趙克聰 高 偉 王學華 張寶翠 楊 威 張鑫茹 田旭影 曹艷媛 閔紅巍(通信作者)

( 中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院, 北京 100068 )

骨科需行人工關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)的部分老年患者中多合并嚴重內(nèi)科疾病,治療多種內(nèi)科疾病用藥復雜,輸液時間長,PICC 置管是最合適的血管通路裝置,術(shù)后康復目標達到生活基本自理,這也是功能康復的應有之意,患者平均住院時間為3—4周。 PICC (peripherally inserted central catheter) 指從上肢外周靜脈穿刺將導管近端置于上腔或鎖骨下靜脈從而建立輸液通路的方法。 較之中心靜脈直接穿刺,具有易操作、微創(chuàng)、便于護理、可長時間留管、血胸發(fā)生率極低、較少妨礙患者活動等優(yōu)點[1-3]。 自20 世紀末國內(nèi)將PICC 引進之后,臨床應用得到迅速推廣[4]。 然而,隨著這項技術(shù)在臨床上的普遍使用,導管堵塞、移位、靜脈炎、感染、血栓形成等并發(fā)癥引起大家的重視。 其中最常見的是,也是最嚴重的并發(fā)癥之一是導管所經(jīng)過的靜脈發(fā)生血栓,被稱為PICC 相關(guān)性血栓(related venous thrombosis,PICC -RVT)[5]。 研究表明PICC -RVT 的發(fā)生率從5% ～20%不等[3,6],無癥狀性PICC -RVT 發(fā)生率在50%以上[7]。 此外,部分患者因血栓脫落導致肺栓塞和腦栓塞的形成[8-9],直接威脅生命。 因此,本研究旨在對行PICC 置管的骨科大手術(shù)患者進行回顧性病例研究,了解PICC -RVT 的發(fā)生現(xiàn)狀,分析PICC -RVT 形成的危險因素,為早期干預治療提供科學依據(jù)。 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取北京某三甲醫(yī)院骨科2018 年1 月—2022年4 月收治行人工關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)近千例患者,將其中285 例需行PICC 置管患者作為調(diào)查對象。 本研究取得我院醫(yī)學倫理委員會的同意(倫理號2020 -036 -1)。 (1) 納入標準:需要行PICC 置管的骨科大手術(shù)(包括人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折手術(shù));年齡≥60 歲;具有相關(guān)靜脈的超聲檢查資料;研究所需臨床資料完整。(2)排除標準:有血液系統(tǒng)疾患既往史者;合并肝臟功能障礙者;已發(fā)生靜脈血栓者;腫瘤性病理骨折者;精神、心理障礙不能配合者。

1.2 方法

臨床資料調(diào)查表:自行設(shè)計調(diào)查表格,包括患者性別、年齡、BMI、穿刺肢體側(cè)別、內(nèi)科疾病(高血壓、糖尿病)、靜脈血栓史、術(shù)前D -二聚體(D -Dimer,D-D)、手術(shù)類型、導管資料(導管類型、導管型號、穿刺部位、穿刺靜脈) 、PICC -RVT 發(fā)生時間及臨床癥狀等。

1.3 PICC-RVT 診斷標準

診斷標準如下:(1)置管側(cè)上臂發(fā)生紅腫、疼痛、明顯增粗等;(2)彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)靜脈增寬或部分靜脈管腔閉塞,管腔內(nèi)存在低或中等回聲團塊;(3)靜脈造影確認靜脈血流信號缺損或中斷;(4)擠壓肢體遠端血流增強現(xiàn)象減弱或消失[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計學處理,計量資料采用均數(shù)± 標準差()表示,計數(shù)資料以頻數(shù)(%)表示,借助χ2檢驗、連續(xù)性校正χ2檢驗實施單因素分析,把P≤0.1 的單因素分析變量進行Logistic二元回歸(Enter 法)多因素分析,對獨立危險因素進行確認,差異有統(tǒng)計學意義的標準定為,P＜0.05 。

2 結(jié)果

2.1 骨科老年大手術(shù)患者PICC-RVT 發(fā)生現(xiàn)狀

本研究共納入285 例研究對象,其中26 例通過多普勒超聲確診血栓形成,血栓發(fā)生率為9.1%;血栓發(fā)生時間為置管后4—29 天,時間跨度比較大,但其中發(fā)生于置管14 天后者占70%。 26 例中心靜脈置管所致靜脈血栓病人中5 例表現(xiàn)為無臨床癥狀,21 例有不同程度的臨床癥狀和體征。 其中16 例(62%)表現(xiàn)為肢體腫脹者,2 例的首發(fā)癥狀肢體疼痛、皮膚潮紅。

2.2 影響PICC-RVT 形成的單因素分析

針對觀察組(血栓組)、對照組(非血栓組)在性別、肢體穿刺側(cè)別、高血壓、糖尿病、疾病類型方面進行單因素方差分析,結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 在年齡、BMI、血栓形成史、置管前血漿D-D 水平方面差異具有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)。見表1。

表1 影響PICC-RVT 形成的單因素分析(n,%)

2.3 PICC-RVT 危險因素的多因素分析結(jié)果

以是否發(fā)生血栓為因變量,把4 個單因素分析中P＜0.10的變量(年齡、BMI、D -D、血栓史)作為自變量,賦值。 見表2。 使用Logistic 二元回歸(Enter 法)建立相關(guān)模型,結(jié)果顯示PICC -RVT 形成的獨立危險因素有4 項P＜0.05,分別是年齡＞70 歲、BMI ＞25 kg/m2、D -D ＞0.5 mg/L、既往有血栓形成史。 見表3。

