均勻沉降。 不均勻沉降引起膝關(guān)節(jié)的傾斜而導(dǎo)致產(chǎn)生橫向剪切力,當(dāng)股骨髁在站立及運(yùn)動(dòng)時(shí)向內(nèi)側(cè)移動(dòng)[34]。 特別是對(duì)于骨性關(guān)節(jié)炎高發(fā)生率的脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后的患者,完整的腓骨是允許了患者術(shù)后早期下地負(fù)重,提高了患者的日常生活能力,還是加快了膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,提高了后期關(guān)節(jié)置換的可能,目前還需要研究來證明。 脛骨平臺(tái)骨折根據(jù)骨折的機(jī)制可分為6 種類型:外翻型(外側(cè)髁骨折)、內(nèi)翻型(內(nèi)側(cè)髁骨折)、屈曲型(后髁骨折)、過伸型(前髁壓縮性骨折)、復(fù)雜暴力型(骨折脫位)、擴(kuò)展類型(內(nèi)外髁骨折)[36]。脛骨平臺(tái)后外側(cè)邊緣區(qū)和脛腓關(guān)節(jié)上方細(xì)而稀疏的骨小梁提示腓骨可能不直接承受來自膝關(guān)節(jié)面的應(yīng)力。 當(dāng)脛骨平臺(tái)骨折為外翻型時(shí), CT 表現(xiàn)為外側(cè)柱的骨折。 由于脛骨平臺(tái)存在一定的后傾角,外翻力導(dǎo)致單獨(dú)的后外側(cè)柱骨折塌陷并不常見。 當(dāng)外側(cè)柱的塌陷不足以緩沖其受到的外翻力時(shí),通過脛骨后外側(cè)關(guān)節(jié)面間接的傳導(dǎo)給腓骨使其受累;當(dāng)脛骨平臺(tái)骨折為過伸型時(shí),CT 表現(xiàn)為前柱的骨折。 前柱不僅受到軸向的力,還可能會(huì)存在一個(gè)向后方的力。移位的脛骨骨折塊向后方移位,進(jìn)而導(dǎo)致腓骨近端骨折。 腓骨近端骨折線在矢狀位大多可能表現(xiàn)為向下斜行,還需進(jìn)一步配合腓骨近端的骨折地圖來論證;屈曲型骨折的合力主要由后柱承擔(dān),腓骨存在于脛骨后外側(cè)的生理解剖結(jié)構(gòu),導(dǎo)致后柱骨折時(shí)腓骨近端常常受累;當(dāng)高能量的軸向力導(dǎo)致脛骨平臺(tái)的四個(gè)柱都骨折時(shí),腓骨為緩沖脛骨平臺(tái)的軸向力起到了一定的作用,軸向力過大時(shí),腓骨近端同時(shí)也會(huì)骨折;腓骨近端的撕脫骨折是一種并未受到外在壓力導(dǎo)致的特殊骨折,一般認(rèn)為其是由腓骨頭上附著的軟組織牽拉導(dǎo)致,比如外側(cè)副韌帶和股二頭肌肌腱。 在大部分的患者影像學(xué)資料中,腓骨近端骨折呈現(xiàn)出短縮移位,這提示腓骨受到的外力可能主要由脛骨傳遞。 部分患者的腓骨近端骨折表現(xiàn)出成角的橫行骨折,這可能是外力同時(shí)直接作用于脛腓骨導(dǎo)致。 腓骨近端骨折的不同類型是否與其受傷機(jī)制有關(guān)還有待探索。 本研究同時(shí)存在一定的局限性,屬于單中心研究,樣本量較少,結(jié)果可能存在地域性偏倚,有必要進(jìn)行多中心大樣本量研究;在對(duì)脛骨平臺(tái)四柱的塌陷程度上未做更細(xì)致的統(tǒng)計(jì),未能得出脛骨平臺(tái)塌陷程度與腓骨近端骨折的關(guān)系;未將老年女性與男性進(jìn)行對(duì)比,在老年患者中,性別是否為其危險(xiǎn)因素還有待探討。 研究結(jié)果也僅作為脛骨平臺(tái)骨折伴有腓骨近端骨折相關(guān)危險(xiǎn)因素的參考。

綜上所述,我們有必要建立一種新的脛骨平臺(tái)骨折分型,充分的考慮周圍軟組織及腓骨近端情況,而不是單純的考慮脛骨平臺(tái)骨折塊的移位。依據(jù)該分型確定每種骨折的最佳手術(shù)方案,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,提高患者術(shù)后的日常生活能力。

4 結(jié)論

我們的研究表明,年齡和四柱分型的部分骨折類型是脛骨平臺(tái)骨折是否合并腓骨近端骨折的危險(xiǎn)因素,為把包括脛骨平臺(tái)、腓骨及其周圍軟組織在內(nèi)的脛骨平臺(tái)骨折新分型的建立,確保高能量和復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折患者得到最佳的治療方案及評(píng)估預(yù)后提供參考。