劉婷,花璇,葉響,裴兵(宿遷市第一人民醫(yī)院檢驗科,江蘇宿遷223800)

活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)是測定內源性凝血系統(tǒng)較為靈敏和最為常用的篩選試驗[1-2]。臨床上測定APTT是將待測血漿加入部分凝血活酶試劑,預溫一定時間后加入氯化鈣溶液,從而在鈣、激活劑以及內源性凝血因子的作用下開始凝固反應,同時儀器通過整個反應過程中透射光強度的變化形成的凝固曲線來監(jiān)測整個反應的過程。鈣作為樣本的抗凝靶點,需要外源性加入。實際工作中會遇到高鈣血癥患者APTT結果測不出以及凝固曲線報警的現(xiàn)象[3-4],因此本研究主要探討血漿鈣濃度對APTT數(shù)值及其凝固曲線的影響。

1 材料與方法

1.1標本來源及處理 收集宿遷市第一人民醫(yī)院2021年10月門診及住院患者枸櫞酸鈉抗凝血標本。每次選取20例常規(guī)凝血實驗結果正常的標本,患者年齡20～60歲,男女比例0.7～1.5,排除感染、腫瘤、創(chuàng)傷、術后妊娠、自身免疫病等,標本性狀要求無溶血、凝塊、黃疸和脂血等。各取200 μL血漿合并到同一容器制備混合血漿,然后再次以離心力1 500×g離心15 min[2-5]?；颊咔宄靠崭共杉o脈血,3.8%枸櫞酸鈉抗凝,混合血漿2～4 h完成測試。重復上述操作7次。

1.2方法 APTT及血漿鈣測定:制備混合血漿后,以離心力1 500×g離心15 min,分離上層血漿,取9個離心管,每管注入血漿200 μL,分別加入0.025 mol/L氯化鈣溶液0、5、10、15、20、25、30、35、40 μL充分混勻,上機檢測血漿鈣濃度和對應APTT。血漿鈣濃度采用偶氮砷Ⅲ法檢測,試劑批號為AUZ 9582,質控品批號1223UE、1496UN,AU5800全自動生化儀以及配套試劑購于貝克曼公司。APTT采用凝固法檢測,試劑批號562654,質控品批號507791、556724,Sysmex CS5100自動凝血分析儀配套試劑以及質控品購于Sysmex公司。

2 結果

2.1不同血漿鈣濃度對APTT及各時期檢測結果影響 見表1。不同血漿鈣濃度下的APTT、凝血因子激活期時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),但纖維蛋白生成期時間差異無統(tǒng)計學意義。隨著血漿鈣濃度逐步增高,血凝儀出現(xiàn)不同報警信息影響APTT測定。

表1 加入不同體積氯化鈣溶液APTT以及各階段的檢測結果

表1顯示,在APTT測定的不同時期中,凝血因子激活期時間隨血漿鈣濃度升高而縮短,且差異有統(tǒng)計學意義,而對纖維蛋白生成期時間無明顯影響,差異無統(tǒng)計學意義,說明在APTT測定過程中鈣多對凝血因子激活期產生影響。與此同時發(fā)現(xiàn),隨血漿鈣濃度逐步增高,血凝儀出現(xiàn)不同報警信息影響APTT測定。

加入氯化鈣溶液體積20 μL時,1次實驗報警早凝反應。加入氯化鈣溶液體積25 μL時,3次實驗報警早凝反應,1次實驗同時報警早凝反應、起始角度1錯誤。加入氯化鈣溶液體積30 μL時,3次實驗報警早凝反應,1次實驗同時報警早凝反應、起始角度1錯誤,3次實驗報警不凝固。加入氯化鈣溶液體積35 μL與40 μL時,凝固曲線均報警不凝固。可見隨著血漿鈣濃度的增高,APTT凝固曲線逐漸左移(見圖1)。所取實驗結果為未報警凝固曲線對應的APTT值,以及只報警早凝反應凝固曲線對應的APTT值。