表2 Logistic 回歸分析變量及賦值

表3 影響PICC-RVT 形成二元Logistic 回歸分析

3 討論

PICC 穿刺點位于上肢,近端位于上腔靜脈,具有導管質(zhì)地柔軟、護理方便、減少患者痛苦、對病人活動影響較小等優(yōu)勢[10-11],在近年得到了廣泛應用[12],適用于長期輸液、定期化療或全腸外營養(yǎng)患者[13]。 但近年來研究發(fā)現(xiàn),PICC 置管期間患者易發(fā)生PICC-RVT[14],使肺栓塞總體的發(fā)生率由2%上升到38%[15],病死率高達25%。 既往研究顯示,分析PICC - RVT 的危險因素,并采取積極的干預措施,能有效降低血栓形成[16]。 目前多數(shù)關(guān)于PICC -RVT 的研究聚焦于腫瘤和新生兒患者,對骨科大手術(shù)患者研究甚少。 隨著骨科大手術(shù)PICC 應用的增多,積極預防血栓形成顯得尤為重要。

3.1 年齡與PICC-RVT 的相關(guān)性

PICC-RVT 的獨立危險因素,與多數(shù)國外學者研究結(jié)果一致。 Leung[17]等通過薈萃分析發(fā)現(xiàn),年齡與PICC-DVT 形成有相關(guān)性。 Song[18]等通過回顧性研究發(fā)現(xiàn),年齡與PICC - RVT 的發(fā)生密切相關(guān)。 但Seeley[19]等通過回顧性研究表明,年齡不會影響上肢靜脈血栓的形成,這可能與研究對象的選擇偏倚有關(guān)。 其可能的原因包括:⑴隨著年齡增長,人體組織器官發(fā)生退化,血管壁老化導致血管舒張性和彈性下降,血液通過血管所需時間延長,進而容易形成血栓。 ⑵老年人日?；顒訙p少,新陳代謝減弱,肌張力減低,肌肉泵作用減弱,導致其血液粘稠且流動緩慢,更容易發(fā)生靜脈血栓[20]。 ⑶老年人由于動脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾患,血液中各種凝血因子活性增高,易發(fā)生靜脈血栓。

3.2 BMI 與PICC-RVT 的相關(guān)性

該研究結(jié)果表明,中心靜脈置管所致靜脈血栓發(fā)生的獨立危險因素之一是BMI,國外的一些文獻報道也得出了同樣的結(jié)論。 Yi[5]等的臨床研究表明BMI ＞25 kg/m2是PICC - RVT 發(fā)生的獨立危險因素。 Lefebvre 等通過回顧性臨床研究也發(fā)現(xiàn)BMI ＞25 kg/m2者中心靜脈置管后靜脈血栓的發(fā)生風險更高[21]。 一些學者更是通過研究指出減肥有助于降低發(fā)生PICC -RVT 的風險[22]。 其可能原因是肥胖者內(nèi)分泌和代謝紊亂,血中甘油三酯和膽固醇相對增高,高密度脂蛋白降低,脂代謝異?？赡芡ㄟ^增加血管內(nèi)皮損傷和脂質(zhì)內(nèi)皮沉積,進而影響靜脈血流速度;肥胖者常合并高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等疾病,可增加血栓形成的風險。 此外,肥胖者多以腹型肥胖為主,對血液壓迫比較大,易導致血流減慢。

3.3 既往血栓病史與PICC-RVT 相關(guān)性

本研究結(jié)果顯示,另一個PICC-RVT 的獨立危險因素是既往血栓史。 有既往靜脈血栓患病史者是靜脈血栓易發(fā)人群,包括發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞[23]。Hansson[24]等進行了相關(guān)的前瞻性大樣本研究,長期隨訪觀察有深靜脈血栓的患者,結(jié)果顯示復發(fā)性靜脈血栓累計發(fā)病率有隨時間推移逐漸增加的傾向。 可能的機制是此類患者存在不同程度的纖溶系統(tǒng)、凝血-抗凝功能障礙,穿刺插入導管時會損傷血管內(nèi)皮細胞,從而激活凝血系統(tǒng)[25],引發(fā)靜脈血栓[26]。

3.4 D-D 升高與PICC-RVT 相關(guān)性

本研究結(jié)果顯示,D-D 升高是PICC-RVT 的獨立危險因素。 楊敏[27]等研究中發(fā)現(xiàn),置管前D-D升高可預測PICC -RVT 的發(fā)生。 Chen[28]等同樣論證了D-D ＞0.5 mg/mL 是PICC-RVT 發(fā)生的獨立危險因素。 D - D 產(chǎn)生提示體內(nèi)纖溶系統(tǒng)處于病理狀態(tài)[29],而纖溶系統(tǒng)是維持人體血管通透性和血流狀態(tài)的重要系統(tǒng)[30]。 D -D 升高,可使凝血酶增加,繼而導致血液中纖維蛋白增多,促使血栓形成[31]。

4 結(jié)論

本研究分析結(jié)果顯示,年齡＞70 歲、BMI ＞25 kg/m2、D-D ＞0.5 mg/L、血栓形成史是骨科大手術(shù)PICC-RVT 的獨立危險因素,醫(yī)務(wù)人員可針對相關(guān)危險因素采取干預措施,以期降低骨科老年大手術(shù)患者PICC -RVT 的發(fā)生。 本研究的不足之處是樣本量有限,納入的影響因素尚不夠全面,可能會影響結(jié)果的準確性。 有待今后通過多中心、前瞻性研究繼續(xù)深入探討骨科老年大手術(shù)患者中心靜脈置管所致靜脈血栓發(fā)生的危險因素,以期構(gòu)建風險預測模型,為臨床判斷PICC 置管的最佳適應證提供有力的證據(jù)。