注:紅色、黑色、藍色、綠色、紫色分別代表一次實驗中氯化鈣溶液加入0、15、20、25、30 μL時APTT的凝固曲線。

2.2臨床案例 臨床工作中的2例臨床化學鈣異常的凝血結果相一致。臨床案例一:肝癌骨轉移患者APTT測定的凝固曲線報警信息為不凝固,鈣濃度為4.4 mmol/L,臨床采取糾正措施后APTT時間為27.4 s。臨床案例二:多發(fā)性骨髓瘤患者的APTT凝固曲線,報警信息為早凝反應,鈣濃度為3.66 mmol/L,臨床采取糾正措施后APTT時間為25.1 s。

3 討論

APTT作為內源性凝血系統(tǒng)的常規(guī)篩查指標,是指從因子Ⅻ到因子Ⅹ的激活繼而生成凝血酶原復合物再到纖維蛋白生成的過程。正常APTT的凝固曲線可人為分成3個時期:凝血因子激活期(從鈣試劑加入啟動內源性凝血途徑到纖維蛋白開始生成即1%凝固點對應的時間)、纖維蛋白生成期(從纖維蛋白開始生成即1%凝固點對應的時間到纖維蛋白原全部轉化為纖維蛋白即100%凝固點對應的時間)和平臺期(纖維蛋白全部生成透光強度不再變化的階段即100%凝固點之后對應的時間)[6-7]。

血凝儀不同報警信息代表不同狀態(tài):早凝反應是以8%凝固點對應的時間小于16.8 s而設定的報警閾值,起始角度1錯誤是4～8 s透射光強度變化(dH)大于48小于600而設定的報警閾值,不凝固是整個凝固反應中dH<90而設定的報警閾值。一般情況下,dH<90代表血漿在檢測時間內未發(fā)生凝固反應。儀器測定APTT時,凝固曲線生成是從氯化鈣溶液加入時開始,如果血漿鈣濃度增高到一定程度,就相當于提前于儀器加入氯化鈣溶液而儀器并未能監(jiān)測到此刻凝固反應形成的凝固曲線,以至于當儀器真正開始加入氯化鈣溶液時其所監(jiān)測到的凝固曲線為整個凝固反應的一部分,而隨著血漿鈣濃度的再次增高,儀器所監(jiān)測到的真正的凝固曲線的部分則越來越少。因此出現(xiàn)了實驗中的情況。

另外,本研究結果顯示,隨著血漿鈣濃度增高,APTT逐漸降低,凝血因子激活期時間的降低有統(tǒng)計學意義,而纖維蛋白生成期時間變化無統(tǒng)計學意義。鈣作為輔因子幾乎參與了整個凝血過程。因此增加血漿鈣濃度可明顯縮短APTT以及凝血因子激活期時間[1,3-4],但是凝血酶催化纖維蛋白原變成纖維蛋白(因APTT檢測不涉及因子)的過程即纖維蛋白生成期并沒有鈣參與[1,2],這可能是纖維蛋白生成期時間不隨血漿鈣濃度增高而明顯縮短的原因。

鈣作為輔因子幾乎參與了整個凝血過程,樣本中血漿鈣的濃度極有可能影響APTT測定結果[3-4],本研究結果進一步證實了這一觀點,這與Tu等[8]測定腦出血患者的鈣濃度與其APTT相關性的研究結果相一致,

綜上,血漿鈣濃度對APTT時間及其曲線本身再到儀器報警信息均有較明顯影響,尤其是當儀器報警不凝固時,如果按照APTT>170 s(儀器檢測時間上限)的結果發(fā)布給臨床醫(yī)生時,臨床醫(yī)生可能會以相反的方向進行后續(xù)治療,這將對患者的生命造成極大影響。因此,遇到上述情況時除考慮患者本身病理改變,還應重視對患者鈣濃度的監(jiān)控,以便及時調整抗凝劑比例以提高檢驗前質量控制,從而更好地服務于患者。